ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА 12 страница

Клинические проявления. При данной травме высока частота неврологических повреждений, обусловленных проникно­вением кости или диска в спинной мозг. Пострадавшие жалуются на боль в темени, а также в шее на уровне повреждения. Локализа­цию пораженного участка можно обнаружить по признакам сдав­ления спинного мозга и неврологическим расстройствам.

Рентгенография. На рентгенограмме в боковой проекции видно раздробление тела позвонка. Передняя часть последнего от чрезмерного сгибания может быть вытолкнута вперед, как при вышеописанном переломе в форме капли слезы, но обычно имеет большие размеры. Ниже наблюдается сужение межпозвоночного пространства. Остистые отростки, как правило, не смещаются. Задняя часть тела позвонка может попасть в спинномозговой ка­нал. Сам шейный отдел позвоночника обычно прямой. Располо­жение кривых, соединяющих задние элементы, нормальное. На снимке в прямой проекции виден вертикальный перелом тела по­звонка. На дополнительной компьютерной томографии обнару­живается перелом задней дуги, часто проходящий и через пла­стинку. И хотя это повреждение редко заметно при обычной рент­генографии, оно почти всегда имеется.

Осложнения — неврологические расстройства и закрытая черепно-мозговая травма.

Неотложные мероприятия. Рекомендуется немедлен­

ное направление к специалисту. Несмотря на то что многие авто­ры считают многооскольчатый перелом нижней части шейного отдела позвоночника и перелом в форме капли слезы в результате сгибания различными вариантами одного вида травмы, различие можно выявить на рентгенограммах в боковой проекции. К тому же неврологическое исследование и патологические характеристи­ки пораженного позвонка убеждают в том, что это две различные нозологические формы.

РАЗгаБАТЕЛЪНЫЙ МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Растяжение вследствие чрезмерного разгибания

Стабильная, потенциально нестабильная травма. Механизм повреждения заключается в воздействии прямой, направленной кзади силы, приложенной к лицу или лбу, или возникающей при автомобильных столкновениях (удар сзади). Задние элементы по­звоночника являются как бы точкой опоры, однако в отличие от сгибательной травмы, где движение вперед ограничено подбород­ком, упирающимся в грудь, при разгибании нет подобного огра­ничения. Поэтому существует вероятность серьезного поврежде­ния мягких тканей, включая разрыв передних мышц, в основном грудиноключично-сосцевидных, лестничных и длинных мышц шеи, растяжения пищевода и трахеи, возможного разрыва пере­дней продольной связки и межпозвоночных дисков. Возникающие в результате этого переломы описаны в разделе «Переломы и вы­вихи вследствие чрезмерного разгибания». При разрыве передней продольной связки, расположенной выше повреждения, позвонок будет оттягиваться кпереди. Тем самым спинной мозг будет сдав­лен между смещенным позвонком спереди и дугой позвонка с желтой связкой сзади (рис. 109).

Клинические проявления. Пострадавший описывает механизм травмы в виде удара по голове или удара по автомоби­лю сзади без соответствующей опоры для шеи (например, при не­правильно установленном подголовнике). Основными жалобами являются боль в шее, локализованная преимущественно спереди, ригидность и спазм грудиноключично-сосцевидных, лестничных и длинных мышц шеи, а также дисфагия или дисфония. Невроло­гическое исследование выявляет синдром поражения задних отде­лов спинного мозга, характеризующийся потерей двигательных функций ниже уровня повреждения или даже полной квадрипле-гией [28].

Рентгенография. Снимки в боковой проекции обычно по­казывают лишь различную степень отека предпозвоиочных мягких тканей. В передней части нижней замыкательной пластин­ки тела пораженного позвонка может наблюдаться незначитель­ный отрывной перелом. Изредка можно видеть «вакуумный» де­фект или расширение межпозвоночного пространства на уровне травмы. Аккуратно выполненные снимки со сгибанием и разгиба­

нием выявляют значительную нестабильность. Важно отметить, что у пациентов с квадриплегией или серьезными неврологически­ми расстройствами могут быть «нормальные» рентгенограммы шейного отдела позвоночника. Повреждение спинного мозга в ре­зультате чрезмерного разгибания может иметь место даже при незначительных рентгенологических отклонениях от нормы.

