Диагностические и дифференциально-диагностические критерии посиндромной оценки нарушения половой дифференцировки у новорождённых.

Несоответствие хромосомного пола и фенотипа новорождённого. Если при нормально сформированных по мужскому или женскому типу наружных половых органах (генитальный пол) их строение не совпадает с набором половых хромосом (генетический пол), то возможно несколько вариантов врождённых болезней и синдромов (табл. 1).

Таблица 1.

Болезни и синдромы, при которых генитальный пол не соответствует генетическому полу*

Примечание: АД – аутосомно-доминантный тип наследования; АР – аутосомно-рецессивный тип наследования; ВДКН – врождённая дисфункция коры надпочечников; SRY – ген, детерминирующий развитие тестикулярной ткани; ХСР – сцепленный с Х хромосомой рецессивный тип наследования; ХСР/АД – возможен как Х-сцепленный, так аутосомно-доминантный тип наследования.

Гипоспадия и крипторхизм. Около 25% новорождённых «мальчиков» с неопустившимися яичками и гипоспадией имеют те или иные нарушения половой дифференцировки. Частота изолированной гипоспадии составляет 1:125 новорождённых мальчиков и не связана с какими-либо генетическими или эндокринными нарушениями. В случаях с выраженной гипоспадией, сочетающихся с крипторхизмом, необходимо исключать ВДКН и другие варианты гермафродитизма.

Синдром микропениса. Изолированные варианты, обычно не связанные с нарушениями половой дифференцировки, тем не менее, требуют уточнения причин их развития. Этот синдром может отмечаться и при церебрально-гипофизарной недостаточности (см. ниже).

Неправильное или гермафродитное строение наружных половых органов. При неправильном строении гениталий у новорождённых, даже незначительно выраженном, необходимо как можно быстрее уточнить причину и определить пол ребёнка, в котором он в дальнейшем будет адаптирован. При поздней диагностике и задержке с принятием этого решения возможны серьёзные психологические и социальные проблемы у родителей, а у ребёнка тяжёлая психологическая травма и нарушения психо-сексуальной ориентации в более старшем возрасте. Родители должны быть немедленно информированы о том, что пол ребёнка не определён и на это может потребоваться несколько дней, чтобы провести все необходимые цитогенетические исследования и принять вместе с ними наиболее правильное решение. При разговоре с родителями не стоит слишком детально обсуждать ожидаемые результаты, особенно при несовпадении генетического и гонадного пола. Кроме того, при ВДКН часто необходимо проведение неотложной заместительной терапии, т.к. на 2-3-й день после рождения возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности.

Неправильное строение гениталий является одним из проявлений гетерогенной группы болезней и синдромов, перечисленных в табл. 2.

Таблица 2.

Болезни и синдромы, сопровождающиеся нарушениями формирования наружных половых органов плода.

Обследование начинают с тщательно собранного анамнеза и клинического осмотра, после чего проводят необходимые лабораторные исследования.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на следующие моменты во время беременности: использование лекарственных препаратов, особенно в 1-ом триместре беременности; признаки гиперандрогении (избыточное оволосение, огрубение голоса, акне, гипертрофии клитора); инфекционные болезни или воздействие неблагоприятных тератогенных факторов в 1-ом триместре беременности (могут вызвать парциальную дисгенезию гонад). Важными являются также данные о смерти сиблингов в первые 10 дней после рождения, наличие у них признаков андрогенизации или преждевременного полового созревания.

При осмотре новорождённого обращают внимание на следующие симптомы: наличие или отсутствие гонад при пальпации, длину и диаметр полового члена, микропенис или его агенезия при кариотипе 46XY, место открытия уретры, наличие или отсутствие влагалища, степень сращения больших половых губ, степень нарушения формирования мочевыводящих путей и анального отверстия.

На основании данных, полученных при сборе анамнеза и клиническом осмотре новорождённого, определяется необходимый объём лабораторных исследований, как неотложных, так и плановых (табл. 3).

Таблица 3.

Исследования, необходимые при выявлении отклонений в строении гениталий у новорождённых.*

*Для уточнения диагноза могут потребоваться дополнительные цитогенетические и гормональные исследования.

Необходимо отметить, что метод исследования кариотипа в костном мозге, несмотря на меньшее время исследования, менее точен по сравнению со стандартным его определением (не выявляет мозаичные формы) и может служить дополнительным, а не основным критерием. Только набор половых хромосом позволяет определить причину нарушения формирования гениталий - уточнить генетический пол ребёнка и сделать заключение о том, что эти изменения произошли или вследствие андрогенизации плода женского пола, или вследствие недостаточной андрогенизации плода мужского пола. Тем не менее, кариотип не всегда является основным критерием для выбора наиболее оптимального пола для данного ребёнка. Он окончательно определяется исходя из строения наружных гениталий с точки зрения их соответствия выбранному полу (с учётом их возможной пластической коррекции), а также обеспечения в дальнейшем нормальной психо-сексуальной адаптации данного индивидуума.

Ультразвуковое исследование строения внутренних половых органов новорождённого должно проводиться опытным специалистом для уточнения наличия или отсутствия матки и гонад. Обнаружение матки говорит о том, что функционирующая тестикулярная ткань отсутствует и, независимо от генетического пола, новорождённого лучше адаптировать в женском поле. Наоборот, отсутствие матки и других мюллеровых структур подтверждает наличие тестикулярной ткани, по крайней мере, на 7-9-й неделях беременности, и присутствия SRY гена или XY кариотипа. Но, как указывалось выше, это не может быть основанием для установления у новорождённого мужского пола, так как критериями для этого являются размеры полового члена и степень гипоспадии, а также уровень в крови тестостерона. Ультразвуковым методом могут быть также обнаружены не выявленные при пальпации гонады и определена их возможная половая принадлежность. Диагностические алгоритмы, основанные на исходных данных УЗИ о строении внутренних половых органов, представлены на рис. 2 и 3 и описывают этапы проведения всех необходимых исследований. В алгоритмы не включены пациенты с несоответствием генотипа и фенотипа. При этом диагноз не всегда является решающим фактором, определяющим решение о половой адаптации данного новорождённого.

Рис. 2. Алгоритм диагностики заболеваний и синдромов, вызывающих неправильное строение наружных половых органов у новорождённых со строением внутренних половых органов женского типа.

Рис. 3. Алгоритм диагностики заболеваний и синдромов, вызывающих неправильное строение наружных половых органов у новорождённых со строением внутренних половых органов мужского типа.

Важное значение для диагностики и решения вопроса о половой адаптации имеют определение в крови новорождённого различных стероидов (табл. 3), а также МИФ, гена SRY, кариотипа. На основании полученных данных принимается окончательное решение об адаптации ребёнка в том или ином паспортном поле с участием эндокринолога, уролога, гинеколога, иногда и психолога. После достижения согласованного решения проводится беседа с родителями ребёнка с полным и детальным его разъяснением, включающим прогноз дальнейшего полового развития и созревания, психо-сексуальной ориентации, фертильности, необходимости той или иной пластики наружных половых органов и заместительной гормональной терапии. В случаях синдрома неполной резистентности к андрогенам, смешанного гонадального дисгенеза и истинного гермафродитизма выбранный специалистами пол может не соответствовать истинному генетическому или гонадному полу новорожденного, т.к. он выбирается во многом исходя из особенностей строения наружных половых органов. Если у новорождённого половой член менее 4 см, имеет грубые аномалии развития, то вряд ли он сможет нормально адаптироваться в мужском паспортном поле.