ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА 23 страница

Во многих публикациях сообщается, что около 20% больных нуждаются в хирургическом лечении или химионуклеолизисе (вве­дение очищенного папаина) диска для его растворения [12]. Пока­заниями к хирургическому вмешательству являются прогресси­рующая неврологическая симптоматика, постоянные приступы или частые рецидивы ишиалгии и острые неврологические рас­

стройства, проявляющиеся синдромом поражения конского хво­ста с нарушением функций мочевого пузыря или кишечника, тре­бующие неотложной декомпрессии. Всех пациентов следует на­правлять к специалисту.

БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ С ПОСТЕПЕННЫМ НАЧАЛОМ У ЛИЦ В ВОЗРАСТЕ ДО 50 ЛЕТ

Фиброзит

Фиброзит был впервые описан сэром William Gowers в 1904 г. как неспецифическое воспалительное заболевание волокнистой соединительной ткани. Морфологическое исследование фибро-зно-измененных узлов показало их жировое перерождение, точная причина этого заболевания остается неизвестной [4]. В недавних исследованиях Campbell и соавт. [3] высказали предположение о том, что фиброзит—это синдром, включающий в себя сложный комплекс симптомов, к которым относятся боль по оси тела, вы­раженная болезненность и тугоподвижность позвоночника и чув­ство слабости по утрам. Точная причина и патогенез заболевания остаются неизвестными.

Клинические проявления. Заболевание наиболее типично для женщин средних лет. Оно характеризуется умеренными или силь­ными болями в костно-мышечной системе, болями в голове, шее, плечах, а также болезненностью и тугоподвижностью позвоноч­ника по утрам. Боль, чаще по оси, особенно в шее, плечах и в верх­ней части спины, описывается как постоянная и ноющего характе­ра. Симптоматика усиливается на холоде, при влажной погоде, зимой, в ослабленном состоянии, а также при необычной или чрезмерной нагрузке или эмоциональном стрессе, а также по утрам. Больные часто жалуются на то, что им трудно заснуть, что они часто или рано просыпаются. К сопутствующим состояниям относят головные боли по типу перенапряжения и симптомы, сходные с синдромом повышенной раздражительности кишечни­ка.

При физикальном обследовании отмечают болезненность, ча­ще всего двустороннюю и симметричную, с вовлечением около­позвоночных, трапециевидных, ягодичных и затылочных мышц. Могут обнаруживаться плотные узелки, но, согласно описанию McNab [4], они скорее всего жировые. Для обследующего важно исключить более характерные причины боли в этой области, так как довольно часто боль оказывается отраженной от других структур. Психологическое тестирование больных фиброзитом в этом исследовании не выявило различий между ними и контро­льной группой.

Рентгенография. Данный синдром поражает мягкие ткани. Рент­генологическое исследование назначают только в тех случаях, когда имеется подозрение на другую причину заболевания.

Лечение. Продолжительность симптомов в исследовании

Campbell и соавт. [3] составляла от 18 мес до 24 лет, в среднем 7,6 года. Изучалось консервативное лечение с применением салици-латов и ацетаминофена, наркотиков, нестероидных противовоспа­лительных средств, малых транквилизаторов и местной физиоте­рапии. Больные сообщали также о значительном улучшении со­стояния после применения трициклических антидепрессантов, иглоукалывания и физиотерапии. Поскольку это заболевание хро­ническое, всех больных следует направлять на консультацию к специалисту.

Инфекционные поражения позвоночника

См. также главу 5.