Аксиома: посттравматическую квадриплегию при «нормальных» рентгенограм­мах шейного отдела позвоночника следует считать результатом травмы с чрезмерным разгибанием.

Осложнения могут быть различными в зависимости от сте­пени серьезности травмы. Несмотря на отсутствие рентгенологи­ческих признаков патологии и минимальные внешние проявления повреждения, больной может жаловаться на сильную боль в области шеи и другие симптомы, связанные с хлыстовым синд­ромом. Возможны и различные степени неврологических рас­стройств, включая квадриплегию и синдром поражения задних отделов спинного мозга.

Неотложные мероприятия и направление к спе­циалисту. Пациенты с невыявляющейся при физикальном об­следовании неврологической симптоматикой, травма которых является стабильной и затрагивает лишь мягкие ткани, могут проходить консервативное лечение, включающее покой, анальге­тики, холод и тепло, а в ближайшем будущем подлежат направле­нию к специалисту. При появившемся при рентгенографии подоз­рении на нестабильность позвоночника (например, патологиче­ская подвижность при сгибании и разгибании или отрывной пере­лом и патология межпозвоночного диска) или проявлении невро­логической симптоматики рекомендуется немедленное обращение к специалисту.

Отрывной перелом передней дуги атланта

Потенциально нестабильная травма. Механизм—чрезмер­ное разгибание против сопротивления интактных длинной мышцы шеи и атлантоосевой связки, которые попадают на передний бугорок атланта или под него (рис. 110).

Клинические проявления. В анамнезе больного трав­ма, связанная с чрезмерным разгибанием. Основная жалоба— боль в верхнем отделе передней области шеи.

Рентгенография. На снимке шейного отдела в боковой проекции виден горизонтальный перелом, проходящий по пере­дней дуге С,. Наблюдается также отек предпозвоиочных мягких тканей.

Неотложные мероприятия и направление к спе­циалисту. Необходимо иммобилизовать позвоночник постра­давшего и направить его к специалисту. Если при переломе от­орвалась вся передняя дуга, повреждение является нестабильным, если только ее фрагмент—стабильным.

Разгибательный перелом осевого позвонка в форме капли слезы

Потенциально нестабильная травма. Механизм—чрезмер­ное разгибание. При этом происходит отрыв передненижнего угла осевого позвонка, что является вторичным по отношению к разрыву передней продольной связки. Таким образом, при раз­гибании травма становится потенциально нестабильной, осо­бенно если она сопровождается разрушением диска. Если же ком­плекс задних связок и суставы остаются интактными, то при сги­бании повреждение стабильно (рис. 111).

Клинические проявления. Часто наблюдается у боль­ных с остеопорозом или с предшествовавшим дегенеративным

Рис.111. Перелом осе­вого позвонка в виде капли слезы вслед­ствие разгибания.

остеоартритом позвоночника. Пострадавшие жалуются на боль в области шеи и описывают обычную травму, связанную с чрез­мерным сгибанием.

Рентгенография. На рентгенограмме шейного отдела по­звоночника в боковой проекции обнаруживается отрыв треуголь­ного фрагмента от передненижнего угла тела осевого позвонка.

Неотложные мероприятия и направление к спе­циалисту. Больного необходимо иммобилизовать и госпита­лизировать. Для обнаружения возможного повреждения стенки спинномозгового канала может потребоваться осевая компью­терная томография.

