ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА 20 страница

Сопутствующие травмы. Встречается большое количество со­путствующих внутригрудных и внутрибрюшных травм. К ним от­носятся повреждения легких, бронхов, сосудов, пищевода и серд­ца. Возможно также повреждение диафрагмы, тонкого и толстого отделов кишечника, печени, селезенки, почек, ретроперитонеаль-ного и околопочечного пространств [42,44,45,50]. Описана инте­ресная (и необъяснимая) связь между огнестрельными ранениями спинного мозга и внутричерепными субарахноидальными кро­воизлияниями [51].

Рентгенография. Проникающие ранения позвоночника могут вызвать как изолированное, так и сочетанное повреждение любых костных структур. Определить, имеется ли травма позвоночника, обычно нетрудно, однако точно установить суть и объем повре­ждения костей, а также наличие и локализацию металлических осколков с помощью стандартных рентгенограмм сложно [42,43]. С этой целью лучше использовать КТ, чем стандартную рентге­нографию или томографию [42]. К тому же КТ предоставляет ценную информацию о сопутствующей травме органов других си­стем [42]. По этой причине практически все больные с проникаю­щими ранениями позвоночника должны проходить КТ сразу же, как только проведены неотложные мероприятия по устранению угрожающих жизни синдромов.

Миелография играет незначительную роль в оценке этих по­вреждений, к тому же может вызвать арахноидит в случае нали­чия крови в спинномозговой жидкости [44].

Осложнения. Наиболее частыми и серьезными осложнениями проникающих ранений являются неврологические. При полном и мгновенном выпадении неврологических функций восстановле­ние последних происходит крайне редко [44, 45]. Легче пострадав­шим с повреждением конского хвоста, так как для них характерно существенное восстановление неврологических функций. Описаны редкие случаи возникновения синдрома Броун-Секара в результа­те ножевых ранений позвоночника [52].

Традиционно частым последствием считали менингит [29]. Хотя это осложнение иногда встречается [46,52], оно нехарактер­но для данного вида травм. Yashon и соавт. [44] сообщили об от­сутствии инфицирования центральной нервной системы у 65 па­циентов с повреждением спинного мозга, из которых лишь 31 % не лечили хирургически. Все принимали антибиотики.

Stauffer и соавт. [45] описали всего четыре случая инфекции

среди 185 больных с огнестрельными ранениями позвоночника. Примечательно, что все четверо пациентов были оперированы. У 84 больных, которым проводили консервативное лечение, ин­фекционных осложнений не наблюдали.

Другими относительно редкими осложнениями являются ко-жно- или плевропозвоночные свищи, тромбоэмболия, пневмония, фекальное загрязнение спинномозговой жидкости и сколиоз [29,45]. Изредка у больных возникает поздняя нестабильность по­звоночника, которая, по-видимому, является скорее осложнением хирургического вмешательства, чем травмы [45].

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Лечение других угрожающих жизни повреждений превалирует над оцен­кой и лечением повреждения позвоночника. Хотя эти поврежде­ния стабильны, благоразумно до их полной оценки произвести иммобилизацию позвоночника. Как уже отмечалось, очень поле­зна КТ, которую необходимо выполнять у всех больных с прони­кающими ранениями позвоночника. Безусловно, показана стан­дартная профилактика столбняка. После консультации с прини­мающим больного врачом в качестве профилактики следует на­значить антибиотики [29, 44, 45].

Все эти больные подлежат госпитализации. Объем и тяжесть повреждений определяют, какой специалист-хирург будет нести основную ответственность за лечение госпитализированного бо­льного. Как правило, этих больных ведут хирурги-травматологи.

Список литературы

1. Bohlman Н.Н. Traumatic fractures of the upper thoracic spine with paralysis.— J. Bone Joint Surg., 1974, 56AT299.

2. Kahn E.A. On spinal cord injuries (Editorial).—I. Bone Joint Surg., 1959, 41A:6.

3. Holdsworth F. W. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine.—J. Bone Joint Surg., 1963, 45B:6.

4. Holdsworth F. W. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine.— J. Bone Joint Surg., 1970, 52A.1534.

5. Bedbrook G. M. Stability of spinal fractures and fracture-dislocations.— Paraplegia,

1971, 9:23.

