ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА 19 страница

Компьютерная томография при этих видах травмы менее ин­формативна и наименее полезна среди всех других рентгенологи­ческих методов, поскольку разрыв ориентирован в горизонталь­ной плоскости, что подтверждается данными ряда авторов [10, 12] Ценную информацию может дать стандартная томография [Ю].

Осложнения. Как уже упоминалось, неврологические повре­ждения при этом виде травм крайне редки. Гораздо более серье­зные последствия могут быть связаны с травмой живота. Хотя большинству пациентов хирургическая стабилизация позвоночника не требуется, длительный постельный режим не исключает риска возникновения массы различных проблем.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Ведение этих больных аналогично таковому при сгибательно-ротационных травмах, несмотря на то, что повреждения спинного мозга и спинальный шок у них встречаются редко. И здесь у врача должна быть высокая степень настороженности в отношении на­личия серьезной внутрибрюшной травмы. Даже у больных с пере­ломом Chance для сохранения правильного расположения линий следует произвести иммобилизацию позвоночника в строго вы­прямленном состоянии. Однако необходимо помнить, что при сгибании травма может оказаться нестабильной.

КТ сканирование редко дает дополнительную информацию [10, 12]. Если обычные рентгенограммы недостаточно адекватны или требуют выяснения каких-то деталей травмы, методом выбо­ра может оказаться стандартная томография.

ПОВРЕЖДЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ОСЕВОЙ НАГРУЗКОЙ Изолированная осевая нагрузка

Травма с нарушением стабильности

Механизм. Традиционно этот вид травмы считали стабиль­ным [3, 4, 15], так как задний связочный комплекс при них сохра­няется интактным. Однако в последнее время высокая частота со­путствующих неврологических осложнений, переломов задних элементов позвоночника и тенденция к увеличению деформации изменили эту концепцию [12—14, 31—33].

В настоящее время некоторые авторы полагают, что много-осколъчатые переломы могут быть как стабильными, так и не­стабильными в зависимости от объема повреждения кости [12, 13, 32]. McAfee и соавт. [12, 32] считают, что для определения такого перелома нестабильными должны быть переломы задних элемен­тов. В данном случае не вызывает сомнений нестабильность, так как разрушены все три опорные структуры позвоночника. Однако Другие авторы относят к нестабильным все многооскольчатые переломы, даже при сохранности задних элементов [14, 16, 31, 38]. В последнем случае, как, например, при переломовывихе, риск

смещения отсутствует. Тем не менее существует ряд причин, по которым все многооскольчатые переломы, встречающиеся в от­делении неотложной помощи, следует считать нестабильными. Во-первых, лечение других серьезных повреждений может поме­шать внимательной оценке поясничного и грудного отделов по­звоночника и расположения линий. Во-вторых, как отмечалось выше, совершенно очевидно, что значительное число переломов

задних опорных структур позвоночника остается незамеченным при стандартной рентгенографии. Таким образом, до выполнения КТ следует предполагать, что разрушены все три опорные струк­туры позвоночника. В-третьих, даже те переломы, которые ряд авторов считают стабильными, часто осложняются неврологиче­скими расстройствами. И, наконец, в связи с тем, что основная на­грузка приходится на средние опорные структуры позвоночника, любое воздействие по оси, вызвавшее разрушение последних, мо­жет стать причиной перемещения одного из костных отломков кзади в направлении спинного мозга [13]. Таким образом, очень велик риск возникновения или усугубления неврологической трав­мы [10].

Основными силами, вызывающими компрессионный перелом в большинстве случаев, ряд авторов считают сгибание и осевую компрессию [10, 11, 13]. При этом наряду с непременным усло­вием наличия осевой нагрузки необходимо разрушение средней или средней и задней опорных структур, тогда как сгибание при этой травме либо играет незначительную роль, либо не играет ни­какой роли [3, 4, 12, 15, 31, 32].

