ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА 14 страница

Субъективные и клинические признаки обоих повреждений идентичны. Первичная жалоба—боль по средней линии шеи, ир­радиирующая в затылочную область и распространяющаяся вниз на плечи. Она усиливается при движении, кашле, чиханье и потя­гивании. Несмотря на ослабевание в покое, она часто обостряется ночью, если голова и шея не имеют адекватной опоры. Движения в шее ограничены из-за боли и спазма мышц. Рывок или надавли­вание на голову может усугубить симптоматику.

Боль и онемение иррадиируют в плечо, грудь или в руку и кисть с одной стороны. В табл. 10 приведены состояния чувствите­льности, связанные со сдавлением нервных корешков на различ­ных уровнях шейного отдела позвоночника [9]. Потеря чувствите­льности обычно сопровождается двигательными расстройствами, что не всегда обнаруживается самим пациентом. В табл. 11 пока­заны двигательные нарушения и изменения рефлексов на различ­ных уровнях шейного отдела [9].

В случае хронической дегенерации при физикальном обследо­вании может также обнаружиться атрофия мышц, особенно на уровне Суш, который иннервирует мелкие мышцы кисти. При этом возможна и серьезная миелопатия с характерной широкой или спастически-паретической походкой. Слабость ног развивает­ся постепенно и симметрично. Рефлексы могут варьироваться с усилением, наблюдаемым обычно в нижних шейных сегментах. Абдоминальные рефлексы снижаются, в то время как рефлексы с нижних конечностей усиливаются. Изменения чувствительности крайне разнообразны.

Сформировавшиеся спереди остеофиты при хронической деге­нерации изредка вызывают дисфагию (рис. 127).

Описаны также головная боль, головокружение, расстройства зрения и слуха, изменение голоса, однако их причина неясна.

Рентгенография. У больных с поражением межпозвоночных дисков в зависимости от причин рентгенологическая картина шей-

ного отдела позвоночника может быть довольно различной. Острый разрыв диска на рентгенограмме будет представлен суже­нием межпозвоночного пространства, вакуумным диском со ско­плением воздуха в нем или исчезновением нормальной лордозной кривой. Последнее является наименее достоверным подтвержде­нием патологии; хотя прежде его считали следствием мышечного спазма, в настоящее время доказано, что в зависимости от поло­жения обследуемого может изменяться нормальное расположе­ние линий. При различных механизмах травмы, особенно в случае острого разрыва диска, на снимках со сгибанием и разгибанием обнаруживаются признаки нестабильности с разрушением связок.

Дегенеративные изменения считаются нормальными проявле­ниями процесса старения. Поэтому рентгенологические признаки имеют значение только в том случае, если они коррелируют с кли­никой. Тем не менее важными рентгенологическими показателя­ми являются сужение переднезаднего диаметра спинномозгового канала в результате смещения костей (13 мм или менее предпола­гает компрессию), сужение межпозвоночных отверстий в косой проекции, сужение дисковых пространств, нарушение апофизар-ных сочленений (особенно соскальзывание верхнего суставного отростка назад) и признаки нестабильности шейного отдела. По­следняя появляется в случае хронической дегенерации вследствие распространяющейся слабости поддерживающих структур.

У больных с признаками сдавления спинного мозга или нерв­ных корешков, которое требуют хирургического вмешательства, рекомендуется проведение миелографии, дискографии и компью­терной томографии.

Осложнения. Крупные костные шпоры могут сдавливать по­звоночную артерию. В этом случае поворот головы в одну сторо­ну создает сдавление артерии противоположной стороны, в резу­льтате чего развивается недостаточное кровоснабжение мозга с головокружением и приступами синкопального вертебрального синдрома.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Боль­ные с признаками сдавления спинного мозга вследствие заболева­ния диска шейного позвонка подлежат немедленному направле­нию к специалисту для декомпрессии.

