ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА 22 страница

У всех больных следует проводить ректальное исследование для определения локальной болезненности, скрытой крови и в со­ответствующих случаях заболеваний предстательной железы. Первичное заболевание мочеполовых органов также может со­провождаться болью в пояснице, поэтому подробные менструа­льный и сексуальный анамнезы также необходимы, как и полное обследование органов таза по показаниям.

Специфические признаки, выявленные при обследовании груд­ной клетки и таза, должны подкрепляться соответствующими ла­бораторными и рентгенологическими исследованиями. Лишь по­сле исключения причин боли в пояснице, не связанной с костно-мышечной системой, врач может приступать к более специфиче­ским функциональным исследованиям поясницы и нижних конеч­ностей.

БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Механизм. Точная причина боли костно-мышечного происхо­ждения недостаточно ясна и, возможно, включает в себя множе­ство морфологических, биохимических и биомеханических факто­ров [2, 3].

Известно, что пояснично-крестцовая фасция, над- и межос­тистые связки, желтая связка, суставные капсулы и наиболее отдаленные участки фиброзного кольца имеют либо болевую, ли­бо прессорную и пространственную чувствительность. Такие био­механические факторы, как острая травма или хронические на­грузки, приводят к разрывам или микропереломам фиброзного кольца, дегенеративным изменениям или смещению суставных отростков. Эти повреждения усугубляются нарушениями осанки или избыточной массой тела. Увеличенный лордоз, напряжение межпозвоночного диска и задней продольной связки или межпо­звоночных суставов вызывают биохимическую воспалительную реакцию, раздражающую иннервируемые структуры, что и вызы­вает боль.

Несмотря на незначительное различие, следует провести раз­граничение между отраженной и иррадиирующей болью [4]. Раз­дражение мягких тканей в результате травмы или воспаления про­является болью, которая обычно распространяется дистально в ягодицы, бедра и нижние конечности. Зачастую это происходит вне зоны специфической дерматомной иннервации. В то же время при иррадиирующей боли пациент в основном жалуется на бо­

лезненность в зоне специфического дерматома, относящегося к определенному нервному корешку.

Когда человек встал на ноги, сильно изменилась нагрузка на нижний отдел позвоночника. Nachemson [5] изучал различные си­лы, воздействующие на позвоночник в вертикальном положении: мышцы живота фиксируют туловище спереди, мышцы и связки спины поддерживают его сзади, а межпозвоночные диски погло­щают сотрясение. Записывая давление внутри диска на уровне L„„ он продемонстрировал его семикратное увеличение при простом перемещении тела из лежачего положения в положение сидя и 20-кратное—при наклоне вперед и ротации с удерживанием 10 кг груза [5]. Неудивительно, что человек при выполнении тяжелой физической работы или атлетических упражнений с рывками ри­скует получить целый ряд осложнений.

Хотя точно определить причину боли в пояснице в кабинете неотложной помощи нередко трудно, дифференциальная диагно­стика часто упрощается, исходя из учета возраста больного, его первоначальных жалоб и данных физикального обследо­вания.

Специфические синдромы можно классифицировать по груп­пам в соответствии с их клиническими проявлениями.

БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ МАЛОЙ ТРАВМОЙ Мышечно-фасциальное растяжение

Внезапная нагрузка в виде натяжения или напряжения может стать причиной воспаления и боли, развивающихся обычно в ре­зультате частичного разрыва мышц или связок в течение несколь­ких часов после происшествия [4]. Эти повреждения встречаются в основном среди молодых и здоровых лиц, а их причиной явля­ется специфическая травма.

Клинические проявления. В анамнезе выявляется внезапное возникновение боли (часто интенсивной) в результате напряжения или тяжелой нагрузки. Боль и слабость мышц обычно ограничи­ваются специфическими структурами или группой таковых и зача­стую сопровождаются спазмом. Определение слабости часто за­труднено из-за сильной боли и спазма мышц, ограничивающих соответствующее обследование. Триггерные точки и местные зо­ны воспаления, вызывающие боль при пальпации групп мышц и фасций, описаны выше [6].