Перелом задней дуги атланта

Стабильная травма. Механизм—чрезмерное разгибание с компрессией, передаваемой с затылка через заднюю дугу на остистый отросток осевого позвонка. В противоположность дру­гим переломам С,, например Джефферсона, основным усилием при этой травме является разгибание. Перелом обычно локали­зуется в месте соединения задней дуги с латеральной массой (рис. 112).

Клинические проявления. Описание пациентом трав­мы свидетельствует о черезмерном разгибании. Возможно также повреждение лба. Жалобы на боль в верхней части задней области шеи. Неврологическая симптоматика отсутствует.

Рентгенография. Изолированные переломы задней дуги атланта наиболее отчетливо видны на боковой проекции шейного отдела позвоночника. Они представляют собой вертикальные переломы с небольшим смещением или без него. Отек предпозво­иочных мягких тканей обычно не наблюдается. В проекции с от­крытым ртом боковое смещение суставных масс С, отсутствует.

Осложнения. Часто сопровождается другими поврежде­ниями шейного отдела позвоночника, особенно переломами зуба II типа со смещением кзади и травматическим спондилолистезом осевого позвонка I типа (см. перелом Джефферсона).

Неотложные мероприятия и направление к спе­циалисту. При отсутствии сопутствующей травмы шеи— иммобилизация с помощью ватно-марлевого воротни­ка и раннее направление к специалисту.

Перелом пластинки дуги позвонка

Стабильная травма. Механизм—чрезмерное разгибание с компрессией, результатом которого является перелом задней дуги нижележащего позвонка шейного отдела между суставной массой и остистым отростком (рис. 113).

Клинические проявления. Встречается у пожилых лю­дей со спондилезом шейного отдела позвоночника в результате разгибательной травмы [29].

Рентгенография. В боковой проекции наблюдается вер­тикальный перелом, проходящий через пластинку. Лучше всего он виден при компьютерной томографии.

Неотложные мероприятия и направление к спе­циалисту. Повреждение стабильное, требующее иммобилиза­ции шейного отдела позвоночника и обращения к специалисту.

Травматический спондилолистез осевого позвонка (перелом палача)

Травма, потенциально вызывающая нестабильность. Меха­низм— чрезмерное разгибание с осевой нагрузкой. Усиленное разгибание, приложенное к самой нижней части шейно-затылочного сочленения (затылочная кость, С_ь С„) приводит к перелому наиболее слабого места—межсуставной части С„. Эта травма, исторически описываемая как классическое повре­ждение в результате повешения, чаще является следствием авто­дорожных происшествий, когда пострадавший отбрасывается вперед и ударяется головой о лобовое стекло, в результате чего происходит усиленное разгибание.

При наличии двустороннего перелома ножек возможно незна-

осевого позвонка. I .

чительное смещение при сохранении стабильности (I тип). Смеще­ние кпереди свыше 3 мм и изгиб С„ обозначают как II тип. При значительности прилагаемых сил возможен разрыв передней и задней продольных связок, а также межпозвоночного диска ме­жду С„ и С_ш, что соответствует III типу. В этом случае встречает­ся истинная нестабильность. Такое повреждение наносится при повешении по приговору суда, результатом чего является разрыв спинного мозга и немедленная смерть. Однако в случае автоката­строф травма носит менее зловещий характер, а неврологические осложнения случаются редко потому, что, во-первых, разгибате-льные силы слабее, а, во-вторых, разрыв происходит в том месте, где шейный отдел позвоночного канала имеет наибольшую шири­ну (рис. 114).

Клинические проявления. Больной жалуется на диф­фузную боль и ригидность. Первая может иррадиировать по ходу затылочного нерва от С„—так называемая «затылочная неврал­гия». Имеется повреждение лба в результате удара о стекло, воз­можны переломы костей лица или черепа. При повешении харак­

терны странгуляционные признаки. Если мгновенная смерть не наступила, неврологические расстройства встречаются редко [30].