6. Stauffer E. S., Neil J. L. Biomechanical analysis of structural stability of inter­nal fixation in fractures of the thoracolumbar spine.— Clin. Orthop., 1975, 112:159.

7. Nagel D.A., Koogle T.A., Piziali R. L. et al. Stability of the upper lumbar spine fol­lowing progressive disruptions and the application of the individual internal and ex­ternal fixation devices. -J. Bone Joint Surg., 1981, 63A:62.

8. Panjabi M.M., Hausfeld J.N.. White А. А. К biomechanical study of the ligamen­tous stability of the thoracic spine in man.— Acta Orthop. Scand., 1981, 52:315.

9. Denis F. Updated classification of thoracolumbar fractures.—Orthop. Trans., 1982, 6:8.

10. Denis F. The three-column spine and its significance in the classification of acute tho­racolumbar spinal injuries.— Spine, 1983, 8:817.

11. Denis F. Spinal stability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma.—Clin. Orthop., 1984, 189:65.

12. McAfee P. C, Yuan H.A., Fredrickson В. E. et al. The value of computed tomograp­hy in thoracolumbar fractures: The analysis of 100 consecutive cases and a new clas­sification.— J. Bone Joint Surg., 1983, 65A:461.

13. Ferguson R. L., Allen B. L. A mechanistic classification of thoracolumbar spine frac­tures.-Clin. Orthop., 1984, 189:77.

14. Trafton P. G., Boyd C. A. Computed tomography of thoracic and lumbar spine inju­ries. J. Trauma, 1984, 24:506.

15. Kaufer H., Kling T.F. The thoracolumbar spine.— In: Fractures in Adults/Eds. C.A. Rockwood, D.P. Green. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984.

16. White A. A., Panjabi M.M. Clinical biomechanics of the spine. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1978.

17. Smith W. Kaufer H. Patterns and mechanisms of lumbar injuries associated with lap seat belts.—J. Bone Joint Surg., 1969, 51A:239.

18. Roaf R. A study of the mechanics of spinal injuries. -J. Bone Joint Surg., 1960, 42B:810.

19. Bradford D. S. Management of injuries to thoracolumbar spine.— In: Surgery of the Musculoskeletal System/Ed. С. M. Evarts. New York, Churchill Livingstone, 1983.

20. Angtuaco E. J. C, Binet E. F. Radiology of thoracic and lumbar fractures. Clin. Orthop., 1984, 189:43.

21. Connolly J.F. (ed.) Dislocations, fractures and fracture-dislocations of the thoracic and lumbar spine.— In: The management of fractures and dislocations: An atlas. Philadelphia, W.B. Saunders, 1981.

22. Kaufer H., Hayes J. T. Lumbar fracture-dislocation: A study of 21 cases.-—J. Bone Joint Surg., 1966, 48A:712.

23. Dorr L. D., Harvey J. P., Nickel V. L. Clinical review of the early stability of spine injuries.— Spine, 1982, 7:545.

24. Campbell J., Bonnet C. Spinal cord injury in children.— Clin. Orthop., 1975, 112:114.

25. Chance C. Q. Note on a type of flexion fracture of the spine.— Br. J. Radiol., 1948, 21:452.

26. Rennie W., Mitchell N. Flexion distraction fractures of the thoracolumbar spine.- J. Bone Joint Surg., 1973, 55A:386.

27. Fletcher B. D-, Brogdon B. G. Seat belt fractures of the spine and sternum.— J.A.M.A., 1967, 200:167.

28. Howland W. J., Curry J. L., Buffington С. B. Fulcrum fractures of the lumbar spine. Transverse fracture induced by improperly placed seat belt.— J.A.M.A., 1956, 193:240.

29. Norrell H. A. Fractures and dislocations of the spine.— In: The Spine/Eds. R.H. Rothman, F.A. Simeone. Philadelphia, W.B. Saunders, 1975.

30. Williams J. S.. Kirkpatrick J. R. The nature of seat belt injuries.— J. Trauma, 1971, 11:207.

31. DeWald R.L. Burst fractures of the thoracic and lumbar spine.— Clin. Orthop.,

1984, 189:150.