Рентгенография. Показания к назначению обзорной рентгено­графии обсуждаются ниже в этой главе. Поскольку это травма мягких тканей, рентгенограмма будет в норме.

Лечение. Обычно применяют местное охлаждение, постельный режим и инъекции обезболивающих средств в триггерную точку. Местные анестетики со стероидами или без них вводят в область максимальной болезненности. Показано, что эффективным для снятия симптомов в острых случаях при наличии локальных триг­

герных точек являются методика орошения кожи обезболиваю­щим препаратом.

Симптомы острой боли и мышечного спазма обычно проходят в течение первых нескольких дней, однако ноющая боль может со­храняться несколько недель. См. также ниже раздел «Лечение».

Синдром повреждения дугоотростчатого сустава

Задние дугоотростчатые суставы являются истинными сино­виальными сочленениями между верхними и нижними суставны­ми отростками прилегающих позвонков, окруженных капсулами связок. При резких движениях, особенно чрезмерном разгибании, каждая капсула может растягиваться или разрываться, после чего становится возможным образование подвывиха. Предраспола­гающими факторами, ведущими к травме, являются избыточная масса тела, острый пояснично-крестцовый угол, дегенеративные изменения, поражение межпозвоночного диска, хроническое про­фессиональное напряжение и чрезмерное смещение суставных по­верхностей по вертикали [7]. Повторные повреждения дугоотрост-чатых суставов ведут к дегенеративным изменениям и значитель­ной тенденции к рецидивирующим обострениям. Отражение боли в нижние конечности нехарактерно, однако она может иррадииро-вать вдоль позвоночника в ягодицы. При значительном подвыви­хе или прогрессирующих дегенеративных изменениях может про­изойти ущемление нервного корешка.

Клинические проявления. В анамнезе обычно отмечается острая боль в спине, вызванная чрезмерным разгибанием. Часто пациент жалуется на ряд предшествовавших подобных приступов. Боль может усиливаться при чиханье и кашле. В острых случаях, а зачастую и между приступами, даже небольшое перегибание мо­жет усилить симптомы так же, как и сон в положении на животе.

При осмотре больной часто стоит в слегка согнутом в тазобед­ренных суставах положении. Его движения ограничены во всех на­правлениях, и болезненность может выявляться в пояснично-крестцовом отделе, нередко со значительным мышечным спаз­мом. При отсутствии последнего можно пропальпировать дуго­отростчатые суставы позвоночника с обеих сторон между приле­гающими остистыми отростками (рис. 241) и около них (на один палец вбок). Локальная болезненность над суставами, усиление боли при чрезмерном разгибании и отсутствие неврологических расстройств убедительно свидетельствуют об остром синдроме повреждения вышеупомянутых суставов. Тест с подниманием вы­прямленной ноги может оказаться положительным по двум при­чинам. При максимальном поднимании натягивается суставная капсула, что и вызывает локальную болезненность. Положитель­ный тест наблюдается и при ущемлении нерва. Необходимо изме­рить длину ног, так как их асимметрия может увеличивать нагруз­ки на дугоотростчатые суставы.

Рентгенография. В остром периоде рентгенограмма позвоноч-

ника в боковой проекции может оказаться в норме, а у больного с хроническими симптомами на ней могут быть видны дегенера­тивные изменения. Рентгенография в косой проекции лучше выяв­ляет подвывих суставного отростка со смещением кзади верхнего фрагмента и незначительным сужением заднего участка межпо­звоночного диска. При этом может наблюдаться также сужение межпозвоночного отверстия.

Лечение. В острых случаях рекомендуется консервативная те­рапия, включающая постельный режим в положении с согнутыми коленями, тепло, нестероидные противовоспалительные средства, а в случае сильного спазма мышц—терапия спазмолитиками. Для тренированных больных рекомендуют упражнения для по­звоночника (обсуждаются ниже в этой главе). Инструктирование пациента включает в себя избегание движений, провоцирующих чрезмерное разгибание, и позже комплекс лечебной гимнастики, укрепляющей брюшные и ягодичные мышцы, улучшающей гиб­кость пояснично-крестцового сочленения. Так как синдром являе­мся следствием повторных острых приступов и часто сопрово­ждается хроническим дискомфортом, рекомендуется направление к специалисту.