Остеомиелит позвоночника и инфекция межпозвоночных ди­сков имеют сходную клиническую картину. Хотя первый доволь­но редко встречается среди населения, его частота особенно высо­ка среди больных с острой или хронической инфекцией мочевых путей, простатитом, инструментальными вмешательствами, са­харным диабетом, почечной недостаточностью, кожными инфек­циями и у злоупотребляющих внутривенным введением лекар­ственных средств. Инфекции межпозвоночных дисков наиболее часто встречаются после инструментальных вмешательств, на­пример операции или люмбальной пункции. Если раньше гной­ный остеомиелит позвоночника в основном наблюдался у детей, проявляясь лихорадочным состоянием или отказом ходить, то в настоящее время 50% больных—взрослые с единственным ти­пичным проявлением заболевания в виде боли в пояснице, кото­рая начинается незаметно и усиливается при движениях. Состоя­ние сопровождается слабой лихорадкой и недомоганием. Наибо­лее частый возбудитель болезни — Staphylococcus aureus, хотя в последнее время возрастает частота грамотрицательных бакте­рий (особенно Pseudomonas). Очень редко встречается туберкуле­зный спондилит (болезнь Потта), характерный для пожилых и ма­лообеспеченных и обычно вторичный по отношению к туберкуле­зу легких. Его проявления напоминают таковые при гнойном спондилите с очаговой болезненностью на уровне пораженного позвонка, иногда сопровождающейся общими симптомами или хроническим заболеванием. Так как первоначальные наблюдения и рентгенологические данные малоинформативны для постановки диагноза, особенно у больных с высокой степенью риска, требу­ется радионуклидное сканирование костей.

Сакроилеит

Сакроилеит—относительно редкое воспалительное заболева­ние, протекающее чаще всего в сочетании с ревматоидным артри­том, псориатическим артритом, анкилозирующим спондилитом и хроническим воспалительным заболеванием кишечника. Встре­чается преимущественно у молодых людей в возрасте 15—40 лет

и проявляется болью в пояснице и других суставах, лихорадоч­ным состоянием, слабостью, потерей массы тела, выделениями из мочеиспускательного канала, диареей или конъюнктивитом (три последние признака типичны для синдрома Рейтера). При анкило-зирующем спондилите наличие четырех из пяти нижеследующих анамнестических критериев в 95% предполагает, а в 85% подтвер­ждает диагноз: начало заболевания в возрасте до 40 лет, постепен­ное развитие симптоматики, чувство дискомфорта в пояснице не менее 3 мес, скованность спины по утрам и улучшение после вы­полнения легких физических упражнений.

При постановке диагноза могут оказать помощь такие показа­тели лабораторных анализов, как увеличение СОЭ, повышенные уровни аспартат-кетоглутарат-аминотрансферазы, креатинфос-фокиназы, щелочной фосфатазы сыворотки крови, ревматоидно­го фактора, антиядерных антител и наличие HLA-B27 антигена. За исключением СОЭ, все эти тесты вряд ли доступны врачу каби­нета неотложной помощи.

Рентгенологическим признаком сакроилеита являются исче­зновение четких краев крестцово-подвздошного сустава и сужен­ное основание последнего, а иногда и полное его сращение.

Спондилолиз и спондилолистез

Спондилолистез—это смещение (вывих) позвонка кпереди, как принято считать L_v, соскальзывающего вперед на S,. Смеще­ние вызывается дефектом в межсуставной части дужек позвонка, между верхними и нижними суставными отростками. Спондило­лиз представляет собой аналогичный дефект, но без смещения те­ла позвонка. Классификация этих патологических процессов осно­вана на этиологическом принципе и представлена в табл. 19 [13].

Наиболее распространенным является истинный спондилоли­стез, представляющий собой литический процесс перешеечного типа. Возможна комбинация врожденного дефекта и растяжения межсуставной части дужки.

Клинические проявления. Симптомы спондилолистеза значите­льно варьируются в зависимости от тяжести процесса. При посту­плении в отделение неотложной помощи больные жалуются на боль в пояснице и слабость. Отмечается также болезненность крестцово-подвздошных и тазобедренных суставов, а также бедер, голеней и ног. Слабость и парестезия нижних конечностей из-за повреждения нервного корешка встречаются очень редко, так как сползание тела позвонка вперед только расширяет межпозвоноч­ное отверстие. Спазм околопозвоночных мышц приводит к сни­жению объема движений. Поясничный лордоз обычно увеличен. Тщательная пальпация может обнаружить ступенчатое смещение остистого отростка между L,_v и L_v. При чрезмерных деформациях ребра могут опускаться на кости таза, что проявится утиной по­ходкой. Больные стараются ходить осторожно, поскольку сотря­сение позвоночника усиливает боль. Относительно редкое уще-