У больных с острым разрывом диска или его хронической де­генерацией хорошие результаты дает консервативная терапия. Иммобилизация шеи, строгий постельный режим и хорошо по­догнанный мягкий воротник способствуют заживлению повре­жденных при остром разрыве диска мягких тканей и предупре­ждают развитие воспаления в обоих случаях. При острых травмах шейного отдела воротник необходимо носить непрерывно в тече­ние 2—3 нед. Если больной снимает его на ночь, ему не рекомен­дуется спать на животе. Не следует подкладывать под голову не­сколько подушек. Небольшая подушечка цилиндрической формы или свернутое в рулон полотенце, подложенное под шею лежаще­го на спине больного, удерживают шейный отдел позвоночника в нейтральном положении.

Медикаментозная терапия включает в себя противовоспалите­льные средства, анальгетики и миорелаксанты, из которых два последних применяют в остром периоде. Противовоспалитель­ные препараты используют на протяжении всего восстановитель­ного периода, который обычно длится 6 нед. Больному нужно по­рекомендовать всячески избегать вибраций (меньше пользоваться автомашиной), а также длительного пребывания в одной позе во время работы. Всех больных следует направлять на реабилита­цию. Консервативное лечение рекомендуется приблизительно в течение года после чего, при необходимости, может быть рас­смотрен вопрос о хирургическом вмешательстве.

Список литературы

1. Hohl М. Soft tissue injuries of the neck —Clin. Orthop., 1975, 109:42.

2. MacNab I. Acceleration extension injuries of the cervical spine.— In: The Spine/Eds. M.D. Rothman, F. Simeone. Philadelphia, W.B. Saunders, 1982, p. 648.

3. MacNab I. Acceleration: Extension injuries of the cervical spine.— In: AAOS Sympo­sium of the Spine. St. Louis, C.B. Mosby, 1969, pp. 10—17.

4. Ommayay Л.К. et al. Whiplash and brain damage.—J. A. M. A., 1968, 204(4):285.

5. Turek S.L. Cervical spine.— In: Orthopedics, Principles and their Application, 4th ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1984, p. 830.

6. Hohl M. Soft tissue neck injuries.— In: The Cervical Spine. The Cervical Spine Res­earch Society. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1983, p. 283.

7- Weir D. C. Roentgenographic Signs of Cervical Injury.— Clin. Orthop., 1975, 109:10.

8. Greenfield J., llfeld F. Acute cervical strain.—Clin. Orthop., 1977, 122:196.

9. Simeone F.A., Rothman R. H. (eds.) Cervical disc disease.—In: The Spine, Philadelp­hia, W.B. Saunders, 1982, p. 387.

Глава 12

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И РАССТРОЙСТВА

СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ АПЕРТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

В этой главе описан ряд физических аномалий, ответственных за сдавление подключичных и подмышечных артерий и вен, а так­же стволов плечевого сплетения, проходящих из шеи в руку. Сре­ди них превалируют шейное ребро, реберно-ключичный синдром, синдром передней лестничной мышцы и синдром чрезмерного от­ведения. При этом вступает в действие несколько механизмов: 1) сдавление подключичной артерии и плечевого сплетения в ме­сте прикрепления лестничных мышц возле первого грудного ре­бра; 2) сдавление между первым ребром, ключицей и подключич­ной мышцей; 3) сдавление в суженном участке, образованным клювовидным отростком лопатки, сухожилием малой грудной мышцы и реберно-клювовидной связкой; 4) сдавление плечевой артерии между головками срединного нерва [1]. Воздействуют и другие многочисленные факторы, в том числе увеличенные раз­меры мышц или крайнее ослабление мышечного тонуса, врожден­ные аномалии, например, шейные ребра или расщепление первых ребер, предшествующие переломы, особенно неправильно срос­шиеся или с избыточной костной мозолью, локальные опухоли и атеросклероз.

Общим для всех механизмов является сдавление нерва и сосу­да между ребром и ключицей у верхней апертуры грудной клетки. При наличии классических условий хорошо собранный анамнез и тщательно проведенное физикальное обследование предпола­гают определение точной локализации обструкции. Однако из-за ряда внешних факторов для точного определения места острой травмы обычно требуется проведение обзорной рентгенографии, ангиографии и электродиагностических исследований.