Рис. 242. «Замкнутое» кольцо таза.

Растяжение крестцово-подвздошного сочленения

Крестцово-подвздошное сочленение очень стабильно. В возра­сте после 45 лет передняя часть суставной капсулы оссицифируе-тся и становится резистентной к растяжению. В более молодые го­ды для повреждения сустава необходимо приложение значитель­ных сил, что обычно ведет к перелому костей таза. Поэтому отно­сительно редко удается обнаружить истинное растяжение крест­цово-подвздошного сустава, травму поддерживающих его связок или опорных структур.

В противоположность этому в области крестцово-подвздошного сустава боль довольно обычна, чаще всего в виде отраженной, фактически вызываемой дегенерацией межпозвоноч­ного диска. Очень важно, чтобы врач неотложной помощи оши­бочно не принял ее за истинное растяжение.

Физиологическим исключением особой стабильности крестцо­во-подвздошного сустава является состояние, возникающее во время беременности. В течение ее последних стадий опорные связки таза расслабляются, приготавливаясь к родам. В это время даже относительно банальная травма может привести к растяже­нию крестцово-подвздошного сустава.

Клинические проявления. В анамнезе обычно имеется серьезная травма поясницы и области таза. Физикальное обследование об­наруживает болезненность над нижней третью крестцово-подвздошного сустава и лобковым симфизом. Так как таз пред­ставляет собой замкнутое кольцо, повреждение крестцово-подвздошного сустава должно сопровождаться травмой лобково­го симфиза (рис. 242). Таким образом, надавливание в любом ме­сте таза выявит болезненность поврежденного сочленения. Поэто­му при боковом надавливании на гребни подвздошных костей об­следуемый будет жаловаться на боль. Болезненным окажется и отведение с сопротивлением конечности в тазобедренном суста­ве, так как при этом средняя ягодичная мышца оттягивает под­

вздошную кость от крестца. Тест Генслена с чрезмерным разгиба­нием бедра положителен на пораженной стороне, однако причи­ной боли при этом может быть также предшествовавшее заболе­вание тазобедренного сустава или ущемление нервного корешка. В дополнение к этому, испытывая боль при отведении ноги на по­раженной стороне, больной стремится откинуть ее вперед, что известно под названием походки Тренделенбурга [5].

Рентгенография. На снимках таза можно обнаружить расшире­ние крестцово-подвздошного сочленения.

Лечение. В острой стадии заболевания рекомендуется консе­рвативная терапия, включающая постельный режим, прием ана­льгетиков и противовоспалительных средств. Некоторые пациен­ты испытывают облегчение от набедренного пояса, накладывае­мого вокруг тела на уровне между гребнями подвздошных костей и вертельной ямкой.

БОЛЬ, ИРРАДИИРУЮЩАЯ В ПОЯСНИЦУ Позвоночный стеноз

Позвоночный стеноз—это состояние, при котором происхо­дит сдавление нервного корешка, вызванное сужением позвоноч­ного канала и межпозвоночных отверстий. Сужение обычно обу­словлено пороками развития или дегенеративными изменениями, особенно после ламинэктомии. Ниже дан исчерпывающий список состояний, являющихся причиной позвоночного стеноза [8].

Врожденный стеноз Идиопатический Ахондроплазия Гипохондроплазия Мукополисахаридоз Моркио

Дисплазии, связанные со слабостью атлантоосевого сустава (метатопическая карликовость, спондилоэпифизарная дисплазия, болезнь Kniest, множествен­ная эпифизарная дисплазия, хондродисплазия) Синдром Дауна (нестабильность С, — С„) Гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит

Приобретенный стеноз

Дегенеративный

Спондилез и артроз Сдавление мягкими тканями

Изолированное рассасывание межпозвоночного диска Дегенеративный спондилолистез Комбинированный

Всевозможные комбинации врожденных или приобретенных стенозов, дегене­ративный стеноз и протрузия межпозвоночного диска

Спондилолиз

Без спондилолистеза Со спондилолистезом

Ятрогенный

После ламинэктомии

После переднего или заднего артродеза

Посттравматический (поздние изменения)