Рентгенография. Картина в боковой проекции различна в зависимости от степени повреждения. Это могут быть вертика­льные переломы ножек С„ без смещения или существенное смеще­ние вперед с изгибом комплекса Q и С_п и с предполагаемым сги-бательным механизмом. Возможен клиновидный перелом С_ш. Неизменно обнаруживается предпозвоночное кровотечение.

Осложнения. Нередки сопутствующие переломы нижеле­жащих шейных позвонков, включая «взрывной» (многооскольча­тый) перелом остистых отростков. Также может встречаться пере­лом задней дуги атланта.

Неотложные мероприятия и направление к спе­циалисту. Рекомендуется немедленное направление к специа­листу. Лечение зависит от стабильности. Сильное смещение кпе­реди С_п относительно С_ш свидетельствует о значительной неста­бильности. Снимки со сгибанием и разгибанием противопоказа­ны. Если обнаруживаются только переломы ножек, аккуратно вы­полненные снимки со сгибанием и разгибанием помогут опреде­лить степень стабильности.

Переломовывих в результате чрезмерного разгибания

Травма с нарушением стабильности. Механизм—зна­чительное разгибание с осевым компрессорным компонентом и, возможно, эксцентрическим направлением силы или поворо­том головы, результатом которых является приложение сил к ла­теральным массам и задним элементам. Суставные массы разру­шаются, и переломы могут проходить через ножки и пластинки. Таким образом, тело позвонка может сместиться вперед и разор­вать переднюю продольную связку, что может вызвать оши­бочное предположение о сгибательном механизме травмы (рис. 115).

Клинические проявления. Травма может быть видна на лбу или лице; ее следствием могут быть переломы костей лица и черепа. Нередки неврологические расстройства. Больные жа­луются на сильную боль в середине шеи, часто иррадиирующую в голову.

Рентгенография. На снимке шейного отдела позвоночни­ка в боковой проекции виден многооскольчатый перелом сустав­ных масс с большим количеством мелких фрагментов. Тело пора­женного позвонка смещено вперед. Переломы могут также рас­пространяться на пластинку, ножки, остистый отросток, а также верхнюю суставную поверхность нижележащего позвонка. В слу­чае приложения эксцентрических сил поражение одной стороны сопровождается вывихом на противоположной.

В переднезадней проекции заметно разрушение боковых краев суставных масс. В косой проекции нижний суставной отросток на пораженной стороне сдавлен и смещен кверху. В результате он

Осложнения представлены неврологическими расстрой­ствами.

Неотложные мероприятия заключаются в иммобили­зации позвоночника, описанной в главе 1, и немедленном направ­лении больного к специалисту.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ БОКОВЫХ НАКЛОНАХ ГОЛОВЫ Перелом крючковидного отростка

Стабильная травма. Механизм. Это единственный пере­лом, являющийся следствием исключительно боковых наклонов. А в остальных случаях последние представляют собой дополнитель­ную силу при другом доминирующем механизме, изменяющую направление первичной. Травма в результате изолированного воздействия боковых сил является редкой. Она ограничивает­ся благодаря тому, что голова упирается в плечо, уменьшая степень повреждения связок.

Клинические проявления. На уровне повреждения от­мечается боль на пораженной стороне шеи, растяжение и спазм мягких тканей на противоположной стороне. Неврологические расстройства нехарактерны.

Рентгенография. Лучше всего перелом виден в передне-задней проекции или в боковой в виде двойной тени.

Неотложные мероприятия заключаются в иммобили­зации пострадавшего и направлении его к специалисту.

ДРУГИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Разрыв атлаитозатылочного сочленения

Крайне нестабильная травма. Механизм—резкое запроки­дывание головы, разрывающее весь связочный аппарат, соеди­няющий затылочную кость и С,. Почти всегда травма заканчивает­ся летальным исходом (рис. 116).