Тип Критерии

I. Диспластический Дефектом является врожденная дисплазия дуги по-

звонка, допускающая образование подвывиха

II. Перешеечный Дефект расположен в межсуставной части дужки по-

звонка

A. Форма литическая Вероятно, представляет собой усталостный перелом

с наследственной предрасположенностью
Б. Форма вытянутая С интактной межсуставной частью, напоминающая

тип ПА. Усталостный перелом излечен, его по­следствием является вытянутая, но интактная по­верхность

B. Острый травматиче-
ский перелом

III. Дегенеративный Вызван дегенеративными изменениями в апофизар-

ных суставах (процесс чаще встречается на уровне L_IV—L_v у женщин 40 лет и старше)

IV. Травматический Перелом задних опорных структур, отличающийся

от перелома межсуставной части

V. Патологический Обусловлен патологическими изменениями в задних

опорных структурах (злокачественной опухолью или первичным поражением костей)

мление нервного корешка возможно при значительном вывихе и смещении диска L_IV—L_v со сдавлением нерва.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции в положении лежа выявляет смещение по­звонка L_v вперед. Если состояние больного ухудшается при прове­дении рентгенографии в положении стоя, можно с высокой степе­нью уверенности предполагать наличие у него спондилолиза или спондилолистеза. Минимальный сдвиг L_v, наблюдаемый на рент­генограммах как в положении больного лежа, так и в вертикаль­ном, свидетельствует о стабильном спондилолизе и, по всей види­мости, имеет незначительное клиническое значение. В косой про­екции может быть виден признак «шотландской собаки», когда межсуставная часть, напоминающая шею собаки, окружена «ошейником», типичным для спондилолиза (рис. 251). Дефект ха­рактеризуется четырьмя стадиями в зависимости от процента сползания позвонка: 0—25%, 25—50%, 50—75%, 75—100% (рис. 252).

Лечение. Первые приступы острой боли подлежат консерва­тивному лечению, включая постельный режим, местное тепло, нестероидные противовоспалительные средства и миорелаксанты в случае значительного мышечного спазма [7, 14, 15]. В дальней­шем проводится гимнастика со сгибательными упражнениями и укреплением мышц брюшной стенки. Хирургическое восстанов­ление (спондилодез) обязательно при снижении двигательной ак­тивности или ее отсутствии и рекомендуется при сползании по­звонка на 50% и более.

Спондилез

Поясничный спондилез развивается вследствие постепенного изнашивания и дегенеративного разрыва межпозвоночного диска. Последовательные изменения происходят в трех участках. Студе­нистое ядро в центре диска становится размягченным и вялым, в кольце появляются небольшие трещины, а гиалиновые хряще­вые пластинки тел позвонка разрываются. Таким образом, амор­тизирующее действие диска утрачивается, и движение теряет ров­ность и плавность. Эта стадия, названная McNab сегментарной нестабильностью [16], позволяет чрезмерные сгибание и разгиба-

ние. Растяжение сустава и подвывих делают возможным чрезмер­ное разгибание сегмента, а по мере снижения высоты межпозво­ночного диска происходит и его сужение (рис. 253). Эти изменения в совокупности с ожирением, мышечной слабостью и неправиль­ной осанкой оказывают дополнительное воздействие на задние суставы, способствуя нарастанию воспалительного процесса и бо­ли. Избыточная подвижность ведет к формированию остеофитов и «тракционных опор» [16], а также выступанию горизонтальных костных выростов из фиброзного кольца вследствие чрезмерной подвижности нестабильных сегментов.

При продолжающейся дегенерации диска возможны его каль-цификация, формирование «пустого» диска (вид растворенного

газа, выделившегося из ядерного вещества), разрыв пульпозного ядра сверху или снизу и внедрение фрагментов диска через гиали­новые хрящевые пластинки в тело позвонка, в результате чего на рентгенограммах обнаруживаются так называемые узлы Шморля. Эти хронические изменения делают межпозвоночный диск подверженным острому разрыву, травме или тому и дру­гому.