Прочие виды

Анкилозирующий спондилит

Кальцификация или оссификация задней продольной связки Диффузный идиопатический гиперостоз скелета Кальцификация или оссификация желтой связки

Единое начало пояснично-крестцовых нервных корешков (относительный сте­ноз позвоночного канала) Метаболический

Болезнь костей Педжета

Эпидуральный липоматоз (синдром Кушинга или длительная терапия сте­роидными препаратами) Акромегалия Флюороз

Болезнь отложения дегидратированного пирофосфата кальция (псевдопода­гра)

Описываемый синдром—удел взрослых людей, он редко на­блюдается в молодом возрасте при отсутствии аномалий разви­тия [9]. Клиническая картина похожа на таковую при грыжевом выпячивании диска с иррадиирующей болью [10]. Однако течение позвоночного стеноза более хроническое и заключается обычно в первоначальной боли в спине, предшествующей развитию болей в ноге и усиливающейся при неподвижности. Болезненность ноги более диффузная и менее специфична по локализации, и хотя острые приступы встречаются реже, чем при остром грыжевом выпячивании диска, симптомы появляются не так быстро. Синд­ром характеризуется неврогенной хромотой, усилением симпто­мов при активности, которые стихают в состоянии покоя.

Клинические проявления. В типичных случаях пациенты жалу­ются на боль в спине в течение длительного времени, вначале пе­риодическую, а затем приобретающую постоянный ноющий ха­рактер. Боль, иррадиирующая в ноги, сходна с таковой при грыже межпозвоночного диска, так как стенозирование обычно происхо­дит в нижней части поясничного отдела позвоночника. Боль рас­пространяется вниз по задней и боковым поверхностям бедра, задней поверхности голеней в сторону больших пальцев обеих ног. Неприятные ощущения часто усиливаются при ходьбе или стоянии, однако симптомы стихают при изменении положения те­ла. Считается, что стенозирование нервных корешков усиливается при увеличении поясничного лордоза, поэтому положение сидя или лежа уменьшает сдавление и способствует стиханию симпто­мов [9]. Несмотря на то что «неврогенная хромота» характерна для позвоночного стеноза, наблюдается она не у всех пациентов. Нервные корешки обычно затрагиваются на уровне L_v—S„ а ча­ще всего — L,| — L_m и L,_n — L,_v в различных сочетаниях. Больных беспокоит онемение или тупая боль. Неврологическое обследова­ние обычно не выявляет нарушений или обнаруживает незначите­льные изменения чувствительности, двигательной активности или рефлексов. Положительный тест поднимания выпрямленной ноги зависит от степени дегенеративных изменений и последующего сдавления нервного корешка у больных с позвоночным стенозом. Они более всего предрасположены к травме и ущемлению грыжи межпозвоночного диска.

У пациентов старшего возраста необходимо дифференциро­вать неврогенную и сосудистую хромоту, так как обе имеют сход­ные симптомы боли в ноге при движении и ее стихание в состоя­нии покоя. У больного с неврогенной хромотой пульсация на ни­жней конечности нормальная, в то время как у больного с сосуди­стой отмечается ослабленный периферический пульс и признаки хронической сосудистой недостаточности.

Рентгенография. Обзорная рентгенограмма может быть либо в норме, либо, как правило, выявляет признаки хронических деге­неративных изменений. Иногда может быть заметно сужение переднезаднего или поперечного диаметра позвоночного канала, но более специфичным методом исследования является миелогра­фия. При компьютерно-томографическом сканировании, однако, достигается наилучшая визуализация межпозвоночных пластинок и сужения позвоночного канала [10].

Лечение. Первоначально больным с умеренной симптомати­кой проводится консервативное лечение, включающее постель­ный режим, тепло и нестероидные противовоспалительные сред­ства. Может также помочь соблюдение больным рекомендаций относительно правильной позы и занятий лечебной гимнастикой для укрепления мышц живота и уменьшения лордоза [11]. Однако стеноз позвоночного канала, обусловленный дегенеративными изменениями, является прогрессирующим заболеванием, поэтому по мере нарастания симптомов может потребоваться хирургиче­ская коррекция. Всех больных со стенозом позвоночного канала следует направлять к специалисту.