Симптоматика зависит от того, сдавлены ли сосуды, нервы или то и другое и, хотя обычно превалирует что-то одно, у боль­шинства больных проявляется неврологическая симптоматика. Отмечаются боль и парестезии вдоль медиальной поверхности плеча, предплечья и кисти, иннервируемые C_VII1 и Т, [2]. Потеря чувствительности, как правило, отсутствует. Неврологическая боль отличается от сосудистой и, если первая часто жгучая и пере­межающаяся, то вторая — постоянная и диффузная. Следствием сдавления сосудов являются бледность и цианотичность пальцев, похолодание конечностей и у 25% больных феномен Рейно. Ди-стальнее эмболии обычно развивается полная окклюзия.

Снижение кровотока может быть незначительным, но выпол­нение перечисленных ниже физикальных тестов может помочь при постановке диагноза.

Тест на выявление перемежающейся боли. При поднятых, отведенных в стороны и развернутых кнаружи руках больной быстро сжимает и разжимает кулаки, отчего при сниже­

нии кровотока через несколько секунд развивается боль. Здоро­вый человек способен выполнять это упражнение в течение ми­нуты.

Реберно-ключичная проба. Обследуемый в положении сидя отводит плечи вниз и назад, как бы напрягая внимание. Появление шума, прослушиваемого под ключицей между ее ди-стальной и средней третями, или ослабление пульса на лучевой артерии считают положительной пробой.

Проба с чрезмерным отведением. Максимальное от­ведение верхней конечности уменьшает пульс в дистальных отде­лах. Это основной признак чрезмерного отведения.

Проба Адсона. Обследуемого просят повернуть голову в пораженную сторону и глубоко дышать при максимально разог­нутой шее. Положительной пробой считают ослабление или исче­зновение пульса на лучевой артерии в результате сдавления лест­ничными мышцами. Тест специфичен для синдрома передней лестничной мышцы.

Проба Аллена. При слабо сжатой в кулак кисти обследую­щий сдавливает лучевую и локтевую артерии. Когда больной раз­жимает кисть, врач отпускает локтевую артерию, которая кровос-набжает внутреннюю поверхность кисти. В случае обструкции ар­терии в дистальной ее части кисть остается бледной (рис. 128). Тест позволяет дифференцировать нарушения в дистальных отде­лах от таковых в проксимальных.

Важно отметить, что для вышеперечисленных проб характер­на высокая частота ложноположительных результатов, особенно для тестов с реберно-ключичным сдавлением и чрезмерным отве­дением. Поэтому необходимо проведение дополнительных иссле­дований.

Шейное ребро

Шейное ребро представляет собой дополнительное небольшое фиброзное образование, выступающее от C_vn обычно в обе сторо­ны (рис. 129). Оно встречается у 0,5% здорового населения, одна­ко только около 10% случаев симптоматичны [2]. Нервно-сосудистый пучок должен проходить выше или ниже шейного ре­бра или фиброзного валика. Симптомы в основном проявляются у пожилых пациентов с опущенными плечами или при оттягива­нии рук вниз.

Клинические проявления. Неврологическая симптоматика в ви­де боли и парестезии относится к корешкам C_VI„ и Т, и сопрово­ждается выраженной или слабой болезненностью вдоль локтевой поверхности руки. Сдавление сосудов обычно проявляется ощу­щением покалывания, онемения в предплечье и кисти во время сна. Имеется также субъективное ощущение слабости. Симптомы усиливаются при тракции руки, особенно при поднятии тяжелых предметов. Проба Адсона часто бывает положительной, так как в сдавлении участвуют и лестничные мышцы.

Шейное ребро иногда пальпируется при физикальном обследо­вании, но оно может быть представлено только фиброзным вали­ком. В последнем случае при глубокой пальпации отмечается бо­лезненность позади грудиноключично-сосцевидной мышцы. Ди-стальнее возможна атрофия межкостных и червеобразных мышц и слабость пястно-фаланговых суставов при сгибании, межфалан-говых суставов—при разгибании, отведении и приведении паль­цев и отведении большого пальца [1]. Если есть потеря чувствите­льности, то она локализуется по локтевой поверхности предпле­чья и кисти. Сдавление сосудов проявляется ослаблением пульса на лучевой артерии с охлаждением и побледнением кожи кисти, которая становится тонкой и блестящей.