Клинические проявления. Сначала пациент жалуется на боль в пояснице. Часто она почти не чувствуется и усиливается лишь при длительной активности или работе. Боль продолжается всего несколько дней и обычно проходит спонтанно или вследствие ограничения активности и соблюдения постельного режима. Вна­чале она не сопровождается ишиалгией. Ухудшение наступает при длительном стоянии или поднимании тяжестей, а состояние покоя приносит облегчение. Ранние симптомы обусловлены дегенера­цией фиброзного кольца. На этой стадии их трудно отличить от других причин боли в пояснице. Со временем приступы стано­вятся более частыми, а боль интенсивнее. Между обострениями симптомы обычно полностью не исчезают. Со временем острую боль смогут вызывать даже малая травма, просто кашель или ре­зкая остановка. Затем у больного может появиться отраженная боль, однако истинная корешковая боль соответственно зоне дер-матомной иннервации, обусловленная сдавлением нерва, явля­ется поздним признаком грыжи диска. При пальпации пациент ощущает боль в вовлеченной области. Периоды обострений со­провождаются спазмом околопозвоночных мышц. При пальпа­ции задних суставов между остистыми отростками и сбоку от них в результате хронического воспаления может выявляться боле­зненность. Тест с подниманием выпрямленной ноги обычно отри­цателен при отсутствии сдавления нервного корешка пролабиро-ванным диском. В случае разрыва диска наблюдаются боль в спи­не и истинная ишиалгия. Описание клинической картины этого со­стояния дано в разделе об острой грыже межпозвоночного диска.

Рентгенография. Рентгенологические признаки хронического дегенеративного заболевания сустава часто обнаруживают при его бессимптомном течении. Поэтому врач неотложной помощи не всегда принимает эти признаки за причину дискомфорта обсле­дуемого. Тем не менее типичными для спондилеза изменениями являются уменьшение высоты или исчезновение межпозвоночно­го пространства, субхондральный склероз тел позвонков, появ­ление периферических остеофитов и тракционных шпор, узлов Шморля, «вакуумного» диска и кальцификации студенистого ядра.

Лечение. При обострении проводится консервативная терапия, включающая постельный режим в положении с согнутыми коле­нями, нестероидные противовоспалительные средства, спазмоли­тики при значительном спазме мышц и местное тепло. После сти­хания острых симптомов назначают лечебную гимнастику для уменьшения поясничного лордоза и рекомендуют больному избе­

гать нагрузок на поясничный отдел (поднятие тяжести, сон на жи­воте). Пациенты с признаками острой грыжи межпозвоночного диска, особенно с неврологическими расстройствами, должны быть немедленно направлены к специалисту.

Новообразования

См. также главу 6.

Первичные опухоли позвоночника встречаются относительно редко. Доброкачественные новообразования обычно поражают задние отростки тела позвонка и встречаются у лиц моложе 30 лет. Злокачественные опухоли чаще затрагивают передние эле­менты позвонков у больных старше 50 лет и представлены в ос­новном миеломой. Однако довольно распространенным является метастатическое поражение позвоночника, причем метастазы в 25% случаев первоначально проявляются болью в спине. Па­циенты, в основном старше 50 лет, более месяца испытывают бо­ли в спине, часто сопровождающиеся общими симптомами, кото­рые варьируются в зависимости от этиологии заболевания. К по­следней относят диффузный остеопороз, остеолитические и остео-бластические поражения, патологические компрессионные пере­ломы. Во всех случаях рентгенологические признаки запаздывают по отношению к симптоматике.

Аксиома: рентгенологические признаки новообразований позвоночника обычно отстают от клинических проявлений на 4— 6 мес и более. Этот факт объ­ясняется тем, что для обнаружения рентгенологических изменений необ­ходимо замещение 50% костного вещества опухолью.