Острая грыжа межпозвоночного диска

Грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела является наиболее частой причиной острой ишиалгии, сопровождающейся болью в пояснице [12]. Прогрессирующий спондилез, рецидиви­рующие приступы острой боли в пояснице или хронический стресс усугубляют течение травмы и возможную слабость фиброзного кольца. Вначале под действием обычных нагрузок в последнем появляются небольшие трещины. Они возникают в центре и рас­пространяются к периферии, ослабляя таким образом фиброзное кольцо. При внезапном увеличении внутридискового давления центральное ядро может выпятиться и вызвать сдавление нервно­го корешка (рис. 243). Частота острых симптоматических грыж наиболее высокая в возрасте 30—50 лет. Пульпозное ядро в это время объемное и обладает большим тургором, чем более сухое и подвергшееся фиброзу ядро у пожилых лиц. Таким образом, острые симптомы ущемления диска чаще встречаются в среднем возрасте [12].

Грыжа межпозвоночного диска обычно формируется посте­пенно, по мере ослабления задней продольной связки, которая удерживает в нормальном состоянии студенистое ядро межпозво­ночного диска. Фрагмент последнего может также смещаться

В—поздняя дегенерация I с вздутием диска.

вверх, вниз или вбок в межпозвоночное отверстие. В редких слу­чаях происходит обширный пролапс ядра с внезапным сдавле­нием нерва. Грыжа может также проникать через хрящевые пла­стинки тела верхнего или нижнего позвонка. Вещество диска про-

рывается через дефект хрящевой пластинки в губчатую кость. Грыжа обычно имеет неопределенные размеры и формы, а на рентгенограмме выявляется окруженной кольцом склерозирован-ной кости, называемым узлом Шморля (см. рис. 243, А).

Клинические проявления. Болезнь поясничного диска представ­ляет собой синдром, который может проявляться самыми разно­образными признаками и симптомами. И хотя картина боли в спине и явного сдавления нервного корешка классическая, у каж­дого пациента она индивидуальна.

Аксиома: хотя грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела является клас­сическим синдромом, следует помнить, что объемные образования по­звоночного канала могут давать аналогичную клиническую картину острой грыжи.

Большинство межпозвоночных дисковых грыж обусловлено дегенеративным процессопсч-крестцового отдела позво­ночника. Больные жалуются на хроническую ноющую боль в пояснице, усиливающуюся при движении и затем спонтанно ис­чезающую, при этом на боли в ногах жалоб нет. Эту картину ран­него поражения диска невозможно отличить от таковой при дру­гих причинах болей в пояснице, но она бывает характерной для повреждения фиброзного кольца.

Когда происходит острый разрыв диска, больные испытывают сильную боль в пояснице, возникающую немедленно или спустя несколько часов после основной травмы. Боль усиливается при проведении пробы Вальсальвы, кашле или чиханье и сопрово­ждается значительным спазмом мышц и уплощением пояснично­го изгиба. Сдавление нервного корешка чаще всего происходит на уровне L_v—S,, а ишиалгия распространяется дистально по харак­терным зонам дерматомов. Иногда больные отмечают, что их обычная боль в пояснице стихает по мере развития ишиалгии. Это происходит вследствие снижения давления в кольце при разрыве ядра, но при этом возникает ишиалгия из-за ущемления нервного корешка. При значительной ишиалгии пациент часто принимает позу с наклоном в сторону, противоположную больной. Однако если выпячивание диска произошло медиальнее нерва, то для уме­ньшения сдавления пациент наклоняется в пораженную сторону (рис. 244). Объем движений уменьшается в основном из-за спазма мышц. Нередко боль бывает такой интенсивной, что пациент вообще не может двигаться. Проявлением значительной компрес­сии нервного корешка может быть слабость нижних конечностей. Если сдавливается пятый корешок, то отмечается слабость при тыльном сгибании большого пальца или опускании стопы.