Клинические проявления. Как следует из механизма травмы, эти переломы наиболее часто связаны с падением [14, 33], хотя до­рожно-транспортное происшествие также может быть их причи­ной [32]. В нескольких сериях обследований переломов грудного и поясничного отделов позвоночника частота многооскольчатых переломов широко варьировалась—от 1,5 до 66% [12, 14, 19]. Од­нако в каждом из этих исследований описывалась определенная группа населения. По-видимому, за цифру, отражающую реаль­ное состояние проблемы, можно взять приведенную Denis—14% [10]. Как указано выше, соотношение многооскольчатых перело­мов тел позвонка с переломом его задних элементов и без него примерно одинаково [12,14, 33]. Подавляющее большинство мно­гооскольчатых переломов происходит на уровне Т_хп—Ь_ш [10, 14].

Так же как и при других травмах поясничного и грудного отде­лов, оценка и ведение этих больных должны проводиться с учетом возможности поражения многих систем. При физикальном обсле­довании позвоночника на уровне перелома определяется болез­ненность, но в противоположность переломовывихам при этом не обнаруживается признаков ротации, смещения или увеличения расстояний между остистыми отростками. Многооскольчатым переломам часто сопутствуют неврологические осложнения, кото­рые наблюдаются у 42—58% пострадавших [10, 12, 14]. До 36% пациентов могут полностью утратить двигательную активность [10]. Понятно также, что у пострадавших с сопутствующими пере­ломами задних элементов риск возникновения неврологических расстройств выше, чем у пациентов, у которых эти структуры ин-тактны [12, 33].

Сопутствующие повреждения. Многооскольчатый перелом вы­зывается приложением значительной силы, которая может повре­дить и другие системы. При этом часто наблюдаются переломы

Рентгенография. При этой травме все тело позвонка подверга­ется сдавлению, результатом чего является многооскольчатый перелом. Происходит уменьшение высоты позвонка как спереди, так и сзади, и фрагмент коркового вещества задней части тела по­звонка пролабирует в позвоночный канал (рис. 220—222). Лучше всего эти изменения видны в боковой проекции, хотя уменьшение высоты тела позвонка заметно и в ПЗ. Расположение линий по вертикали сохраняется правильным, расширения расстояний ме­жду остистыми отростками не происходит.

Лишь в последнее время была обнаружена высокая частота переломов задних элементов позвоночника, связанных с много-оскольчатыми переломами [10—14, 31—34]. Фактически они встре­чаются в половине—двух третях случаев этих травм [12, 14, 33]. По существу при многооскольчатом переломе может быть сло­ман любой задний элемент (см. рис. 221—222; рис. 223). Обычно на уровне перелома увеличивается расстояние между ножками по сравнению с выше- и нижерасположенными позвонками, видимое в ПЗ проекции (рис. 224).

Следует отметить, что на стандартных рентгенограммах труд­но выявить целостность коркового слоя. Иногда это происходит

Рис. 222. Компью­терно-томографическая сканограмма осколь-чатого перелома с про­никновением корково­го вещества заднего отростка тела позвон­ка в позвоночный ка­нал.

из-за того, что отломок тела позвонка, пролабировавший в позво­ночный канал, оказывается на уровне ножек, перекрывающих это повреждение [14, 31]. В довершение ко всему заметить костный от­ломок в позвоночном канале или переломе заднего элемента бы­вает очень трудно. По этой причине многооскольчатый перелом (нестабильный) может быть ложно диагностирован как компрес­сионный клиновидный (стабильный). Таким образом, подходить

Рис. 224. Рентгенограмма в переднезадней проекции, демонстрирующая увеличе­ние расстояния между ножками на уровне L,.

к оценке задней части тела позвонка при интерпретации снимка в боковой проекции следует с чрезвычайным вниманием. Если по­сле прочтения стандартных рентгенограмм остаются сомнения, следует провести КТ.

