ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА 24 страница

Неврологическое обследование

Полное исследование двигательной активности, чувствитель­ности и рефлексов следует проводить у всех больных, жалую­щихся на острую боль в спине.

Во избежание обмана или даже симуляции часто рекомендуе­тся наблюдать за тем, как больной одевается или передвигается по комнате, так, чтобы он не знал об этом. Аномальные движе­ния, свидетельствующие об испытываемом дискомфорте или не­врологическом повреждении, могут подтвердить ваш диагноз. Несоответствие или даже полное исчезновение симптомов и при­знаков свидетельствует о симулировании. Сканирование, необхо­димое при диагностике злокачественных метастазов в костях при отсутствии неврологических расстройств (когда назначают КТ и миелографию), в отделении неотложной помощи не показано.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

В 1976 г. Hall [18] показал, что примерно 7 млн рентгенограмм поясничного отдела позвоночника, проводимых ежегодно, стоят 500 млн долларов. Каждая серия снимков (в ПЗ, боковой и косой проекциях) предполагают дозу облучения гонад примерно 392 миллирад для женщин и 71 миллирад для мужчин. Хотя опреде­ленные специфические рентгенологические показатели связыва­лись с БП, многочисленные исследования, в которых сравнивали страдающих БП и здоровых, показали ту же частоту подобных рентгенографических изменений и в контрольных группах [19— 22].

Большинство авторов, предполагавших наличие характерных

критериев на рентгенограммах пояснично-крестцового отдела по­звоночника, указывают на их ограниченные возможности при диагностировании причин болей в пояснице в отделении первой помощи. Хотя и не всегда, но чаще всего больные обращаются в отделение неотложной помощи либо с остро возникшей болью в нижней части спины, либо с ее обострением. Исследователи [1,9, 15, 18, 23] считают, что неотложная рентгенография у пациентов с болью в пояснице показана только в следующих случаях.

1. Серьезная обширная травма или некоторые случаи малых травм у пострадавших с наличием или подозрением на фоновое заболевание в анамнезе.

2. Наличие в анамнезе или обнаружение при клиническом об­следовании патологии внутренних органов.

3. Наличие неврологической симптоматики.

4. Невозможность проведения соответствующей клинической
оценки, например при нарушениях психики, сильной боли.

Кроме обзорной рентгенографии, из диагностических методов следует отметить компьютерно-томографическое сканирование и миелографию. В силу ряда причин первое является исследова­нием выбора для срочной оценки причины боли в пояснице при неврологических нарушениях. КТ безопаснее, дешевле и представ­ляет больше специфической информации о телах позвонков, зад­них опорных структурах, околопозвоночных мягких тканях, сте­нозе межпозвоночных щелей и острых грыжах дисков, особенно при боковых выпячиваниях. Во многих центрах используют сту­пенчатый подход. Данные КТ считают диагностическими. Миело­графию или КТ в сочетании с миелографией с использованием ме-тризамида применяют в тех случаях, когда результаты начальных исследований вызывают сомнения или не соответствуют клиниче­ской картине.

Больные, анамнез и физикальное обследование которых пред­полагают остеомиелит позвонков или воспаление межпозвоноч­ных структур, нуждаются в неотложном радионуклидном скани­ровании костей. Хотя последний метод позволяет выявить злока­чественные метастазы в костях, неотложное сканирование послед­них у пациентов с болью в пояснице не требуется, за исключением случаев с неврологическими нарушениями (тогда назначают КТ и миелографию).

ЛЕЧЕНИЕ

Поскольку большинство случаев БП обусловлено малой трав­мой или растяжением связок позвоночника и носит местный ха­рактер, основная часть болевых синдромов проходит самостояте­льно, независимо от лечения: 50%—в течение недели, 80% — 2 нед, 90% — 2 мес [23]. Из-за множества причин возникновения БП, неудовлетворительных методов ее диагностики и субъектив­ного характера боли назначение специфических лечебных меро­приятий оказывается затруднительным. По этим и другим мето­

дологическим причинам результаты исследований вызывают не­доверие [24]. Тем не менее, за исключением случаев БП с невроло­гическими расстройствами или с сопутствующими заболевания­ми внутренних органов, авторы рекомендуют следующую схему консервативного лечения.

Постельный режим

После строгого постельного режима, допускающего посеще­ние только туалета и ванной, больные обычно отмечают симпто­матическое улучшение. При лежании на плоской поверхности или со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах нога­ми с подложенной под ними подушкой внутридисковое давление уменьшается на одну пятую по сравнению с вертикальным поло­жением (рис. 259).

Weisel и соавт. [25] показали, что у госпитализированных воен­нослужащих на постельном режиме полное выздоровление после острой травмы поясницы занимало на 40—50% меньше времени, чем у проходивших лечение амбулаторно. Deyo и соавт. [26] на ос­новании рандомизированного изучения клинических наблюдений пришли к выводу, что больные без двигательных расстройств хо­рошо поправлялись и возвращались к функциональной активно­сти после 2 дней постельного режима, хотя раньше назывались цифры 1—2 нед. В тех случаях, когда не наступает улучшения при использовании только постельного режима [18], рекомендуется дополнительно вытяжение позвоночника с грузом, равным по весу 25% массы тела [6], так как теоретически доказано, что трак-ция уменьшает внутридисковое давление.