Клинические проявления. Пострадавший обычно пре­бывает в коматозном состоянии в результате сопутствующей че­репно-мозговой травмы. Будучи в сознании, больной жалуется на боль в верхней области шеи или под затылком. Описаны случаи гемипареза без дистальных неврологических расстройств, потому что на этом уровне отверстие позвоночного канала очень широ­кое. Имеются сообщения об обратном развитии неврологических расстройств. Требуется активная реанимация.

Рентгенография. На снимках шейного отдела в боковой проекции заметен отек заглоточных мягких тканей. В тяжелых случаях наблюдается смещение затылочных мыщелков относите­льно верхних суставных поверхностей С,. В случаях затруднитель­ного определения смещения требуется тщательное измерение рас­стояний между затылочной костью, атлантом и зубом. Горизон­тальное расстояние 1 мм и больше между базионом (нижней точ­кой переднего края большого затылочного отверстия) и верху­шкой зуба или вертикальное расстояние свыше 5 мм предполагает нестабильность. Более достоверным при определении истинного смещения является расчет коэффициента Powers (отношение рас­стояния между базионом и передним краем задней дуги С, к рас­стоянию между опистионом и задним краем передней дуги С,). Нормальным является значение коэффициента меньше 1, соотно­шение, равное или превышающее 1, свидетельствует об отклоне­нии от нормы [31].

Сгибание и разгибание во время рентгенографии крайне опасны.

Осложнения. С атлантозатылочным вывихом часто соче­тается повреждение атлантоосевых суставов. Возможны также другие повреждения шейного отдела позвоночника и закрытая че­репно-мозговая травма. Так как повреждение является крайне нестабильным, лечение с помощью вытяжения по оси может уве­личить смещение.

Неотложные мероприятия заключаются в немедленном направлении к специалисту, иммобилизации позвоночника и акку­ратном вытяжении под рентгенологическим контролем.

Вывих в атлантоосевом суставе, С, и С„

Потенциально нестабильная травма. Механизм — описаны четыре варианта этого повреждения, каждый из которых имеет свой механизм (рис. 117) [32].

1. Вывих вперед с разрывом поперечной связки—крайне неста­бильная травма, заканчивающаяся обычно летальным исходом из-за высокого уровня сдавления спинного мозга между смещен­ным кзади интактным зубовидным отростком и задней дугой С,.

2. Вывих вперед с переломом, проходящим через основание зуба. В зависимости от приложенного усилия это повреждение ре­же сопровождается неврологическими расстройствами.

3. Вывих назад. Механизмом этого необычного поражения считают внезапное разгибание с резким растяжением вследствие удара в подбородочную область. В результате этого С, смещается назад над верхушкой зубовидного отростка, который остается ин­тактным и оказывается спереди передней дуги С,. Поперечная связка также остается неподвижной.

4. Ротационный подвывих. Данное повреждение редко встре­чается у взрослых. Оно обычно связано с автомобильными ава­риями. Смещение является результатом первичного ротационно­го усилия и может не сопровождаться разрывом связок, от со­хранности которых зависит стабильность.

Клинические проявления. Картина травмы широко ва­рьируется. Часто наступает немедленная смерть. Ротационный подвывих проявляется болью в шее, усиливающейся при движе­нии. Во всех случаях наблюдается значительный спазм мышц. На задней стенке ротовой полости можно пропальпировать дефор­мацию. Степень неврологических нарушений бывает различной.

Рентгенография. Наибольшую помощь в дифференциа­ции всех этих повреждений оказывает снимок шейного отдела в боковой проекции. Во всех случаях будет заметно неправильное соотношение С, и С„. Для определения стабильности большое

Рис. 117. Разрыв атлантоосевого сустава.