Остеопороз

Одной из наиболее частых причин боли в пояснице, обуслов­ленной нарушением обмена веществ, является остеопороз. Боль при этом появляется из-за компрессионного перелома позвонков обычно на уровне между T_VIII и L, вследствие значительного раз­рушения костных балок. Это осложнение характерно для женщин в климактерическом периоде, хотя может возникать у лиц обоих полов по мере увеличения возраста. См. также главу 4.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Как видно из предшествующего обсуждения, существует мно­жество причин возникновения болей в пояснице. Хотя причина их у ряда больных очевидна, более типична ситуация, когда острые проявления некоторых заболеваний трудно отличить от других. Наиболее важно дифференцировать местный процесс в костях и мышцах и угрожающее жизни общее заболевание, проявляю­щееся отраженной болью. Иногда врач неотложной помощи стал­кивается с симулянтами, основной целью которых является полу­чение денежной компенсации или лекарственного препарата. Не­

обходимы тщательные и внимательные сбор анамнеза и физика­льное обследование для проведения дифференциальной диагно­стики боли в пояснице.

Анамнез

Существует ряд общих вопросов, которые следует задавать любому больному вне зависимости от его первичной жалобы. Не­смотря на кажущуюся очевидность и типичность анамнеза боле­зни некоторых пациентов, выявление следующей информации в самом начале любого обследования до того, как больной скон­центрируется на своей основной жалобе, дает врачу общую осно­ву в каждом конкретном случае. Больному задают следующие во­просы [17]: 1) возраст; 2) предыдущие заболевания; 3) предыду­щие госпитализации и операции; 4) аллергия к лекарственным препаратам; 5) медикаментозное лечение; 6) наблюдение у врача и время последнего обращения к нему.

Затем переходят к вопросам по основной жалобе—боли в спи­не или ноге. Концентрация внимания на начале и хронологиче­ской последовательности симптоматики может помочь различить причину боли—травматического характера или дегенеративного. Начало после перегрузки или травмы указывает на легкое растя­жение связок сустава, синдром повреждения заднего дугоотрост-чатого сустава или растяжение крестцово-подвздошного сочлене­ния. При внезапном появлении боли в спине с иррадиацией в ни­жние конечности можно предполагать острую грыжу межпозво­ночного диска. Постепенное нарастание боли с частыми обостре­ниями после травмы у лиц старшего возраста свидетельствует о спондилезе, опухоли или остеопорозе. Подобная боль с незамет­ным началом, сопровождающаяся иррадиацией, более типична для стеноза позвоночного канала, но может наблюдаться и при дегенеративном спондилезе. У лиц молодого возраста незаметное начало болевых ощущений может свидетельствовать о фиброзите или спондилолистезе. Подобные жалобы, также связанные с об­щими симптомами, могут указывать на инфекцию позвонка, меж­позвоночного диска или сакроилеит.

При частых обострениях боли предполагают умеренное растяже­ние связок суставов, синдром повреждения заднего дугоотростча-того сустава, фиброзит или спондилолистез. Если в состоянии по­коя боль стихает, возможен стеноз позвоночного канала или забо­левание сосудистой этиологии. С другой стороны, боль при мета­стазах бывает постоянного характера и часто усиливается в со­стоянии покоя.

Отраженную боль следует дифференцировать от иррадиирую­щей. Первая более типична для травм мягких тканей, локальна и не всегда характерна для иннервации зоны дерматома. Вторая предполагает сдавление нервного корешка и сопровождается па-рестезиями, онемением, покалыванием и нарушением двигатель­ной функции соответственно зоне определенного дерматома.

Имеет значение количество пораженных дерматом. Повреждение множества корешков характерно для стеноза позвоночного кана­ла, синдрома повреждения конского хвоста или массивной грыжи межпозвоночного диска. Больной не обязательно должен испы­тывать характерную слабость групп мышц, но непременно будет жаловаться на нетвердую походку или нестабильность в коленях, обусловленную, по-видимому, поражением нервного корешка L_v.

К сожалению, в неотложных ситуациях с болью в пояснице ча­сто не выясняют социальные условия жизни больного, которые могут создавать серьезные бытовые проблемы и усиливать жало­бы пациента. Необходим сбор профессионального анамнеза, даю­щего ценную информацию о физической активности, поднимании тяжестей, монотонности работы или значительных воздействиях. Следует также задать вопрос пациенту о наркотиках.