32. McAfee P.C., Yuan H.A., Lasda N.A. The unstable burst fracture. — Spine, 1982, 7:365.

33. Smith G. R., Northrop С. H., Loop J. W. Jumper's fractures: Patterns of thoracolum­bar spine injuries associated with vertical plunges.— Radiology, 1977, 122:657.

34. Suomalainen O., Kettunen K., Saari T. Computed tomography of spinal and pelvic fractures.—Ann. Chir. Gynaecol., 1983, 72:337.

35. Keene J.S. Radiographis evalution of thoracolumbar fractures. Clin. Orthop.,

1984, 189:58.

36. Post M. J., Green B. A., Quencer R. M. et al. The value of computed tomography in spinal trauma.— Spine, 1982, 7:417.

37. Lindahl S., Willen J., Irstam L. Computed tomography of bone fragments in the spi­nal canal.—Spine, 1983, 8:181.

38. Malcolm B. W., Bradford D. S., Winter R. B. et al. Posttraumatic kyphosis: A review of 48 surgically treated patients.—J. Bone Joint Surg., 1981, 63A:891.

39. Frankel H. L.. Hancock D. O.. Hyslop G. et al. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. -Paraplegia, 1970, 7:179.

40. Bohlan H. H., Ducker Т. В., Lucas J. T. Spine and spinal cord injuries.— In: The Spi­ne/Eds. R.H. Rothman, F.A. Simeone. Philadelphia, W.B. Saunders, 1982.

41. De Oliveira J. C. A new type of fracture-dislocation of thoracolumbar spine.— J. Bo­ne Joint Surg., 1978, 60A:481.

42. Plumley T.F., Kilcoyne R.F.. Mack L.A. Computed tomography in evaluation of gunshot wounds of the spine.—J. Comput. Assist. Tomogr., 1983, 7:310.

43. Yashon D. Missile injuries of the spinal cord.—Proc. Veterans Adm Spinal Cord Inj. Conf., 1973, 19:160.

44. Yashon D., Jane J. A., White R.J. Prognosis and management of spinal cord and cauda equina bullet injuries in 65 civilians.— J. Neurosurg., 1970, 32:163.

45. Stauffer E. S., Wood R. W., Kelly E. G. Gunshot wounds of the spine: The effects of laminectomy.—J. Bone Joint Surg., 1979, 61A:389.

46. Tuncbay E., Ovul I., Zileli M. Unusual spinal cord injury by a speargun.— Surg. Ne­urol., 1983, 20:57.

47. Tsu Т., Iwasaki Y., Sasaki H. et al. Spinal cord and root injuries due to glass frag­ments and acupuncture needles.—Surg. Neurol., 1985, 23:255.

48. Baghai P., Sheptak P. E. Penetrating spinal injury by a glass fragment: Case report and review.— Neurosurgery, 1982, 11:419.

49. Syracuse D. C, Seaver P. R., Amato J. J. Aortic gunshot injury and paraplegia: Preo­perative definition with arteriography and computerized axial tomography.— J. Trauma, 1985, 25:271.

50. Stanley W. E., Anderson D. J. Successful surgical management of stab injury of the thoracic aorta with penetration of the spinal cord.— J. Am. Osteopath. Assoc., 1982, 81:531.

51. Smialek J. E., Chason J. L., Kshirsagar V. et al. Secondary intracranial subarachnoid hemorrhage due to spinal missile injury. J. Forensic Sci., 1981, 26:431.

52. Gentleman D., Harrington M. Penetrating injury of the spinal cord.— Injury, 1984, 16:7.

Глава 17 МАЛАЯ ТРАВМА

ВВЕДЕНИЕ

В этой главе обсуждаются острые растяжения связочного ап­парата, мышц и ушибы спины. Информация об остром болевом синдроме в нижних отделах спины, хронических болях и множе­стве различных нарушений, вызывающих их, дана в главе 19. Этот раздел ограничивается обсуждением острых малых травм мягких тканей грудного и поясничного отделов позвоночника.