значение имеет тщательное исследование соотношения Q и зуба. Нормальным расстоянием между задней поверхностью передней дуги С, и зубовидным отростком является промежуток 0—3 мм. Его значение 3—5 мм убедительно свидетельствует о разрыве по­перечной связки; свыше 5 мм—о разрыве и поперечной, и крыло­видной связок, что ведет к крайней нестабильности. При смеще­нии С, назад за С_н зуб окажется впереди передней дуги атланта.

Проекция с открытым ртом оптимальна для выявления пере­ломов зубовидного отростка и ротационного подвывиха. Нало­жение Сі на Си с одной стороны будет представлено сужением су­ставного пространства, так называемым симптомом «подмигива­ния».

Осложнения. Неврологические расстройства. Разрыв попе­речной и крыловидной связок может привести к немедленной или возможной хронической нестабильности.

Неотложные мероприятия. Рекомендуется немедлен­ное направление к специалисту. Необходимы стабилизация позво­ночника и вправление вывиха. При переднем или заднем вывихе (с переломом зуба или без него) обычно необходимо вытяжение по оси под тщательным рентгенологическим контролем. Так как все эти повреждения связаны с хронической нестабильностью, может потребоваться хирургическое вправление и спондилодез. При точ­ном обнаружении направления поворота в случае ротационного подвывиха, его можно вправить аккуратным вытяжением по оси с поворотом. Вправление обычно сопровождается слышимым щел­чком. Эта травма является истинным вывихом, и связочные структуры могут оставаться интактными. Поэтому открытое вправление или спондилодез могут и не потребоваться.

1. Тип I. Отрывной перелом верхушки зуба в месте прикрепле­ния крыловидной связки. Это необычная травма, которая, возмо­жно, связана с атлантозатылочным вывихом. Считается стабиль­ной.

2. Тип II. Поперечный перелом основания зуба. При этом от­ломок может смещаться вперед или назад, что является причиной нестабильности.

3. Тип III. Перелом тела С_ц, затрагивающий один или оба верхних суставных отростка. Фрагмент может смещаться или нет. В последнем случае повреждение стабильное и обычно не вызы­вает неврологической недостаточности. Переломы со смещением могут быть нестабильными.

Клинические проявления. Травма встречается у муж­чин чаще, чем у женщин. Пострадавшие жалуются на боль в за­тылке или под ним и не могут или не хотят находиться в вертика­льном положении, не поддерживая голову руками. Наблюдаются повреждение кожных покровов, ушибы и переломы позвоночни­ка. Неврологическая симптоматика встречается редко: от незна­чительной слабости верхних конечностей до снижения чувствитель­ности затылка или синдрома Броун-Секара. Большинство невро­логических расстройств излечивается.

Рентгенография. Перелом зубовидного отростка лучше всего виден в проекции с открытым ртом. Сопоставив с боковой проекцией, исследователь может определить степень и направле­ние смещения. Может наблюдаться отек заглоточных мягких тка­ней.

Иногда трудно определить переломы и, наоборот, возможно ложноположительное прочтение рентгенограмм, когда за пере­лом принимают врожденное несращение зуба с телом С_п, зубо­видную кость или слабо выраженную линию в месте соединения зуба с телом Сц, обусловленную наложением передней дуги ат­ланта. При подозрении на наличие перелома зуба снимки со сги­банием и разгибанием противопоказаны. Смещение в этом случае может оказаться фатальным. При этом оптимальным методом рентгенологического обследования является традиционная томо­графия. Компьютерная томография не столь эффективна, так как обычно имеется поперечный перелом.

Осложнения. Переломы со смещением назад обычно со­провождаются другими переломами шейного отдела и вызывают небольшие неврологические повреждения. Переломы со смеще­нием вперед чаще имеют неврологическую симптоматику. Высо­ка частота несращения. При этом большое значение имеют неско­лько факторов, включая смещение (свыше 5 мм—большая ве­роятность несращения), адекватность первичной репозиции, воз­раст больного и тип иммобилизации. К сопутствующим травмам относят рану кожных покровов, сотрясение мозга, переломы ко­нечностей.