Ряд исследований показывают чрезвычайную информатив­ность КТ при оценке этой травмы [10—12, 14, 20, 31, 32, 34—37]. Хо­рошо видны разрыв и смещение кзади задней части тела позвонка

(см. рис. 222). Степень поражения спинного мозга можно опреде­лить, изменив среднесагиттальный диаметр позвоночного канала. В норме на уровне L, это расстояние не менее 14 мм [12]. Выше от­мечаются несколько меньшие значения, а ниже канал расширя­ется. На КТ прекрасно видны элементы позвоночных дуг и суста­вов. Определяются и совсем малые костные отломки в позвоноч­ном канале [12, 37].

Аксиома: при оценке компрессионных переломов следует внимательно обследо­вать корковый слой задней части тела позвонка. Упущение этого может привести к ложной диагностике стабильного компрессионного клино­видного перелома при наличии нестабильного многооскольчатого.

Осложнения. Как упоминалось выше, неврологические повре­ждения встречаются часто, хотя полная параплегия наблюдается реже, чем при переломовывихах [10,12, 14]. Следует отметить, что у некоторых больных с отсутствующей вначале неврологической симптоматикой, осложнения могут развиться в течение несколь­ких дней после травмы даже при постельном режиме и соответ­ствующих мероприятиях, стабилизирующих позвоночник. Traf-ton и Boyd [14] показали, что это прежде всего происходит у боль­ных, позвоночный канал которых значительно сужен сместив­шимся кзади костным отломком. Уменьшение среднесагитталь-ного диаметра позвоночного канала у этих пациентов наблюда­лось в 66% случаев, что гораздо больше, чем у больных без невро­логической симптоматики.

Отдаленные исходы неврологических осложнений у этих боль­ных лучше, чем у пациентов с переломовывихами. McAffe и соавт. [32] описали 12 больных с неврологически осложненными много-оскольчатыми переломами, поправившихся после хирургического лечения. Примечателен тот факт, что 5 пациентов с повреждения­ми мозгового конуса выздоровели полностью. Другие осложне­ния этой травмы сходны с таковыми при переломовывихах, напри­мер увеличение деформации позвоночника [31, 32, 38]. Длительная потеря трудоспособности возможна из-за хронической боли в спине, которая может быть достаточно сильной и помешать воз­вращению пострадавшего к прежней деятельности [32].

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Приме­нительно к данным больным эти действия аналогичны таковым при травмах в результате сгибания с ротацией. Однако следует выделить несколько специфических особенностей. Во-первых, как уже отмечалось выше, все многооскольчатые переломы следует считать нестабильными и строго лечить иммобилизацией позво­ночника. Во-вторых, спустя небольшой промежуток времени не­обходимо повторно оценить неврологический статус, потому что при этих травмах часто наблюдается тенденция к ухудшению. Бо­льные, у которых с помощью КТ обнаруживают уменьшение среднесагиттального диаметра позвоночного канала до 50% от нормы и менее, подвержены повышенному риску прогрессирова-ния неврологического повреждения [14]. В-третьих, переломы зад­

них элементов, встречающиеся примерно в половине случаев, при стандартной рентгенографии могут остаться незначительными. И, наконец, при оценке компрессионных травм чрезвычайное вни­мание следует уделять оценке целостности задней части тела по­звонка. Если рентгенограммы хорошего качества не позволяют сделать это, необходимо провести КТ. Когда последнюю выпол­нить невозможно, может помочь стандартная томография. Если же и после нее остаются сомнения, а состояние больного позво­ляет транспортировать, его следует направить в другое лечебное учреждение, где КТ выполнима.

Осевая нагрузка с ротацией

Травма с нарушением стабильности

Механизм. Эти переломы вызывают крайнюю нестабиль­ность, так как при них происходит разрушение всех трех опорных структур позвоночника и значительное их смещение в горизонта­льной плоскости.

Данный перелом является результатом воздействия сочетания осевых и ротационных сил [40]. Несмотря на то что между этим повреждением и многооскольчатым переломом типа D, описан­ным Denis [10, 11], существуют некоторые различия, механизм у них одинаков, поэтому их можно принять за один вид травмы. Мы решили не относить этот перелом к многооскольчатому типу по трем причинам: 1) для воспроизведения этого повреждения не­обходимо наличие ротационного компонента, тогда как много-оскольчатый перелом является результатом воздействия чисто осе­вых сил; 2) эта травма—истинный переломовывих в противопо­ложность многооскольчатым переломам, характеризующимся нарушением расположения линий позвоночника; 3) это поврежде­ние почти всегда сопровождается поражением всего спинного мозга [40]. С другой стороны, при многооскольчатых переломах примерно половина больных неврологически интактна [10, 12, 14].

