Изменения в психической сфере

Грубые изменения психики сами по себе не могут быть обусловлены шейным остеохондрозом. Синдрому Барре-Лье в иных публикациях приписывают и эпилептические, и гипоталамические, и диссомнические расстройства. «Обосновываются» подобные суждения фактом наличия за­болевания у лиц, у которых «рентгенографически подтверж­ден остеохондроз» или реография выявила колебания крове­наполнения мозга и пр. Эти малопрофессиональные ут­верждения не столь невинны и требуют коррекции, т.к. они проникают и в солидные руководства, дезинформируют ши­рокие круги врачей, уводят в ложное направление лечебный процесс. Так, Т.Пилософ (1965) в руководстве по ревматоло­гии включила в круг данного синдрома такие симптомы, как миоз и гетерохромию (синдром Фукса). При минимальном реализме избежать подобных ошибок нетрудно. Туманной представляется проблема психопатологического сопровож­дения синдрома позвоночной артерии. Также и у наших больных встречались различные нарушения со стороны пси­хики. Они наблюдаются в выраженной форме лишь у части больных шейным остеохондрозом. Импульсы из тканей шеи, возможно, и могут вызвать нарушения нейродинамики мозга при наличии каких-то дополнительных факторов, из­меняющих его состояние, например, в условиях сна, в связи с климаксом, интоксикацией, инфекциями, травмой и пр.

Таким образом, при оценке психических нарушений в связи с синдромом позвоночной артерии не следует ожи­дать чего-либо специфического для данного вертеброневро-логического синдрома. Своеобразие, сравнительно с психи­ческими нарушениями при остеохондрозе других уровней, заключается, во-первых, в топической связи сенестопати-ческих переживаний с верхними квадрантами тела. Во-вто­рых же, на переработке этих ощущений сказываются изме­нения кровообращения в лимбикоретикулярных структурах в связи с патологическими воздействиями на позвоночные артерии. Впрочем, преморбидный органический «цереб­ральный фон», равно как и характерологические черты, от-

ражаются на психопатологической картине больного остео­хондрозом любой локализации.

Как справедливо отмечает Н.А.Чибрикова (1973), нача­лом является астеническое состояние, формирующееся у предрасположенных к нему больных под влиянием голо­вных болей и других проявлений шейного остеохондроза. При этом мнестико-интеллектуальные нарушения не гру­бы. В последующем преобладают эмоциональные наруше­ния и недостаточность внимания (Labhardt F., 1980).

Проведенное по нашему предложению эксперименталь­но-психологическое исследование показало, что наруше­ния памяти, связанные с синдромом позвоночной артерии, имеют место у 75% больных с диагнозом шейного остеохон­дроза. Иногда эти нарушения возникали еще за 1-1,5 года до начала других его проявлений, у большинства же — через 2-3 года. Выявлялась лабильность запоминания (у 37 из 52 больных — при исследовании вербальной памяти и у 28 — при исследовании цифровой памяти), персевера­ции в начале и в конце исследования, выпадение одного-трех слов или цифр (Миненков В.А., 1971). Если формируют­ся сенестопатические переживания в области головы, руки или туловища, они характеризуются чувственной яркостью. Вначале они приурочены больше к периодам засыпания или пробуждения. Далее, по мере идеаторной переработки ощущений, они становятся более постоянными и уже «сте-ничными». Больной активно жалуется, читает специальную литературу, ищет все новых специалистов, чему способству­ет и современная назойливость иных дельцов от мануаль­ной терапии и иглотерапии, не говоря уже о знахарях и о рвущихся в медицинскую практику экстрасенсах. Сене-стопатии приобретают черты ипохондрической фиксации, которая в условиях упомянутого преморбида может разви­ваться в сторону ипохондрических сверхценных идей (ипо­хондрического бреда). Нет однотипной психопатологичес­кой картины шейного остеохондроза. Это в первую очередь картины астенические, тревожно-ипохондрические, ре­же — истерические, а иногда и психотические.

В 1961 г. мы среди 300 больных шейным остеохондрозом отметили тревожно-ипохондрический синдром у семерых.