Физикальное обследование

Прежде всего следует подчеркнуть, что больным с болью в пояснице следует проводить полное системное физикальное об­следование. Известен ряд системных заболеваний, которые мо­гут проявляться отраженной болью в пояснице. Специальное обследование пациентов с болью костно-мышечного происхож­дения состоит из четырех этапов: в положениях стоя, сидя, ле­жа на спине и отдельного неврологического обследования. Ис­ключение составляют пациенты, боль у которых настолько силь­на, что они не могут стоять или сидеть.

Обследование больного в положении стоя. Вначале следует ос­мотреть стоящего больного (попросив его раздеться) на признаки чрезмерного лордозного изгиба, сколиоза, кифоза, асимметрии ягодиц или наклона. Сколиоз или кифоз могут быть врожденны­ми аномалиями. Отсутствие лордозной кривой может быть обу­словлено значительным спазмом околопозвоночных мышц. Асимметрия ягодиц предполагает повреждение группы нервов S,. Наклон в одну сторону может вызываться слабостью околопо­звоночных мышц в результате поражения нервного корешка и атрофии мышц. Расщепленный позвонок нередко связан с нали­чием небольшого пучка волос по средней линии в пояснично-крестцовой области. Во всех направлениях следует определить и измерить объем движений в суставах. Общее снижение подви­жности во всех направлениях ассоциируется с мышечным спаз­мом или врожденной деформацией. Больные с дегенерацией диска после наклона вперед (на уровне таза) возвращаются в вертикаль­ное положение, слегка сгибая тазобедренные и коленные суставы, при этом таз как бы смещается под позвоночник. При спазме око­лопозвоночных мышц, что часто встречается у пациентов с болью в пояснице, распрямление после наклона болезненно. Чрезмерное разгибание сопровождается болевым ощущением при стенозе по­звоночного канала, поражении межпозвоночного поясничного ди­ска и новообразовании. Боковые движения в большинстве случаев

боли в пояснице обычно не вызывают, за исключением грыжи ди­ска, когда больной преднамеренно наклоняется в одну сторону и избегает как натяжения, так и сдавления поврежденного нервно­го корешка. Тест с нагибанием, когда обследуемый наклоняется к земле, согнув ноги в тазобедренных и коленных суставах, наибо­лее специфичен для больного с преходящим синдромом повре­ждения конского хвоста, при котором, по-видимому, происходит сдавление нервных корешков остеофитами, телом позвонка при подвывихе, злокачественной опухолью или при грыже межпозво­ночного диска. Едва уловимые признаки компрессии нерва можно также обнаружить при наблюдении за походкой, которая часто изменяется из-за слабости мышц в результате сдавления коре­шков L_v — S,. При поражении нерва L_IV боль возникает при разги­бании ноги в бедре. Для выявления болезненности необходимо провести пальпацию согнутого бедра по ходу седалищного нерва в средней точке между седалищным бугром одноименной кости и большим вертелом бедренной кости. Пальпация может помочь установить или исключить компрессию нерва.

Обследование больного в положении сидя. В положении сидя обследуют двигательную активность четырехглавой мышцы. Слабость возможна при сдавлении нервного корешка L_IV. В это же время проверяют коленный и ахиллов рефлексы. Ослабление пер­вого встречается при поражении L_IV, второго—при поражении S,. Следует внимательно осмотреть позу сидящего. Больной с повре­ждением корешков часто вынужденно прислоняется к чему-нибудь спиной и переносит вес от пораженной стороны. Пробой Вальсальвы в этом положении определяют увеличение внутри-оболочечного давления, что обычно усиливает как боль в спине, так и иррадиацию ее в ногу.

Обследование больного в положении лежа на спине. Пациент с сильной болью в пояснице лучше чувствует себя с подложенной под колени подушкой. Это помогает также расслабить мышцы живота и позволяет провести глубокую пальпацию на выявление объемных образований или аневризм. Следует тщательно изме­рить длину ног (разница 2,5 см может существенно искажать осанку и способствовать созданию аномальной нагрузки на зад­ние суставы позвоночника), окружность бедер и икр (разница сви­детельствует об атрофии мышц). Тщательные осмотр, пальпация и исследование движений в тазобедренных, коленных и голено­стопных суставах могут выявить местную причину боли.