При физикальном обследовании обнаруживается выраженная болезненность на уровне протрузии, особенно с одной стороны. Надавливание в этой точке может усилить ишиалгию. На этом уровне обычно имеется в некоторой степени спазм мышц. При вы­тягивании шеи происходит натяжение твердой мозговой оболоч­ки, что усиливает симптом ишиалгии. При сгибании, разгибании

Рис. 244. Грыжевые выпячивания межпозвоночного диска (А), латеральнее (Б) и медиальнее (В) нервного корешка.

и ротации наблюдается снижение объема движений. Для того что­бы уменьшить натяжение седалищного нерва, больной удержи­вает больную ногу в согнутом положении. Пациент обычно ходит прихрамывая, избегая нагрузки на пораженную сторону. Исчезно­вение поясничного изгиба происходит в основном из-за спазма околопозвоночных мышц, который может быть достаточно ин­тенсивным и односторонним. Обследуя позвоночник, врач дол­жен стараться не оказывать прямого давления на брюшко спазми-рованной мышцы. Болезненность на уровне выпячивания может быть выявлена на пораженной стороне несколько сбоку от сред­ней линии. В вертикальном положении боль может не обнаружи­ваться, однако при незначительном наклоне пальпация в пояснич­ном отделе позвоночника выявляет значительную болезненность.

Глубокая пальпация или перкуссия пораженной ноги может уси­лить ишиалгию или выявить ее при наличии одной лишь боли в спине. Пальпация седалищной вырезки усиливает иррадиирую-щую боль.

При внимательном проведении неврологического обследова­ния можно предположить уровень грыжи межпозвоночного ди­ска, но утверждать окончательно нельзя из-за вариабельности протрузии диска и конфигурации нервного корешка. Наиболее распространенными уровнями протрузии диска являются L,_v—L_v и L_v—S,. Обычно грыжа на уровне L,_v—L_v сдавливает пятый поясничный корешок (рис. 245), грыжа L_v — S,— крестцово-подвздошный корешок (рис. 246), а грыжа Ly — S,— четвертый поясничный корешок (рис. 247). Ниже суммированы клинические проявления поражения межпозвоночных дисков.

Синдромы сдавления нервных корешков

L_v — S, Диск (корешок S,)

Боль/онемение — задняя часть бедра и голени, зад-небоковая поверхность стопы, латеральная поверх­ность больших пальцев стопы

Слабость/атрофия — подошвенное сгибание стопы
и пальцев ослаблено, атрофия заднего мышечно-
фасциального футляра
Рефлексы — снижение ахиллова рефлекса
L_IV — L_v Диск (корешок L_v)

Боль/онемение — задняя поверхность бедра, пере-днебоковая поверхность голени, середина стопы и большого пальца

Слабость/атрофия -тыльное сгибание стопы и па­льцев снижено, атрофия передней части Рефлексы — без изменений

Нарушения двигательной активности наблюдаются примерно в 96% случаев [7]. Слабость или паралич группы мышц снижает их тонус и способствует атрофии. Сдавление четвертого нервного корешка поражает четырехглавую мышцу и проявляется слабо­стью и нестабильностью при разгибании колена; сдавление пято­го корешка вызывает слабость разгибателей пальцев и тыльных

Рис. 248. Тест поднятия выпрямленной ноги.

сгибателей стопы; поражение первого крестцового корешка ведет лишь к незначительной слабости при сгибании стопы и большого пальца. Измерение окружностей ноги демонстрирует незначите­льные атрофические изменения мышц.

Нарушения чувствительности отмечаются приблизительно у 80% больных [7]; обычно они ограничиваются зоной иннервации определенного дерматома. Результатом сдавления четвертого поясничного нерва является снижение чувствительности на пере-днемедиальной поверхности голени; поражение пятого корешка вызывает ослабление чувствительности на переднебоковой по­верхности голени и на медиальной поверхности стопы до большо­го пальца; компрессия первого крестцового корешка приводит к снижению чувствительности задней поверхности икры и стопы с обеих сторон.

В результате сдавления нервных корешков часто ослаблены глубокие сухожильные рефлексы. Компрессия четвертого пояс­ничного корешка ослабляет коленный рефлекс, пятого не вызы-

Рис. 249. Тест поднятия выпрямленной ноги с тыльным сгибанием стопы.