Возникновению «ошибки» с развитием неврастеничес­кого симптомокомплекса, возможно, способствует сложная и противоречивая проприоцептивная импульсация из тка­ней в области шеи (см. главу о патогенезе), боли в руке и шее, нарушающие сон. В таких случаях психопатологиче­ская симптоматика нередко ошибочно связывается с арте­риосклерозом или климаксом. Так, например, больная 3., перенесшая в прошлом травму правого глаза и мягких тка­ней, поступила в клинику с диагнозом «полирадикулит, це­ребральный артериосклероз». Обследование позволило ус­тановить диагноз: «остеохондроз Сциу и Qv-v, плечелопа-точный периартроз, астенический синдром». С появлением болей в руке и шее больная стала крайне раздражительной, плаксивой. Она не переносила громких звуков, не могла смотреть кинофильмы. Плакала по любому поводу. Внима­ние было неустойчивым. Грубых мнестико-интеллектуаль-ных нарушений не было. Проводилось «местное» лечение без применения седативных средств: новокаинизация пе­редней лестничной мышцы, массаж и ЛФК. Исподволь улучшалась функция руки, почти исчезли боли. При осмот­ре через десять месяцев больная как бы «переродилась». Она была спокойной, уравновешенной, хорошо сосредоточива-

10— 886

Ортопедическая неврология. Синдромология

лась. Наладился сон. Спокойно смотрела фильмы, слушала радиопередачи, хорошо справлялась с работой медсестры. В данном случае сосуды мозга и эндокринно-гуморальные факторы оказались ни при чем, а астенический синдром оп­ределялся болевыми и другими импульсами, ограничением работоспособности из-за тугоподвижности руки, наруше­ния ритма работы и сна.

Наряду с астеническим симптомокомплексом мы на­блюдали у больных шейным остеохондрозом и истеричес­кие нарушения. Причем психогенное состояние формиро­валось на фоне органических нарушений, связанных с шей­ным остеохондрозом. Приводим наблюдение, иллюстриру­ющее подобного рода отношения истерического и органи­ческого при шейном остеохондрозе.

Больная Б., 51 год.Остеохондроз Cvi-vii (⁺⁺⁺⁺). хро­ническое смещение зуба аксиса вверх. Шейные простре­лы. Синдром позвоночной артерии. С появлением его симптомов, а также брахиалыии слева на той же стороне возникает истерический гемипарез и гемигипоестезия. 16-ти лет вышла замуж. С 25-летнего возраста работает машинисткой на пишущей машинке. По характеру эмоци­онально ранимая. Не очень общительная, добрая. Менст­руации прекратились в 46 лет. В четырехлетнем возрасте перенесла какое-то острое заболевание с повышением температуры, после чего оставалось косоглазие. Опери­рована на левом глазу в возрасте 24 лет. Этим глазом плохо видит. 16-ти лет в течение семи недель лечилась по поводу болей в суставах ног. 20-ти лет перенесла сыпной тиф, после чего в течение двух недель не могла встать на ноги. С двадцатишестилетнего возраста страдала присту­пами ноющих болей в правой лобной области, сопровож­давшимися тошнотой и рвотой, непереносимостью запа­хов, звуков, света. Они продолжались по три-четыре дня, часто завершаясь, особенно в ненастную погоду, кровоте­чением из правой половины носа, вслед за чем прекра­щались головные боли, «становилось ясно в голове». В последние годы приступы сопровождаются появлением красных пятен на коже. На правой щеке одно пятно типа гематомы держалось три месяца. В возрасте 45 лет было обнаружено повышение АД, стали путаться менструации, начались приливы к голове, которые не прекращаются до сих пор и сопровождаются потом, гиперемией лица. С 28 лет страдала приступами левосторонней люмбои-шиальгии. В последние 6 лет к концу рабочего дня испы­тывала боли и ощущение онемения под лопатками, а в последние три года — постоянные боли в нижнешей­ной области и одновременно ощущение онемения («шея как не моя»). Из левой руки стали падать предметы, ста­ла испытывать боли в последних двух пальцах левой ру­ки. На этом фоне получила травму (трещина) лучевой ко­сти слева. Боли в шее усиливались при наклоне головы вперед и в стороны, а при наклоне назад наступало об­легчение. Стала слышать прерывистый тонкий звон в ушах, больше в правом. С появлением болей в шее ста­ла отмечать, что временами трудно открывать глаза по­сле сна. В таких случаях раскрывала их с помощью рук.

В последний год боли в голове стали чаще — до трех раз в месяц, распространяясь уже с затылка на всю пра­вую половину головы. Вслед за этим возникала резкая пульсация в виске с отдачей в супраорбитальную точку («дергает, как нарыв»), и начиналось подергивание века.

При этом прежняя тошнота, непереносимость звуков, света, запахов. Во время приступов появлялось покачи-

вание предметов перед глазами, особенно при повороте головы, а также при закрывании и открывании глаз. С это­го же времени — в течение последнего года заметила, что хуже ощущает бумагу пальцами левой руки. За полгода до поступления в больницу усилились боли в шее с отда­чей в заушные области, в виски, больше в правый, пока­лывание в первых трех пальцах обеих рук, появилась не­постоянная охриплость голоса.

В последние годы часто возникали приступы болей в области сердца, иногда с затуманиванием сознания. Ста­ла слабодушной. Несколько снизилась память. Настрое­ние стало особенно угнетенным после того, как узнала, что у нее подозревают опухоль левой теменной области.