Рентгенография. Шейные ребра обычно исходят с обеих сторон из C_VI„ реже—из C_v и Су,.

Осложнения. Возможно постстенотическое аневризматическое расширение подключичной артерии, которое иногда можно паль­пировать в надключичной ямке. Оно может привести к образова­нию тромбозов и эмболии в дистальных отделах. Встречается также острый венозный тромбоз.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Консе­рвативное лечение представляет собой упражнения для повыше­ния тонуса трапециевидной и поднимающей лопатку мышц и умень­шение сдавления поднятием плечевого пояса. Больному сле­дует избегать поднимания тяжестей, а в состоянии покоя пора­женная рука должна быть слегка приподнята. При выраженных симптомах показано хирургическое удаление шейного ребра.

Реберно-ключичный синдром

Этот синдром характеризуется сдавлением нервов и сосудов на уровне ключицы и первого ребра, часто сопровождающимся аномалиями последнего, переломами в анамнезе и образовав­шейся при этом крупной костной мозолью на ключице или ребре.

Клинические проявления. Синдром характеризуется относите­льным сдавлением сосудов в проксимальном отделе. Симптомы сходны с таковыми при шейных ребрах и сопровождаются болью и парестезией локтевой поверхности предплечья и мизинцев, ОТ­НОСЯЩИХСЯ к Суш и Т,. Сосудистые симптомы включают ощуще­ние покалывания или онемение предплечья и кисти во время сна. Характерно значительное усиление симптоматики при движениях

в реберно-ключичных суставах. Реакцией на отведение плеч вниз и назад является ослабление пульса на лучевой артерии. При не­полном славлений сосуда в над- и подключичных областях будет прослушиваться шум, который исчезает при полном прекращении кровотока. При глубоком дыхании поднимается первое ребро, что также усиливает компрессию. Тест с перемежающейся болью часто оказывается цоложительным.

Рентгенография. Рентгенограммы обычно не имеют отклоне­ний от нормы, хотя могут быть видны аномалии первого ребра или ключицы, признаки их переломов в прошлом, шейное ребро.

Осложнения. Постстенотическое аневризматическое расшире­ние артерий с образованием тромбозов и эмболии, реже возмо­жен венозный тромбоз.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Первич­ное лечение—это консервативная терапия, включающая упра­жнения для улучшения осанки и поднятия плеч, изменение поло­жения во время сна. Физическая активность может создавать си­туации, при которых сдавление усилится. Если симптоматика с признаками продолжительной неврологической недостаточно­сти и нарастающей ишемии прогрессирует, может потребоваться хирургическое вмешательство. Рекомендуется направление к спе­циалисту.

Синдром передней лестничной мышцы

Когда подключичная артерия и плечевое сплетение проходят между передней и средней лестничными мышцами, особенно в ме­сте прикрепления большого сухожилия к первому ребру, создаю­щего узкий лестничный треугольник, сосуд и нервы могут сдавли­ваться. Наложение сухожилий, костные выступы первого ребра или дополнительное шейное ребро могут значительно сузить этот треугольник. Физиологическая работа лестничных мышц усугу­бляется сдавлением (рис. 130).

Клинические проявления. Это сдавление проксимального отде­ла нервно-сосудистого пучка. Его признаки и симптомы напоми­нают таковые при шейном ребре. Наблюдается картина смещен­ного нервно-сосудистого сдавления: нервная симптоматика связа­на со сдавлением Су_Ш и Т„ а сосудистые нарушения проявляются покалыванием вдоль медиальной поверхности предплечья. Проба Адсона с увеличением нагрузки на переднюю и среднюю лестнич­ные мышцы усиливает сдавление и может значительно ослабить пульс на лучевой артерии или усугубить неврологическую симп­томатику. В надключичной ямке может прослушиваться шум, полностью прекращающийся с исчезновением пульса на лучевой артерии в результате полного сдавления.