Клинические проявления. Обстоятельства получения данной травмы аналогичны таковым при многооскольчатых переломах (падение или автокатастрофа). Частота этих повреждений не­известна, встречаются они редко. Клиническая картина фактиче­ски та же, что и при сгибательно-ротационном послойном пере­ломе.

Сопутствующая травма. Поскольку условия возникновения данного поражения те же, что и при оскольчатых переломах, ана­логичны и сопутствующие повреждения.

Рентгенография. Сагиттальный перелом, напоминающий «срез», был впервые описан Bohlman [1,40]. Тело верхнего позвон­ка «съезжает» вниз и вбок на тело нижнего, результатом чего является оскольчатый перелом со значительным боковым смеще­нием. Все это хорошо видно в ПЗ проекции, и без дополнительно­го обследования ставится диагноз сгибательно-ротационного по-

Рис. 225. Сагиттальный перелом типа «среза», обусловленный воздействием осе­вой нагрузки с вращением. Обратите внимание на значительный объем разруше­ния костей и резкое нарушение линий. Этим объясняется высокая частота невроло­гических повреждений при данной травме. А—вид спереди. Б—вид сбоку.

слойного перелома (рис. 225). Могут быть сломаны и поперечные отростки на стороне смещения. Возможен также перелом сустав­ных отростков. В боковой проекции накладываются тела позвон­ков, и их оскольчатый перелом не виден. Отмечается также прола-бирование кзади задней части тела позвонка [10, 11]. Нередки переломы различных задних элементов.

В определении степени повреждения костей и поражения спин­ного мозга информативна КТ.

Осложнения, неотложные мероприятия и направление к специа­листу те же, что и при сгибательно-ротационном послойном пере­ломе.

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Травма с нарушением стабильности

Механизм. В результате этого повреждения разрушаются все три опорных комплекса позвоночника. Передняя и средняя струк­туры поражаются вследствие натяжения, а задняя—от сдавления [13], поэтому травма нестабильна. Изолированное разгибание не дает смещения позвоночника, для этого необходимы срезываю­щие силы [12].

Клинические проявления. Хотя разгибательный перелом отно­сительно часто встречается в шейном отделе, он крайне редок в грудном или поясничном [3, 4, 12, 13, 23]. В связи с необычно­стью этого перелома мало известно о вызывающих его обстоятель-

ствах и частоте неврологических осложнений. Ситуация еще бо­лее осложняется тем фактом, что некоторые авторы ошибочно диагностируют срезывающую травму как разгибательную. Воз­можно, что неврологические повреждения встречаются нечасто [13].

Сопутствующие травмы, специфические для данного пораже­ния, неизвестны.

Рентгенография (рис. 226). Результатом этой редкой травмы является разрыв передней продольной связки и межпозвоночного диска, а также различные комбинации переломов задних элемен­тов [З, 13]. В ПЗ проекции трудно определить повреждение, тогда как в боковой часто обнаруживается увеличение межпозвоночно­го пространства. В этой проекции заметны также переломы зад­них элементов (пластинок, суставных отростков, ножек).

Как и в других случаях с переломами задних элементов, опре­делить степень повреждения помогает КТ.

Осложнения сходны с таковыми при клиновидном переломе. Хотя полагают, что прогрессирующей деформации не происходит [13], следует предполагать острую нестабильность и потенциаль­ную неврологическую недостаточность из-за поражения всех трех опорных структур позвоночника.

Неотложные мероприятия н направление к специалисту — то же, что и при сгибательно-ротационных (флексионно-ротационных) травмах. Так же как и при последних, считается возможным спон­танное сопоставление отломков, затрудняющее постановку диаг­ноза по данным стандартной рентгенографии [13].