вает изменений, первого крестцового снижает ахиллов рефлекс.

Тест с подниманием выпрямленной ноги выявляет или усили­вает ишиалгию вследствие натяжения седалищного нерва и пояс-нично-крестцового корешка, особенно пятого поясничного и пер­вого крестцового нервов. Тест наиболее показателен у лиц моло­дого возраста. Обследующий одной рукой поддерживает лежаще­го на спине больного за подвздошную кость, а другой поднимает выпрямленную в колене ногу за пятку (рис. 248). Положительный тест выявляет боль в ноге или корешковые симптомы, однако появление только болезненности в спине не считают положитель­ным результатом. Таковым будет наличие ишиалгии в конечно­сти с противоположной стороны. Разновидностью теста является сгибание на 90° и в коленном, и тазобедренном суставах с после­дующим постепенным разгибанием колена. Положительный тест воспроизводит или выявляет боль в ноге. Тест Fajersztan заклю­чается в тыльном сгибании стопы, вызывающим корешковую боль (рис. 249). Корешковый тест выполняется в положении боль­

ного сидя, с согнутой шеей. При разгибании колена тест считают положительным, если в ноге появляется боль.

Еще раз следует подчеркнуть, что больные могут обращаться с различными жалобами. При полном выбухании пульпозного ядра боли в спине может не быть, а присутствует лишь ишиалгия, однако обычно врач обнаруживает спазм мышц и ограничение подвижности. Возможна также при полной ишиалгии перемежаю­щаяся боль в колене, икре, лодыжке или пятке. Дискогенная боль может проявляться только болезненностью спины без признаков ишиалгии.

Результатом больших центральных грыж может быть ком­прессия нескольких нервных корешков—синдром поражения кон­ского хвоста (рис. 250). В этом случае корешковые симптомы мо­гут быть сглажены, но появляется боль в перианальной области. При этом синдроме отмечаются и такие урологические симпто­мы, как полная задержка мочеиспускания, хроническая частичная задержка, нейрогенный мочевой пузырь, отсутствие позывов к мочеиспусканию.

Не будет преувеличением сказать, что и другие нарушения мо­гут симулировать грыжу межпозвоночного диска. Поэтому в лю­бом случае врач неотложной помощи обязан провести полное фи­зикальное обследование больных, жалующихся на боли в нижней части спины.

Рентгенография. Следует отметить, что обзорные рентгено­граммы, особенно у молодых больных, могут оказаться в норме. Подобным же образом отклонения от нормы могут не относиться к дискогенным симптомам. На рентгенограмме последние харак­теризуются уменьшением высоты или исчезновением диска, деге­неративными изменениями, включая остеофиты и субхондраль-ный склероз кости, узлы Шморля, небольшие нарушения линий позвонков, кальцификацию ядра диска или феномен «вакуумно­го» диска, а также следы газа в области пульпозного ядра.

Диагноз подтверждается миелографией и компьютерной то­мографией.

Лечение. Вначале проводят консервативную терапию, вклю­чающую постельный режим в положении с согнутыми коленями, противовоспалительные средства, миорелаксанты и анальгетики; а также местное применение тепла. Следует подчеркнуть, что при консервативном лечении выпячивающийся диск не полностью восстанавливается и не возвращается в свое первоначальное поло­жение, однако его проведение способствует уменьшению острой воспалительной реакции и мышечного спазма. Обычно течение болезни характеризуется перемежающимися периодами боли или ее исчезновения. Продолжительность последних можно увели­чить с помощью лечебной гимнастики, проводимой после стиха­ния приступа. Уменьшению частоты рецидивов способствует комплекс упражнений на сгибание поясничного отдела, физиоте­рапия, ограничение нагрузки и поднятия тяжестей, сон на боку или спине, избегание положения лежа на животе, сидение сгорбив-

Рис. 250. Синдром поражения конского хвоста.

шись со скрещенными ногами. Существует целый ряд приспо­соблений, предназначенных для уменьшения нагрузки на диск и служащих дополнением к лечению. Отдельным больным пользу приносят наклонные столы, однако их эффективность не доказа­на.