Объективно. Климактерический горбик. Рентгеноско­пически умеренная гипертрофия левого желудочка, вяло­ватая пульсация; аорта развернута, расширена. Сердеч­ные тоны слегка приглушены. АД колеблется в пределах 120/70 — 160/100. Умеренная гипертоническая ангиопа-тия сетчатки. Острота зрения справа — 0,1, слева — све-тоощущение. Левое глазное яблоко не конвергирует. Справа резко болезненна супраорбитальная точка и точ­ка выхода третьей ветви тройничного нерва, а также тем­поральная точка Бирбраира. При постукивании по лбу слева боль отдает в правую супраорбитальную область. Болевая и температурная гипоестезия на лице слева без захвата губ. Там же снижена тактильная и двумерно-про­странственная чувствительность. При этом, однако, со­хранена полностью чувствительность слева на языке и слизистой рта. Корнеальный рефлекс слева слегка сни­жен. Несколько ограничено отведение нижней челюсти вправо, при этом испытывает боль в щеке справа под ску­ловой дугой. Очень незначительная, но четкая слабость мышц, иннервируемых верхней и нижней ветвями левого лицевого нерва. Хорошо слышит стук часов с двух сто­рон. При взгляде вправо несколько нистагмоидных толч­ков. Послевращательный нистагм и реакция отклонения рук нормальные. Негрубый ладонно-подбородочный и хо­ботковый рефлексы. Щека слева чуть холоднее, чем справа. При растяжении по Бертши и при наклоне головы на правое плечо шум в правом ухе усиливается. Поворот головы вправо — не более 45°, влево — почти невозмо­жен. Сгибает и разгибает голову медленно, но в полном объеме, наклоны же — не больше 15-18°. При наклоне го­ловы на правое плечо — боль в точке правого малого за­тылочного нерва и правого надплечья, при наклоне вле­во — боль в точках обоих малых затылочных нервов. Предпочитает движения разгибания, хотя при ходьбе го­лова вместе с шеей слегка наклонена вперед, держит ее скованно. При вызывании феномена межпозвонкового от­верстия с двух сторон ощущает боль только в нижнешей­ных позвонках. Резкая болезненность остистого отростка пятого шейного позвонка, болезненны остистые отростки и остальных шейных и верхнегрудных позвонков. Симме­тричная болезненность затылочных, эрбовских и надэр-бовских точек. Болезненны точки позвоночных артерий, причем прекращение давления на левую вызывает боль в правой супраорбитальной области. Болезненны клюво­видные отростки, больше справа. Сосудисто-нервный пу­чок на плече болезнен только справа. Мышцы у места прикрепления их к наружному надмыщелку плеча болез­ненны с двух сторон. При пробе Барре левая рука чуть опускается. В ногах при пробе Мингаццини парез не выяв­ляется. Слабость в левых конечностях без грубого изме­нения тонуса и без атрофии, за исключением легкой гипо-трофичности мышц левой ягодицы: в прошлом левосто-

Глава V. Синдромы шейного остеохондроза

ронний «ишиас». Сила по динамометру справа — 11 кг, слева — 6 кг. Рефлексы на левой руке, возможно, чуть снижены. Коленные — повышены, левый ахиллов — не­сколько снижен. Брюшные — не вызываются. Слева — симптом Оппенгейма и «намек» на симптом Бабинского. На левой половине тела грубая болевая, температурная, тактильная и двумерно-пространственная гипоестезия. При сдвигании складки кожи вправо близко к средней ли­нии дает правильные ответы. Непостоянной интенсивно­сти грубое расстройство глубокой чувствительности во всех отделах левых конечностей. На этом фоне сохран­ная чувствительность в зоне точки Лапинского и вверх по бедру. Болезненны все прощупываемые ткани тела. Пальце-носовую и пяточно-коленные пробы выполняет без промахивания, временами слева хуже, чем справа. При пробе на диадохокинез левая рука отстает. В позе Ромберга устойчива. Ходит несколько скованно, но не по­качивается. Дермографизм ярко-розовый, разлитой, сим­метричный. Давление спинномозговой жидкости — 160 мм НгО, белок — 0,33%, клеток — 2. Настроение подав­ленное. Часто вспоминает о страхах в связи с предполо­жением местного врача об опухоли головного мозга. Со слезами говорит о тяжелой жизни: первый муж ушел от нее, второй был алкоголиком, погиб. Домашняя обста­новка (ссоры со снохой) очень тяжелая. Много плачет. Год назад были слуховые обманы: слышала голос матери, шла открывать ей. Однажды ее имя называла якобы со­седка по палате. С трудом опираясь на руки, поднимает­ся с постели, не может наклониться. Но по строгому при­казанию после пассивного сгибания туловища наклоняет­ся хорошо. Сообщает о нескольких приступах, оценивав­шихся как стенокардия. Представляет детали сноподоб-ного состояния сознания: помнит отдельные замечания окружающих. Часто вызывает машину скорой помощи. Со слезами на глазах спрашивает, поправится ли. Во вре­мя внушений наяву (о предстоящем улучшении чувстви­тельности) продолжает жаловаться на различного харак­тера боли. Однако все эти жалобы высказывает без на­зойливости. Сама без вызова врача к нему не обращает­ся. В поведении и речи больной больше депрессии, стра­ха, сознания несчастья, чем драматизма. При проверке чувствительности на левой половине тела, особенно эпи-критической, выражает на лице страдание, как бы отчая­ние по поводу невозможности ответить на вопрос, а из­редка появляется улыбка удивления и недоумения.