Неотложные мероприятия. Тип I требует раннего на­правления к специалисту. Это стабильное повреждение, локали­зующееся выше поперечной связки. Несрастание не имеет послед­ствий. Больных лечат симптоматически. Типы II и III требуют немедленного направления к специалисту, иммобилизации позво­ночника и вытяжения.

ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ

Обследование ребенка всегда представляет определенную сло­жность для врача неотложной помощи. Интерпретация поврежде­ний шейного отдела позвоночника не является исключением. К счастью, серьезные переломы и вывихи позвоночника у детей довольно редки: большинство исследователей приводят приблизи­тельную цифру 1—3% [16—18]. Дело здесь в большей, чем у взро­слых, подвижности этого отдела позвоночника у детей.

Сложность диагностики травмы шеи заключается в трудно­стях интерпретации рентгенограмм незрелого скелета. В возрасте 8—9 лет происходит выраженная оссификация, поэтому рентгено­логические конфигурации шейного отдела позвоночника более старших детей напоминают таковые у взрослых. Следовательно, для врача неотложной помощи очень важно знание особенностей травмы и рентгенологических характеристик младенцев и детей раннего возраста.

Клиническое обследование. Первичная оценка состояния ребен­ка такая же, как и взрослого, и включает сбор полного анамнеза и физикальное обследование с проведением тщательной невроло­гической оценки. Однако более сложным может оказаться само получение этой информации. В случае подозрения на серьезную травму, например при наличии в анамнезе соответствующих дан­ных, при повреждении головы, локальной болезненности или не­врологических расстройствах, требуется полная иммобилизация шейного отдела позвоночника до получения адекватной рентгено­логической оценки.

Рентгенологическая оценка. Так же, как и у взрослых, серия об­зорных снимков шейного отдела позвоночника включает в себя боковую, переднезаднюю проекции и снимки с открытым ртом. Получение адекватных рентгенограмм может быть затруднено. Если при помощи обзорной рентгенографии не удается обнару­жить травму, рекомендуется компьютерная томография.

Интерпретация серии обзорных рентгенограмм у младенцев и детей раннего возраста осложняется двумя факторами: 1) нали­чием точек окостенения и 2) большой подвижностью незрелого позвоночника. Несмотря на зависящую от индивидуальных осо­бенностей вариабельность, расположение точек окостенения мо­жно предугадать. На рисунках 119, 120 и 121 показана их локали­зация в атланте, осевом и нижележащем шейных позвонках [19]. Важно помнить, что процесс оссификации между костью и хрящом на обзорной рентгенограмме имеет гладкие, часто за­кругленные края. Для переломов же обычно характерны неровные и резкие очертания. В частности, к числу областей, требующих пристального внимания, относятся: основание зуба—место, где выраженный синхондроз сохраняется до 7—8 лет; нормально су­женное кпереди тело позвонка, которое может быть принято за комрессйонный перелом; центры окостенения остистых отрост­ков, которые могут быть интерпретированы как оскольчатые

переломы, и верхний эпифиз зуба, который также не следует при­нимать за перелом [20].

Чрезмерная подвижность и слабость связочного аппарата, особенно верхних шейных сегментов, могут давать картину псев­довывиха. На уровне С, и С„ в результате излишней подвижности атланта пространство перед зубом может при сгибании увеличи­ться до 4 мм, а при разгибании передняя дуга может оказаться над зубом.

Слабость связочного аппарата, горизонтальная конфигурация суставных поверхностей и недоразвитие суставов Лушки являют­ся причиной феномена псевдовывиха С_п относительно С_ш. При сгибании тело С„ может смещаться на С_т на 3—4 мм. На рис. 122 показано, что передние части дуг позвонков С,— С_ш окажутся на одной линии лишь в случае физиологического смещения. Если

задняя дуга C„ не оказывается на линии, следует думать о нали­чии патологических изменений.