УШИБЫ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

Механизм. Хотя истинная частота повреждений мягких тканей спины в результате прямого удара неизвестна, в отделение неот­ложной помощи с ними обращаются часто. Ушибы спины могут быть получены практически при любых обстоятельствах, но наи­более часто — это производственная и спортивная травма. Трав-матизация мышц и связок позвоночника и околопозвоночных областей может быть совершенно различной, что не всегда удает­ся понять или определить анатомически. Ввиду неспецифическо­го характера физикального обследования зачастую невозможно установить, являются ли определенные признаки или симптомы следствием повреждения мышц, связок, глубжележащих тканей и органов или их сочетания. Если исключено сопутствующее по­ражение органа или кости, то для проведения эффективного лече­ния нет необходимости в анатомической конкретизации травмы.

Клинические проявления. В анамнезе этих больных обычно от­мечается относительно слабый удар в спину. Как и при ушибах мягких тканей любой области тела, основными клиническими симптомами при этом являются боль и слабость. Возможны так­же кровоизлияния или гематома мягких тканей. Если удар при­шелся в место над позвоночником или в околопозвоночные тка­ни, то дифференцировать повреждение последних от костных пу­тем осмотра трудно. Боль в результате удара в грудной или пояс­ничный отдел усиливается при движениях поврежденной области. Ротация, сгибание, как и наклон вбок, усугубляют боль, особенно если движение производится в сторону, противоположную повре­жденной. Ушибы грудного отдела часто сопровождаются плевра­льным болевым компонентом, одышкой, даже в тех случаях, ког­да повреждение легкого исключается.

Диагностика. Клинические проявления прямой травмы спины определяют нозологическ орму и диагностику. В некоторых случаях значительная болезненность в области позвоночника вы­нуждает врача назначить рентгенграфию, однако в этой ситуации переломы крайне редки. Если же последние имеют место, они поч­ти всегда изолированные и включают в себя переломы остистых, поперечных или суставных отростков. Удары, вызывающие неста­бильные переломы (срезывающие травмы), встречаются почти исключительно при обширной травме позвоночника и являются следствием воздействия более мощного механизма (см. главу 16) [1 -5]. С другой стороны, подавляющее большинство прямых травм спины составляют малые, не нуждающиеся в рентгенологи­ческом исследовании.

Сопутствующие повреждения. Хотя сам по себе ушиб спины не имеет серьезных клинических последствий, он может вызвать зна­чительное повреждение органов, расположенных глубже, которое ни в коем случае нельзя пропустить, несмотря на иногда малый и обыденный характер травмы. Прямой удар в поясничную об­ласть может привести к повреждениям почек или других забрюшин-ных органов с развитием ретроперитонеальной гематомы. Удар в верхнюю часть спины может вызвать перелом ребер, гемо-и пневмоторакс или ушиб легкого. К счастью, эти серьезные по­вреждения, связанные с ушибами спины, весьма необычны.

Осложнения. Ушибы грудного и поясничного отделов редко сопровождаются серьезными осложнениями. Возможно, что наи­более значительным последствием этих повреждений является склонность к появлению хронической боли в спине. Частота этого осложнения неизвестна, однако она, по-видимому, значительна (особенно при промышленной травме).

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Наибо­лее важный момент в ведении этих больных- - это выявление (по данным анамнеза и осмотра) пострадавших со значительным ри­ском сопутствующей травмы внутренних органов. Если клиниче­ская картина вызывает сомнение, необходимо провести соответ­ствующее обследование в зависимости от локализации удара.

Лечение включает в себя постельный режим, снятие боли и прикладывание льда к травмированной области. При ослабле­нии симптоматики возможны активизация больного и увеличение объема лечебной гимнастики. Направление к ортопеду необходи­мо лишь для тех пациентов, у которых все еще остаются значите­льные симптомы, даже через несколько недель.

ОСТРЫЕ РАСТЯЖЕНИЯ МЫШЦ И СВЯЗОК ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Механизм. Как это ни удивительно, но растяжения связок и мышц грудного отдела позвоночника освещены в литературе крайне недостаточно. В противоположность этому по аналогич­ной травме поясничного отдела существует обширная публика­ция. Вероятно, причиной этого являются два основных фактора. Во-первых, эти повреждения поражают грудной отдел гораздо ре­же, чем поясничный, хотя достоверная частота их неизвестна. Во-вторых, что, пожалуй, наиболее важно, хронический болевой синдром и утрата трудоспособности при травме в грудном от­деле бывают реже, чем после повреждений поясничного от­дела.