Рис. 227. Пример «срезывающего» механизма.

СРЕЗЫВАЮЩИЙ ПЕРЕЛОМОВЫВИХ

Травма с нарушением стабильности

Механизм. Поскольку все три связочных комплекса полно­стью разрываются, эти повреждения крайне нестабильны. Меха­низм повреждения в этих случаях почти всегда мощный прямой удар в спину [4, 10, 13, 20, 21]. Повреждения типа А обычно проис­ходят в грудном отделе вследствие удара тяжелым предметом, например падающим деревом [10]. Повреждения типа Б характер­ны для поясничного отдела, часто когда жертва получает удар сзади автомашиной. Падение на задненижнюю часть спины также может быть причиной этих повреждений (рис. 227) [41].

Клинические проявления. К счастью, эти повреждения редки. В исследованиях Denis из 412 переломов поясничного и грудного отделов позвоночника лишь 7 были переломовывихами (1,7%) [10]. Как уже упоминалось, повреждения типа А происходят почти исключительно в грудном отделе, типа Б — в поясничном. Повре­ждения типа А встречаются гораздо чаще, чем типа Б. Из семи переломовывихов в серии Denis [10] только один был типа Б (1,5% переломовывихов). Примечательная работа De Oliveira [41], кото­рый описал 10 случаев переломов типа Б из общего числа 195 переломовывихов (5%).

Рис. 228. А—«срезывающий» перелом типа А. Б—«срезывающий» перелом ти­па А с переломом ножки верхнего позвонка.

Рис. 229. А — «срезывающий» пере­лом типа Б. Возможен отрыв нижней части тела верхнего позвонка. Возмо­жно также и разрушение дугоотростча-того сустава. Б и В—«срезывающий» перелом типа Б. Иногда травма может вовлекать несколько уровней с отры­вом ножек нижнего позвонка.

Повреждения типа А обычно приводят к тяжелым неврологи­ческим последствиям с полной параплегией почти у всех постра­давших [4, 10, 13, 15, 20]. При переломах типа Б вначале также ча­сто появляется неврологическая симптоматика, однако болыпин­

ство пациентов полностью выздоравливают и, как правило, в от­даленные сроки не имеют осложнений [41].

Клиническая картина при этом такая же, как и при сгибатель-но-ротационных повреждениях. Отличительным моментом пере­ломов типа Б в поясничном отделе является наличие сильного ушиба в пояснично-крестцовый области вследствие прямого уда­ра [41].

Рентгенологическая картина достаточно точна, так как имеется значительное смещение позвонков. Все повреждения хорошо вид­ны в боковой проекции. В результате переломов типа А возникает смещение тела верхнего позвонка вперед с полным разрывом всех трех связочных комплексов (рис. 228, А). Тела позвонков по суще­ству остаются интактными [4, 10]. Ломаются остистый отросток верхнего и суставные отростки нижнего позвонков. В дополнение к этому возможны различные переломы задних участков дуг по­звонков (рис. 228, Б).

Переломы типа Б были впервые описаны De Oliveira [41]. При них направление смещения позвонков противоположно таковому при типе А. Верхний позвонок смещается относительно нижнего назад (рис. 229, А и Б). Обычно это смещение не превышает одной трети размера тела позвонка [41]. При этом происходит полный разрыв связок. Может также отрываться нижняя часть тела верх­него позвонка, нередко разрушаются дугоотростчатые суставы (см. рис. 229, А). Иногда поражение охватывает несколько уров­ней и может привести к полному отрыву ножек от тела нижнего позвонка (см. рис. 229, Б и В) [21, 41]. Вывих типа Б характеризуе­тся полным разрывом связок при отсутствии перелома (рис. 230).

Для получения детальной информации о повреждении костей следует провести КТ. КТ миелография может оказаться необхо­димой при разрыве мозговых оболочек, часто встречающихся при этих повреждениях [10].