Рентгенография. Так как синдром является главным образом следствием сдавления между лестничными мышцами, рентгено­граммы чаще всего в норме. Возможно наличие аномалий разви­тия первого грудного ребра, в основном в виде большого костно­го выступа или шейного ребра.

Осложнения. Встречается постстенотическое аневризмати-ческое расширение сосуда с тромбозом или эмболией, а также венозный тромбоз.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Так как синдром обычно вызывается анатомической ограниченностью межлестничного треугольника, адекватными часто оказываются консервативное лечение (покой и избегание поднятия тяжестей), а также обучение больного правильному положению во время сна, исключающему чрезмерное сгибание шеи. Однако нередко показано хирургическое рассечение лестничных мышц.

Синдром чрезмерного отведения

Там, где подключичная артерия и плечевое сплетение прохо­дят между клювовидным отростком сзади и малой грудной мыш­цей спереди, они натягиваются над отростком и сдавливаются при чрезмерном отведении руки в результате сильного сокраще­ния малой грудной мышцы (рис. 131).

Клинические проявления. Неврологические и сосудистые симп­томы вначале появляются на пальцах, а затем распростра­няются в проксимальном направлении, затрагивая остальную часть кисти и предплечья. Сдавление может произойти в результа­те повседневной активности, но чаще всего возникает от чрезмерно­го отведения руки во сне. Наблюдается опухание кистей, слабость их дистальных отделов, иногда изъязвление кончиков пальцев и феномен Рейно. При проведении пробы с отведением испытую­щий пассивно отводит руку пациента на 180°, одновременно паль­пируя пульс на лучевой артерии. Тест считается положительным при ослаблении или исчезновении пульса. Последний возвращае­тся к норме при опускании конечности, но может остаться осла­бленным в результате сосудистого спазма.

Рентгенография. Обзорная рентгенография обычно не выяв­ляет патологии. Артериография, выполненная в момент отведе­ния руки, наиболее точно отражает место окклюзии.

Осложнения. Возможны постстенотическое расширение арте­рии с формированием тромбозов и эмболии, а также венозный тромбоз.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Консе­

рвативное лечение и рекомендации больному избегать чрезмерно­го отведения руки во сне, во время работы или отдыха, например при рисовании или ремонте потолков. Хирургическое вмешатель­ство показано при неадекватности вышеупомянутых мероприя­тий и сохранении симптомов. При всех вышеперечисленных синд­ромах рекомендуется направление к специалисту.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

Плечевое сплетение образовано передними ветвями пятого, шестого, седьмого и восьмого шейных нервных корешков, а также первого грудного. Находящаяся более краниально часть сплете­ния «до фиксации» включает в себя четвертый шейный нерв, а бо­лее каудально «после фиксации»—второй грудной. На рис. 132 прослеживаются соединения на уровне корешков, стволов и спин­ного мозга. Обычно верхняя или латеральная часть сплетения ин­нервирует мышцы лопатки, плеча и сгибательные мышцы руки. Медиальная часть обеспечивает иннервацию собственно мышц кисти вместе с шейным симпатическим нервом. Областью инне­рвации задней части являются дельтовидные и разгибательные мышцы плеча и предплечья. Первый грудной ганглий находится на этом уровне и соединяется с первой грудной ветвью. Повре­ждения на этом уровне вызывают синдром Горнера [1].

Нервы плечевого сплетения могут повреждаться под воздей­ствием множества причин. При наклоне головы вбок растягивает­ся сплетение противоположной стороны. Это случается при родо­вой травме, вывихе плеча, при автодорожных авариях или спор­тивных несчастных случаях, когда к шейному отделу позвоночни­ка прилагается значительное боковое усилие. Разрыв отдельных нервных волокон, встречающийся наиболее часто, обычно проис­ходит в зоне, где наиболее близко подходят C_v и C_VI. Фактически отрыв корешка от спинного мозга встречается редко.

Вторичным механизмом травмы является сдавление в резуль­тате перелома ключицы и формирования костной мозоли, опухо­ли кровотечения или прямого удара в область шеи.