Большинство острых растяжений мышц и связок в грудном отделе возникает в результате поднятия тяжелого предмета в по­ложении перегнувшись. Механизм сходен с таковым, вызываю­щим острое растяжение в поясничном отделе. Не совсем понятно, почему у некоторых пациентов страдает при этом грудной отдел, а не поясничный. К другим причинам, вызывающим данную трав­му, относятся автомобильные катастрофы, спортивные травмы, быстрый наклон или резкий поворот туловища, ношение тяжестей в поднятых над головой руках.

Клинические проявления. Основной жалобой является боль, хотя пострадавший может испытывать и ряд других симптомов, таких как тугоподвижность, напряженность или «тянущее» ощу­щение в спине. У некоторых больных к этому присоединяется еще и плевральный болевой компонент, особенно при кашле. Обычно первые симптомы появляются сразу же после происшествия. Од­нако опыт авторов свидетельствует, что нередко они возникают через несколько часов или даже дней.

Обследование выявляет болезненность и спазм околопозво­ночных мышц в области травмы. Растяжение надостистых, меж­остистых, межпоперечных и лучистых связок вызывает дополните­льные болезненные ощущения в области позвоночника (см. главу 13). Типичными среди них являются снижение подвижности и бо­лезненность при движениях, особенно при наклонах в сторону, противоположную пораженной. При осмотре обнаженного па­циента часто обнаруживается, что плечо с поврежденной стороны у него ниже, чем со здоровой, а также может отмечаться неболь­шой сколиоз (вогнутостью в сторону травмы) в результате спазма околопозвоночных мышц.

Диагностика. Как и при ушибах этой области, диагноз ставится на основании анамнеза механизма травмы и клинических прояв­лений, как уже обсуждалось выше. Если нет серьезных подозрений на поражение глубжележащих органов, на склолиоз, опухоль по­звоночника, инфекцию или тяжелый остеопороз, рентгенологиче­ское обследование назначают редко.

Сопутствующие повреждения. Сопутствующие травмы встре­чаются нечасто, хотя у больных остеопорозом возможны ком­прессионные клиновидные переломы грудного отдела позвоноч­ника. Один из авторов наблюдал спонтанный пневмоторакс, про­явившийся первоначально признаками растяжения мышц грудно­го отдела позвоночника. По-видимому, его причиной было прове­дение пробы Вальсальвы во время поднятия тяжести. Пациент не жаловался на нехватку воздуха или на боль в груди и результаты обследования легких были совершенно в норме. Тем не менее да­же в покое частота его дыхания составляла 24 в минуту. Это побу­дило врачей провести рентгенологическое обследование, с помо­щью которого и был поставлен диагноз. (Еще раз следует подчер­кнуть, насколько важно уделять внимание жизненным признакам вне зависимости от жалоб больного.)

Осложнения. Осложнения редки, однако у некоторых пациен­тов могут сохраняться хроническая боль и потеря трудоспособно­сти. К счастью, подавляющее большинство больных быстро и полностью выздоравливают.

Неотложные мероприятия, направление к специалисту и лечение аналогичны таковым при ушибах грудного отдела.

ОСТРЫЕ РАСТЯЖЕНИЯ МЫШЦ И СВЯЗОК ПОЯСНИЧНОГО И ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

Механизм. Растяжения мышц и связок нижнего отдела спины очень часто встречаются в неотложной медицине. Точная частота их неизвестна; однако эта проблема имеет широкое распростране­ние и является дорогостоящей для общества и промышленности с точки зрения затрат на оплату медицинских счетов и листков не­трудоспособности. Чаще всего эти повреждения наблюдаются у лиц в возрасте от 25 до 50 лет. Мужчины страдают примерно в два раза чаще, чем женщины [6], в основном из-за большего вы­полнения ими тяжелых физических работ.

Наше понимание точных анатомических и патофизиологиче­ских механизмов этих повреждений до сих пор остается относите­льно примитивным и осложняется еще и тем, что не существует объективного «треста», подтверждающего или исключающего диагноз [7,8]. Более того, для больного имеется возможность изв­лечь для себя выгоду из своего заболевания (например, денежная компенсация за потерю трудоспособности). Таким образом, про­должительность лечения зависит не только от устранения патоло­гического процесса, но и от множества других причин.