Ниже перечислены тесты на определение поражения спинного мозга и нервных корешков в положении лежа.

Тест Ласега с подниманием выпрямленной ноги. Обследующий одной рукой фиксирует таз пациента, лежащего на спине, а другой пассивно поднимает полностью выпрямленную ногу за пятку. Положительным результатом считают появление боли в зоне иннервации седалищного нерва, а ее появление только в спине- отрицательным (см. рис. 248).

К тесту Ласега относятся также варианты поднимания ноги

Рис. 254. Тест Гувера.

при согнутых на 90° коленном и тазобедренном суставах. Тест по­ложителен, если при пассивном разгибании колена появляется боль в ноге по ходу седалищного нерва.

Тест Fajersztan — один из вариантов теста с подниманием выпрямленной ноги, включающий в себя тыльное сгибание стопы (см. рис. 249). Усиление корешковой боли считают положитель­ным результатом.

Тест Well с подниманием здоровой выпрямленной ноги сходен с таковым с подниманием выпрямленной ноги, за исклю­чением того, что обследующий поднимает ногу на здоровой сто­роне. Положительным тест будет при возникновении боли по хо­ду седалищного нерва на пораженной стороне.

Тест Гувера направлен на выявление симулянтов, которые якобы вовсе не могут поднять ногу. Когда человек пытается в по­ложении лежа поднять выпрямленную ногу, противоположная

нога оказывает давление на поверхность. Когда обследующий пассивно держит пятки ног, он ощущаег это давление, если боль­ной действительно хочет поднять больную ногу (рис. 254).

Тест Керна. У лежащего на спине больного усиленное сги­бание шеи может усугубить сдавление нервного корешка в пояс-нично-крестцовой области.

Ниже перечислены тесты, выявляющие повышенное внутри-оболочечное давление.

Тест Милгрэма—обследуемый поднимает обе выпря­мленные ноги примерно на 5 см от стола и удерживает их в тече­ние 30 с. При этом у него повышается внутрибрюшное и внутри-оболочечное давление. Если больной не может удерживать ноги из-за возрастающей боли в пояснично-крестцовой области, следу­ет предполагать либо внутри-, либо внеоболочечную патологию, включая грыжу межпозвоночного диска. К сожалению, из-за спаз­ма околопозвоночных мышц эта проба трудно выполнима для многих больных с болью в пояснице.

Рис. 258. Симптом Бивора.

Сдавление таза. Обследующий кладет руки на гребни подвздошных костей и, расположив большие пальцы на их пере-дневерхних поверхностях, сдавливает таз по направлению к сред­ней линии. При положительном результате появляется боль в крестцово-подвздошном сочленении (рис. 255).

Симптом Генслена. Лежащего на спине на самом краю

стола больного просят согнуть ноги и подтянуть их к груди. Затем одну ногу отпускают; при этом одна ягодица выступает над краем стола, а неподдерживаемая нога опускается ниже его уровня. Па­циент с заболеванием крестцово-подвздошного сустава будет жа­ловаться на боль в нем (рис. 256).

Тест FABERE (Патрика). Лежащий на спине обследуе­мый кладет стопу пораженной стороны на противоположное ко­лено, которое отводит в сторону (рис. 257). При поражении тазо­бедренного сустава в подвздошной области появляется боль. Ее выявлению способствует мягкое надавливание на колено при удержании таза за крыло подвздошной кости с противоположной стороны.

В положении лежа также можно провести тест на определение зоны сегментарной иннервации L„ называемый симптомом Биво-ра. Лежащего на спине пациента с согнутыми коленями и вытяну­тыми вдоль тела руками просят приподняться на одну четверть высоты. В норме пупок не смещается, а смещение его в какую-либо сторону предполагает слабость прямых мышц живота на по­раженной стороне (рис. 258).