Проникающие ранения—это результат колотых или огнестре­льных ранений. Нервы сплетения могут быть полностью перере­заны, однако временная потеря функции может возникнуть из-за контузии или местного отека.

Клинические проявления. Механизм получения травмы обычно удается выяснить из анамнеза. При поступлении в отделение не­отложной помощи рука больного бывает полностью парализова­на. В результате ушиба и местного отека, вызываемых всеми вы­шеперечисленными механизмами, травма проявляется опуха­нием. Вскоре многие симптомы исчезают, выявляя истинную кар­тину острого повреждения. Для локализации травмы можно использовать классические различия между проявлениями пора­жения верхнего (Эрба) или нижнего (Клампке) отдела сплетений, однако часто налицо смешанная картина повреждения.

Механизм получения травмы может помочь при определении ее локализации. Повреждение в результате растяжения обычно обнаруживается в зоне максимальной тракции—корешки C_v и C_VI верхнего ствола и латерального канатика. Признаки растяжения плечевого сплетения в нижнем отделе встречаются реже, обычно вследствие незначительной травмы, и спонтанно излечиваются. Проникающие ранения поражают наиболее выступающие обла­сти сплетения: C_v, C_vr, C_VI1 и верхний отдел ствола. Огнестрель­ные раны из высокоскорострельного оружия вызывают значите­льный контузионный эффект и требуют определенного периода времени для стихания физиологических нарушений. Подмышеч­ные и подключичные ранения обычно вовлекают отдельные не­рвы или крупные кровеносные сосуды.

При отсутствии значительной контузии или местного отека специфическую травму можно локализовать с помощью тщатель­ного физикального обследования. Результатом поражения про­ксимальных отделов нервного корешка или ствола являются бо­льшие зоны утраты двигательной активности и чувствительности:

Нервный Мышцы

корешок

C_v Ромбовидная, дельтовидная, надостная, полост-

ная, двуглавая, плечевая, ключичная головка боль­шой грудной

С _VI Грудинная головка большой грудной и трехглавая

С , Разгибатели запястья и пальцев

С _п1 Сгибатели запястья и пальцев

X, Собственно мышцы руки и мышцы, иннервируе-

мые симпатическими нервами

при повреждении C_v, C_Vi и верхнего ствола поражаются плечевой пояс и верхняя часть конечности; при повреждении C_Vn, Сущ, Т,, среднего и нижнего отдела ствола—предплечье и кисть; повре­ждение спинномозгового нерва вызывает синдром Горнера. В табл. 12 показана иннервация мышц каждым нервным коре­шком.

Несколько крупных нервов выходят из сплетения в проксима­льном направлении. Длинный грудной нерв, в результате повре­ждения которого происходит опускание лопатки, иннервирует переднюю зубчатую мышцу. Дорсальный нерв лопатки иннерви­рует ромбовидную и поднимающую лопатку мышцы, которые поворачивают лопатку и представляют сложность при обследова­нии.

Результатом поражения более дистальных участков нервных столбов будут меньшая область специфических периферических расстройств.

Латеральный пучок. Результатом его поражения являю­тся повреждения кожно-мышечного нерва (двуглавая мышца) и верхней половины срединного нерва (лучевой сгибатель запя­стья и круглый вращатель).

Медиальный пучок. При повреждениях поражаются лок­тевой и медиальные кожные нервы плеч и предплечья, нижняя по­ловина срединного нерва.

Задний пучок. При повреждении поражаются лучевой нерв, подмышечный (дельтовидная и малая круглая мышцы), подлопаточный (подлопаточная и большая круглая мышцы) и грудоспинной нервы (широчайшая мышца спины).

Рентгенография. Рентгенографическое исследование мягких тканей не имеет большого значения. Однако механизм травмы может повлечь за собой повреждения шейного отдела позвоноч­ника, ключиц или плеч, которые можно определить рентгенологи­чески.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Про­гноз на выздоровление больных с повреждением плечевого спле­тения широко варьируется в зависимости от локализации травмы.