Поясничный и пояснично-крестцовый отделы спины наиболее

уязвимы для возникновения растяжений. К нижнему отделу спи­ны прикладываются значительные осевые, ротационные, горизон­тальные и сгибающие силы. Особенно большая нагрузка приходит­ся на пояснично-крестцовый отдел ввиду его локализации в ме­сте соединения относительно подвижной поясничной части позво­ночника с практически фиксированным крестцом. Точно опреде­лить затронутые травмой структуры трудно, но к ним могут от­носиться мышца-разгибатель позвоночника, межостистые и меж­поперечные связки. Возможно и повреждение суставных капсул с небольшими подвывихами, структуры которых слишком малы, чтобы идентифицировать их рентгенологически.

Рис. 234. Ожирение может вызвать увели­чение лордоза в ни­жней части пояснично­го отдела позвоночни­ка и перерастяжение мышц спины.

Данные повреждения являются результатом усиленного со­кращения мышц, чаще всего при поднятии тяжести в полусогну­том положении (рис. 233). К другим причинам относят интенсив­ное чиханье, резкий поворот, попытку удержать от падения тяже­лый предмет или удержать равновесие при резком неожиданном движении тела. В большинстве случаев мускулатура «не выдержи­вает», и усилие приходится на связочный аппарат нижнего отдела спины.

Хотя описываемые повреждения возможны у любого, суще­ствует несколько предрасполагающих обстоятельств, создающих для определенных лиц особый риск. Любой фактор, увеличиваю­щий поясничный лордоз, увеличивает и нагрузку на этот отдел по­звоночника. К таким факторам относятся: ожирение, беремен­ность, слабый тонус мышц живота и ношение высоких каблуков (рис. 234), грудной кифоз с вторично увеличенным поясничным лордозом, частое поднятие тяжестей в полусогнутом положении (обычно профессиональное), пожилой возраст с дегенеративным спондилезом и добавочный поясничный позвонок.

Клинические проявления. При этой травме больной жалуется в основном на боль, сопровождающуюся такими симптомами, как скованность, усиление и иррадиация боли при движении. Ка­шель и чиханье также могут усугублять боль. Обычно симптомы появляются с момента самой травмы, однако возможна и их за­держка. Боль непрерывна и лишь частично ослабевает в состоя­нии покоя. В этом случае она обычно иррадиирует не в зону дер-матома, а становится диффузной и «глубокой» по характеру. Она может распространяться в ягодичную область и заднюю часть бедра на стороне поражения или с обеих сторон. Явная иррадиа­ция в нижние отделы ног или стопы нехарактерна [9]. Этиология иррадиирующей боли при повреждении мышц и связок неясна. Вероятнее всего, она отличается от боли, вызванной непосред­ственным раздражением нервного корешка при грыже межпозво­ночного диска или сужении межпозвоночного отверстия.

При обследовании выявляется значительная болезненность, которая может быть диффузной или локализованной. Если она диффузная, то обычно четко ограничена областью максимальной болезненности, которая может быть позвоночного или околопо­звоночного происхождения или того и другого. Часто отмечается спазм околопозвоночных мышц, и если спазм односторонний, то развивается сколиоз поясничного отдела позвоночника. Так же как и в грудном отделе, сколиоз вогнутостью направлен в сторону повреждения (рис. 235). Движения позвоночника ограничены во всех направлениях, но особенно уменьшены разгибание и наклон в сторону, противоположную травме. Если спазм значителен, лю­бое движение тела вызывает боль, а движения ногами или подни­мание выпрямленной ноги могут привести к тяжелому расстрой­ству. Однако в большинстве случаев проведение этих проб боль­ные переносят без жалоб.

Походка обычно сохраняется нормальной, однако иногда при исследовании последней может быть выявлена хромота, обуслов­ленная односторонним спазмом сухожилий, ограничивающих сбоку подколенную ямку. В тяжелых случаях ходьба совсем не­возможна из-за боли. Исследование рефлексов, чувствительности, так же как и двигательной активности, патологии не выявляет. В то же время боль может ограничивать способность больного выполнять ряд манипуляций.