Сопутствующие повреждения, осложнения, неотложные меро­приятия и направление к специалисту те же, что и при сгибательно-ротационном послойном переломе.

ПОВРЕЖДЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ БОКОВЫМИ НАКЛОННЫМИ ДВИЖЕНИЯМИ

Изолированные боковые наклонные движения

Травма без нарушения стабильности

Механизм. При этой травме передняя и средняя опорные структуры разрушаются с одной стороны в результате компрес­сии, а задние структуры сохраняются интактными, таким обра­зом, повреждение оказывается стабильным.

Данный перелом является результатом воздействия чрезмер­ной сгибательной силы, направленной сверху на латеральный се­гмент тела позвонка. Подавляющее большинство травм приходит­ся на поясничный отдел, вероятно, вследствие того, что стабиль-

Рис. 230. Полный разрыв связок в результате вывиха типа Б.

ность грудного отдела позвоночника обеспечивается ребрами [10. 33]. Только один из 16 боковых клиновидных переломов (6%) в наблюдениях Denis [10] локализовался в грудном отделе позво­ночника.

Клинические проявления. Травма считается редкой; в исследо­ваниях Denis она составила лишь 4% от 412 переломов позвонков грудного и поясничного отделов [10].

Симптоматика перелома без учета локализации (чаще в пояс­ничном, чем в грудном) идентична таковой при передних клино­видных переломах. Как и при последних, для них нехарактерны острые неврологические повреждения [10].

Рентгенография. В ПЗ проекции виден перелом тела позвонка клиновидной формы с уменьшением высоты его с одной стороны (рис. 231). Снимки в боковой проекции всегда кажутся нормаль­ными, хотя иногда высота тела позвонка может выглядеть неско­лько уменьшенной. Задние опорные структуры и корковое ве-

Рис. 231. Боковой компрессионный клиновидный перелом. Вид сверху (А) и спе­реди (Б). Обратите внимание на уменьшение высоты тела позвонка с одной сторо­ны.

Рис. 232. Оскольчатый перелом боковой части тела позвонка. Вид сверху (А) и сбоку (Б). Обратите внимание на костный отломок, вытолкнутый кзади в позво­ночный канал с одной стороны.

щество заднего отдела тела позвонка сохраняются интактными. Смещения или увеличения расстояния между остистыми отрост­ками не происходит.

Так же, как и при передних компрессионных переломах, особое внимание следует обратить на целостность коркового слоя задней части тела позвонка. Упустив этот аспект, можно пропустить бо­ковой многооскольчатый перелом с последующим неврологиче­ским повреждением (рис. 232).

КТ необходима только для того, чтобы с уверенностью ис­ключить возможность пролабирования костного отломка назад (многооскольчатый перелом).

Сопутствующие травмы, осложнения, неотложные мероприятия и направление к специалисту те же, что и при передних клиновид­ных переломах. Мы еще раз хотим подчеркнуть, что прежде чем остановиться на диагнозе бокового сгибательного компрессион­ного клиновидного перелома, а не многооскольчатого, врач неот­ложной помощи должен твердо убедиться в том, что корковое вещество задней части тела позвонка не повреждено.

Боковые наклонные движения с осевой нагрузкой

Травма с нарушением стабильности

Механизм. Концепция нестабильности многооскольчатых переломов в результате воздействия осевой нагрузки справедлива и для многооскольчатых переломов боковой части тела позвонка.

Механизм травмы подобен таковому при многооскольчатых («лопающихся») переломах, но с воздействием сгибательной си­лы, направленной на боковой сегмент тела позвонка, что придает повреждению односторонний характер [10]. Как уже отмечалось, если эта сила чрезмерна, она дополнительно может вызвать ра­стяжение на стороне, противоположной компрессии [13].

Клинические проявления. Многооскольчатые переломы боко­вой части тела позвонка встречаются редко. В исследованиях De­nis лишь 3 из 412 случаев отнесены к данному виду травмы. Кли­ническая картина при них аналогична таковой при многоосколь­чатых («лопающихся») переломах. Как правило, сопровождаются неврологическими повреждениями [10, 11, 13].