Регенерация оторванного нервного корешка невозможна. Сшива­ние нервов на уровне верхнего ствола или латерального пучка обычно способствует хорошему приживлению, однако исход шва нижнего ствола и медиального пучка неудовлетворительный. Сте­пень восстановления функции нерва зависит от того, сколько вре­мени прошло с момента повреждения до операции. Поэтому все травмы плечевого сплетения требует немедленного направления к специалисту.

ЖГУЧИЕ БОЛИ

Точная этиология жгучих болей неясна. Они обычно появляю­тся у футболистов в результате сильного бокового удара в голову и шею и считаются тракционным повреждением плечевого спле­тения.

Клинические проявления. После резкого столкновения или вне­запной остановки, сопровождающейся латеральной тракцией го­ловы и шеи, пациент описывает жгучую боль, онемение или пока­лывание, исходящие из плеча и иррадиирующие в руку и кисть. Эти симптомы следует отнести к повреждению на уровне C_v и C_V1. Внезапно может наступить паралич, который через несколько минут полностью проходит. Повторные приступы могут вы­зывать слабость или парестезию двуглавой и дельтовидной мышц [3].

Описано три степени повреждения [4]. Первая степень характе­ризуется незначительными нарушениями с полным исчезнове­нием симптомов в течение нескольких минут. Вторая степень вы­зывает снижение силы дельтовидной, подостной и двуглавой мышц приблизительно на 3 нед с восстановлением до 6 мес. Тре­тья степень повреждения означает снижение двигательной актив­ности и чувствительности, длящееся более года. Наличие симпто­мов выявляют электромиографией.

Сопутствующие травмы. Значительные силы, приложенные сбоку к шейному отделу позвоночника, могут вызвать его пере­ломы.

Рентгенография. Травма повреждает лишь мягкие ткани, поэтому на рентгенограмме шейного отдела позвоночника пато­логии не обнаруживается.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Лечение консервативное. Повреждение 1-й степени проходит спонтанно через короткий промежуток времени. При 2-й и 3-й степенях по­вреждения больного следует направить к специалисту. Запрещае­тся любое физическое воздействие до исчезновения неврологиче­ской симптоматики. Рекомендуется укрепление мускулатуры шеи.

Если пострадавший вновь начинает играть в футбол, его следует проинструктировать о правильном положении головы и шеи. а также поведении при столкновениях и блокировках. Шейные ко­льца в качестве компонента спортивной формы футболиста огра-

ничивают объем движений шеей. Жалоб на боли в шее обычно нет, а появление их может свидетельствовать о серьезном повре­ждении шейного отдела позвоночника.

СИНДРОМ БОЛЬШОГО ЗАТЫЛОЧНОГО НЕРВА (ЗАТЫЛОЧНЫЙ НЕВРИТ)

Боль в основании шеи, сопровождающаяся односторонней го­ловной болью, может быть следствием сдавления большого заты­лочного нерва. Это называют также синдромом чувствительного корешка второго шейного нерва, который выходит через проме­жуток между атлантом и осевым позвонком. Задняя главная ветвь большого затылочного нерва вдавливается при движениях, сопровождающихся избыточной ротацией или чрезмерным разги­банием шеи. Синдром часто встречается у пациентов с дегенера­тивными изменениями атлантоосевой области.

Клинические проявления. Больные жалуются на боль в подза-тылочной области, обычно сопровождающуюся односторонней болезненностью в теменно-височной области и распространяю­щейся на темя и окологлазничную область. Боль часто постоян­ная с резкими обострениями. Пострадавший жалуется также на онемение и покалывание в лобной и затылочной областях, тошно­ту, потемнение в глазах, слезотечение и головокружение, которые напоминают мигренеподобные головные боли.

Физикальное обследование выявляет выраженную болезнен­ность при пальпации по ходу второго шейного и большого заты­лочного нервов. Ее можно воспроизвести также поворотом голо­вы в сторону проявления симптоматики с одновременным чрез­мерным разгибанием. Может отмечаться снижение чувствитель­ности. Диагностическим признаком является исчезновение симп­томатики после местного введения анестетика в область второго шейного нерва. Считают, что при этом возможно незначительное психологическое наслаивание. Поэтому необходимы тщательный сбор анамнеза и обследование психического статуса больного.