Диагностика. В типичных случаях диагноз растяжения мышц

нижнего отдела спины ставится относительно легко. Описанные выше клинические проявления разнообразно представлены у раз­личных больных, тем не менее диагностика в общем проста. Од­нако существует множество причин болевого синдрома в нижнем отделе спины, поэтому если в состоянии больного обнаруживает­ся что-то необычное или неясный либо атипичный характер трав­мирующего агента, вызывающего боль, следует провести диффе­

ренциальную диагностику (см. главу 19). Несмотря на сказанное, подавляющее большинство больных с острой малой травмой ни­жней части спины не представляют диагностической дилеммы.

Основным спорным вопросом остается обоснование необхо­димости рентгенологического обследования. Существует много­численная литература, как подтверждающая, так и опровергаю­щая важность рентгенографии пояснично-крестцового отдела по­звоночника [8,10—18]. Проблема заключается в том, что лечение или исход у пациентов с синдромом боли в пояснице, как правило, не зависят от результатов рентгенографии [8,10,12,16,17,19]. К то­му же, несомненно, при этом происходит радиационное облучение гонад [8,11,15,19]. Другой проблемой является тенденция считать любое отклонение от нормы, выявленное при обследовании, при­чиной симптомов у больного. Фактически доказано, что многие аномалии развития позвоночника имеются со сходной или одина­ковой частотой как у симптоматических, так и у асимптоматиче-ских пациентов [8,13,18,20].

В исследованиях Scavone и соавт. [10] в 212 случаях малых травм была выполнена рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника. Только в 7 из них (3,3%) имелись острые переломы; причем это были женщины 70 лет и старше со стабиль­ным компрессионным переломом. И лишь у одной из них не было сильной локализованной болезненности позвоночника. Таким образом, у больных с типичными для растяжения мышц нижнего отдела спины анамнезом и данными физикального обследования проведение рентгенографии будет оправданным только при нали­чии одного или нескольких следующих обстоятельств:

1) значительная болезненность позвоночника;

2) неврологическая симптоматика;

3) возраст женщины старше 50 лет;

4) серьезные основания предполагать заболевания нижележа-
щих органов (опухоль, инфекция, остеопороз, прием больным сте-
роидных препаратов и т. д.);

5) другие атипичные или неизбежные причины.

Показаниями к рентгенологическому исследованию больных с возможным растяжением мышц нижнего отдела спины являются:

значительная болезненность позвоночника неврологическая симптоматика возраст женщины старше 50 лет

серьезные основания предполагать заболевания нижележащих органов опухоль (первичная или метастазы)

инфекция (первичная, больные туберкулезом, наркоманы и т. д.)

лихорадка

остеопороз

прием больными стероидных препаратов атипичная картина или другие неизбежные причины (например, неспособ­ность больного ходить из-за боли)

При таком подходе сводится к минимуму вероятность пропу­стить серьезную патологию позвоночника. Более того, даже если

отклонения от нормы остались незамеченными, их обнаружение во время первого обследования вряд ли изменит схему лечения. Вследствие такого подхода изредка может быть не диагностиро­ван острый перелом, который, как правило, не бывает нестабиль­ным. Рекомендуем обсудить эту вероятность с самим пациентом и объяснить ему необходимость повторного обращения к врачу в случае ухудшения состояния или отсутствия положительной ди­намики в течение определенного промежутка времени.

Осложнения. Основным осложнением растяжения нижнего от­дела связочного аппарата спины является хроническая боль, при­водящая к инвалидности. Проблема приобретает большое значе­ние ввиду высокой заболеваемости и необходимости выплаты компенсации за потерю трудоспособности. К счастью, у боль­шинства таких больных выздоровление наступает в течение неско­льких недель [21,22], а у 90% пациентов — нескольких месяцев [22,23]. К сожалению, некоторым больным для выздоровления не­обходим длительный постельный режим, что может привести к тромбоэмболическим осложнениям.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Как и при ушибах спины, лечение включает постельный режим на жестком матраце или с подкладыванием доски, устранение боли и назначение холода к поврежденному месту. Некоторые больные ощущают значительное облегчение от применения мышечных ре­лаксантов. Пациенты с определяемой точкой максимальной боле­зненности мышц («триггерная точка») могут нуждаться в местной инъекции анестетиков. Через 3—7 дней, по мере улучшения со­стояния больного, допускается увеличение двигательной активно­сти и назначается лечебная гимнастика. Местное назначение теп­ла может уменьшить боль и тугоподвижность спины.