Рентгенография. Картина перелома в ПЗ проекции напоминает обычный латеральный компрессионный клиновидный перелом бокового сегмента тела позвонка (см. рис. 231,Б) с односторон­ним уменьшением его высоты. Важное различие выявляется на рентгенограмме в боковой проекции, на которой видны вытолкну­тые назад отломки коркового вещества тела позвонка (см. рис. 232,А и Б). В противоположность многооскольчатым переломам при этом повреждении высота тела позвонка по существу остает­ся нормальной, так как приблизительно половина его сохраняе­тся интактной. Как и при многооскольчатых переломах, возмо­жны переломы задних опорных структур [10,13]. Согласно дан­ным Fergusson и Allen [13], растяжение задних элементов на про­тивоположной перелому стороне может привести к вывихам в этой области.

Наиболее детально изучить перелом и, что особенно важно, определить наличие «вытолкнутых» назад отломков можно с по­мощью КТ.

Сопутствующие травмы, осложнения, неотложные мероприятия и направление к специалисту те же, что и при многооскольчатых переломах.

МАЛЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

При определенных обстоятельствах могут возникать изолиро­ванные повреждения поперечных, остистых, суставных отростков или межсуставных структур. Большинство этих травм вызывается прямым ударом, хотя мощное сокращение мышц иногда также может явиться их причиной. Все эти повреждения относятся к ста­бильным. В исследовании Denis [10] переломы поперечных от­ростков составляют 14% от общего количества травм, а каждый из остальных трех типов малых переломов—по 1%. Подавляю­щее большинство этих повреждений приходится на поясничный отдел [10]. Очень необычны для них неврологические осложнения [10,11,13], хотя описаны отдельные случаи сопутствующих травм плечевого сплетения в сочетании с переломами таза [10].

Лечение заключается в постельном режиме, снятии боли с по­следующим направлением пострадавших к ортопеду.

ПРОНИКАЮЩАЯ ТРАВМА

Травма без нарушения стабильности

Механизм. В двух крупных исследованиях огнестрельных ран позвоночника не имеется сведений о нестабильности, возникшей в результате проникающей травмы [44,45]. В работе Stauffer и со-авт. [45] 6 случаев из 185 были осложнены поздней нестабильно­стью. При этом следует заметить, что все эти пациенты перенесли ламинэктомию, в то время как среди пострадавших, получавших консервативное лечение, не было ни одного случая нестабильно­сти.

В мирное время большинство этих повреждений наносятся личным огнестрельным оружием [44]. Меньшее, но значительное число их приходится на ножевые ранения. Описаны также такие редкие причины повреждений, как удар копьем и летяшим оскол­ком стекла [46—48].

Объем неврологических повреждений при ранениях из низко­скорострельного оружия, по-видимому, не зависит от калибра пу­ли [45].

Клинические проявления. Частота проникающих ранений по­звоночника возрастает [45] и фактически является большей, чем это принято думать. Практически в каждом учреждении, специа­лизирующемся по уходу и лечению больных со спинальной трав­мой, огнестрельные ранения занимают второе место, уступая то­лько автокатастрофам в качестве причины повреждения спинного мозга [45]. Мужчины гораздо больше подвержены риску ранений, чем женщины, а около двух третей жертв находятся в возрасте 15—29 лет [44,45].

Отмечается высокая частота сопутствующих внутригрудных и внутрибрюшных травм, часто маскирующих повреждение по­

звоночника. В этих случаях ухудшение состояния в результате ге­моррагического шока может помешать тщательной оценке трав­мы позвоночника. Большинство проникающих ранений, приводя­щих к неврологическим осложнениям, встречается в грудном от­деле и гораздо меньшее число—в поясничном и шейном [44, 45]. Точная частота неврологических расстройств при данной травме неизвестна, но она, несомненно, велика [15,44,45]. Хотя и редко, но неврологические повреждения могут быть обусловлены сосуди­стой травмой, а не прямым воздействием на позвоночник [49].