G - степень дифференцировки ткани

GХ - степень дифференцировки нельзя установить.

G1 - высокая степень дифференцировки ткани.

G2 - умеренная степень дифференцировки ткани.

G3 - низкая степень дифференцировки ткани.

G4 - недифференцированная опухоль.

Обобщая современную классификацию рака молочной железы, можно сказать следующее: первые три стадии характеризуются отсутствием отдаленных метастазов (М0). Для четвертой стадии характерно наличие отделенных метастазов (М1), при которых оценка первичной опухоли (Т _любое) и региональных метастазов (N _любое) не имеет значения. Первая стадия характеризуется небольшими размерами первичной опухоли (Т1), при отсутствии местных (N0) и отдаленных (М0) метастазов. II и III стадии характеризуются увеличением первичной опухоли (от Т0 до Т4) и региональных метастазов (от N0 к N3).

Некоторые стадии и категории Т, N и М обусловливают нестандартные клинические характеристики и диагностические задачи. Иногда метастазы в региональные лимфоузлы опережают рост первичной опухоли. Нередко у больной оказывается солитарный метастаз в подмышечный узел первичного уровня (лимфоузел Соргиуса) (рис.13.9). Это создает сложные тактические и этические задачи, когда приходится рекомендовать радикальную операцию на молочной железе при отсутствии клинических макроскопических признаков опухоли. Метастазирование опухолей центрального квадранта идет через пекторальные лимфатические пути к узлам Ротера и - дальше - в подключичные и надключичные узлы, минуя традиционный путь через подмышечную ямку. Метастазы из опухолей медиального квадранта поражают недосягаемые для пальпации ретростернальные лимфоузлы. Поэтому отсутствие региональных подмышечных метастазов у больных с опухолями медиальных квадрантов молочной железы не должно рассматриваться как признак отсутствия локо-региональных метастазов (N0). При низкодифференцированном раке клинические проявления отдаленных метастазов могут опередить проявления первичной опухоли в молочной железе. И тогда метастатическое поражение легких, костей или отдельных (надключичных) лимфоузлов ставит перед врачом сложную и не всегда решаемую задачу - определение первичного очага поражения.

Диагностика рака молочной железы осуществляется на основе клинических, лучевых, иммунологических и морфологических критериев. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют клинические и морфологические приемы исследования. Опытный специалист на основе визуальных и пальпаторных признаков ставит диагноз с высокой степенью достоверности. Характер поверхности и консистенция опухоли, ее подвижность и связь с окружающими тканями, втягивание соска и кожи, характеристика лимфоузлов позволяют отличить доброкачественную опухоль от злокачественной. И все-таки, в тех случаях, когда первым этапом лечения оказывается химиотерапия или лучевая терапия, одной лишь клинической диагностики недостаточно, так как в случае ложно-позитивной диагностики рака пациентка получит непоказанное и далеко не безвредное лечение. Главным способом уточняющей диагностики является пункционная биопсия с последующим микроскопическим исследованием полученного субстрата. Пункционная биопсия представляет собой процедуру, во время которой нарушается принцип абластики и создается угроза диссеминации опухолевых клеток в близлежащие здоровые ткани с возможным заносом их в пути оттока крови и лимфы. Кое-кто игнорирует этот факт и выполняет пункционную биопсию, не считаясь с повышенным риском, генерализации опухоли. Мы советуем придерживаться следующих правил:

1. Выполнять пункционную биопсию лишь в тех случаях, когда от результатов цитологического исследования биоптата зависит выбор лечебной тактики.

2. Выполнять пункционную биопсию в том учреждении, и в тот день, на который планируется начало лечения (операция, первый сеанс телегамматерапии или первая инъекция цитостатического препарата).

Такая тактика нейтрализует возможные отрицательные следствия нарушения абластики и существенно снижает риск диссеминации опухоли. С помощью пункционной биопсии уточняется не только природа первичного опухолевого узла. Пунктируя региональные лимфоузлы, можно получить информацию о состоянии регионального лимфатического коллектора, то есть уточнить распространенность опухоли и стадию заболевания. Это имеет существенное значение для выбора оптимального метода лечения. Не следует, тем не менее, фетишизировать результаты пункционной биопсии. Выявление признаков злокачественного роста почти достоверно подтверждает диагноз рака. Ложно-позитивный результат исследования, когда гистологический или цитологический диагноз рака оказывается ошибочным, встречается крайне редко. К сожалению, ложно-негативный результат встречается довольно часто. Ошибочный морфологический вывод об отсутствии признаков малигнизации у больных раком молочной железы может быть связан с неудачно взятым материалом, техническими ошибками в изготовлении препаратов, в конце концов с объективными сложностями микроморфологической дифференциальной диагностики. Тем не менее, морфологический метод остается наиболее точным ориентиром, а его результаты - основой окончательного диагностирования. В тех случаях, когда результаты предоперационной пункционной биопсии расходятся с клиническими данными, окончательный диагноз устанавливается по результатам открытой, эксцизионной биопсии. В стационарной операционной под общим обезболиванием выполняется лампэктомия молочной железы. Опухоль удаляется в границах здоровой ткани и направляется в патологоанатомическую лабораторию для срочного исследования замороженных срезов. Результат срочного исследования удаленного препарата становится решающим аргументом объема операции. Если результат оказывается благоприятным, объем операции ограничивается секторальной резекцией. Если верифицируется рак, операция продолжается, и объем ее расширяется в зависимости от размеров и локализации первичного очага, состояния регионального лимфатического коллектора и общего состояния пациентки. Морфологический диагноз по результатам срочного исследования замороженных срезов тоже не является конечным. Он контролируется гистологическим исследованием препаратов, которые проходят стандартную обработку на протяжении 6-7 дней. И лишь после исследования этих препаратов может быть сформулирован окончательный диагноз.