Вытяжение и применение аэрозоля

Миофасциальные триггерные точки, или очаги гиперчувстви­тельности, расположенные в скелетных мышцах или фасциях, ча­сто реагируют положительно на лечебное вытяжение и аэрозоль­ные процедуры. Триггерные точки пальпируются в виде волокон узловатой консистенции, характеризуются максимальной боле­зненностью и отраженной болью, часто вызывая симптом под­прыгивания, как бы заставляя обследуемого подскакивать при па­льпации.

Вытяжению мышц должна предшествовать премедикация по­током охлажденного пара (фторметановая смесь 15% дихлордиф-торметана и 85% трихлормонофторметана, которая предпочтите­льнее хлористого этила, хотя последний также эффективен). Этот пар распыляется в одном направлении над участком пораженных мышц по поверхности кожи до ее побледнения. После этой проце­дуры мышца растягивается. Затем следует немедленно прило­жить влажное тепло, чтобы вновь согреть кожу и предотвратить появление болей после лечения. Больные могут жаловаться на остаточные болезненные явления в течение 1—2 дней [6].

Рис. 259. Положение для отдыха при острых болях в пояснице.

Мануальная терапия позвоночника

Показания к мануальной терапии позвоночника в центре неот­ложной помощи ограничены. К ним относятся подвывихи в ду-гоотростчатых суставах или «синдром фасеток» в нижней части спины и подвывихи реберно-позвоночных суставов. Пациенты как с «синдромом фасеток», так и с подвывихом реберно-позвоночных суставов обращаются в центр неотложной помощи по поводу внезапно начавшейся острой и нестерпимой боли. Эта боль пронизывающего характера и точно локализована. При под­вывихе реберно-позвоночного сустава болезненность определяе­тся обычно в области T_v-—T_VI1I, точно над местом сочленения ребра с позвонком. При «синдроме фасеток» боль локализуется в поясничной области, на уровне L„—L_IV.

При поступлении больного с одним из этих синдромов несло­жная манипуляция может значительно ослабить боль.

Подвывих реберно-позвоночного сустава. Поместите кисть (собранную в горстку) над поврежденным суставом, с пальцами над остистыми отростками и основанием кисти над поврежденным ребром. Поверните больного на спину, положив его руки на грудь (рис. 260), затем сделайте быстрый короткий сильный голчок (рис. 261), а кистью сместите ребро книзу.

Подвывих дугоотростчатого сустава. Уложите больного, как показано на рис. 262. Объем сгибания в колене укажет на сустав, который необходимо вправить. Поворачивайте позвоночник бо­льного, как показано на рис. 263, до физиологической точки мак­симального сгибания, затем сделайте быстрый короткий толчок.

Медикаментозное лечение

Для всех острых случаев боли в пояснице костно-мышечного происхождения или обострения хронических синдромов характер­но появление воспалительной реакции в чувствительных к боли структурах. В этих случаях рекомендуется противовоспалитель­ное медикаментозное лечение. Ни одно из нестероидных противо­воспалительных средств не было признано более эффективным, чем аспирин. Тем не менее, относительно дорогие, они весьма эффективны, удобны при применении и оказывают незначитель­ное побочное действие на желудочно-кишечный тракт. Поэтому при соответствующих показаниях следует рассмотреть возмо­жность их использования.

При сильной острой боли могут потребоваться наркотики (например, аспирин с кодеином). Однако их применение нежела­тельно, так как они способствуют развитию запоров, ведущих к напряжению.

Если острое повреждение вызвало значительный мышечный спазм, симптоматическое облегчение многим больным может принести применение миорелаксантов, хотя четких эксперимента­льных доказательств этого нет. В качестве седативных средств ре­комендуется диазепам (недорогой, но может вызывать привыка­ние) и циклобензаприн (более дорогой и вызывающий сонли­вость).

Применение тепла и холода

Эффективность применения тепла и холода в острых случаях не установлена. Теоретически применение холода при остром по­вреждении связок уменьшает кровоток и на этом фоне—местное кровотечение и воспаление. Применение холодных предметов (пузырь со льдом или влажное полотенце, замороженное в холо­дильнике) по 10—15 мин ежечасно во время бодрствования в тече­ние первых 24—48 ч приносит облегчение.

Прикладывание тепла теоретически усиливает кровоток, рас­слабляет спазмированные мышцы и улучшает заживление, хотя симптоматическое облегчение индивидуально. В случаях, когда повреждение мышц первично и после проведения курса холодо-вой терапии при повреждении связок, мы рекомендуем приклады­вать горячее полотенце, обернутое полиэтиленовой пленкой, в те­чение 10—15 мин ежечасно во время бодрствования. Использова­ние электрических нагревательных пластин не рекомендуется, так как больные, принимающие седативные препараты, могут полу­чить серьезные ожоги.

После 7—10 дней вышеописанного лечения большинство бо­льных испытывают значительное облегчение. Всех пациентов сле­дует направить к ортопеду на то время, пока, в зависимости от вы­раженности симптомов, им будут подбираться другие виды лече­ния, такие как гимнастика, ультразвук, диатермия, а при грыже

межпозвоночного диска—хирургическое или химиопапаиновое лечение. Все вышеперечисленные методы, особенно два послед­них, не являются неотложными и поэтому в этой книге не обсу­ждаются.