На спондилограммах картина остеохондроза Cvi-vn с задними разрастаниями тел позвонков и унковертеб-ральным артрозом. Высокий зуб аксиса, поднимающийся над линией Мак-Грегора на 0,6 см. Проводившееся лекар­ственное лечение эффекта не давало. Самочувствие ста­ло улучшаться после психотерапевтической беседы, ког­да больной было заявлено, что у нее опухоли нет, когда было обещано, что зона нормальной чувствительности будет распространяться все шире. Было начато и лече­ние кальциевым воротником по Щербаку и растяжением по Бертши. Стала лучше спать, уменьшились боли в шее, исчезли головные боли. Появилась зона нормальной чув­ствительности в области грудных желез. При осмотре че­рез 2 месяца эта зона расширилась до паха. Работает, до­ма ситуация прежняя.

В этом примере у женщины, перенесшей в детстве и мо­лодости какие-то относительно негрубые церебральные за­болевания (второй раз в связи с сыпным тифом), в 26-лет­нем возрасте начинаются приступы правосторонней геми-

крании. Приступы эти стали реже с наступлением климак­са. Но к этому времени больная — машинистка с двадцати­летним стажем начинает испытывать к концу рабочего дня боли и ощущение онемения между лопатками. Через два-три года те же неприятные ощущения возникают в области шеи. Одновременно возобновляются боли в правой полови­не головы, но теперь они уже начинаются с затылка и рас­пространяются вперед по типу «снимания шлема». Кроме того, они стали сопровождаться шумом в правом ухе. Други­ми словами, правосторонний сосудистый синдром типа ми­грени трансформируется в другой сосудистый синдром, связанный уже с патологией правой позвоночной артерии. Появились у нее и левосторонние симптомы: шум в левом ухе, красные пятна, боли и ощущение онемения в руке. Эти нарушения развиваются на фоне периодически повышаю­щегося кровяного давления. В крайне неблагоприятной се­мейной обстановке развивается левосторонний истеричес­кий гемипарез с гемигипоестезией и грубыми нарушениями глубокой чувствительности. В личности больной нет грубых истерических черт. Наоборот, она сдержанна, даже несколь­ко замкнута, и неврологические истерические симптомы явились как бы единственной формой болезненного реаги­рования на ситуацию. Неправильная оценка левосторонних симптомов (гемипарез, гемигипоестезия и пр.) как прояв­ления опухоли правой теменной доли вызвала ятрогенно ухудшение психического состояния, усиление фиксации истерических симптомов. Привязанность их к стороне вновь появившихся корешковых и сосудистых симптомов лишний раз подчеркивает лишь готовность больной реаги­ровать как бы через соматику. Связь этих явно истерических симптомов с левосторонними проявлениями выступает яв­ственно, а об их отношении к патологии шейного отдела позвоночника свидетельствуют их изменения под влиянием растяжения шейного отдела, наклонов головы. О патологии шейного отдела позвоночника говорят также характерные болевые точки и недостаточная подвижность шеи. Однако, в отличие от того, что наблюдается обычно при шейном ос­теохондрозе, у нашей больной ограничен объем не только наклонов головы, но и поворотов ее. Этому соответствуют и рентгенологические данные: наряду с явлениями остео­хондроза имеется патология и в области зуба аксиса. Заин­тересованность симпатического сплетения, окутывающего позвоночную артерию, выражается характерным распрост­ранением боли по правой, а затем и по левой половине го­ловы, шумом в ухе. О том же говорит ряд вегетативных симптомов, включая и пятна на лице и руке. Сюда, возмож­но, относится и преходящая охриплость голоса. Патология в области руки по своей интенсивности значительно уступа­ет расстройствам в зоне позвоночного нерва, она ограничи­вается нерезкой брахиальгией. Между тем на рентгенограм­мах выявлены значительные явления унковертебрального артроза с заметным сужением межпозвонковых отверстий. Компрессия и травматизация корешков в этих отверстиях имеет, казалось бы, достаточно оснований, если учесть труд больной — монотонные, отрывистые движения руками при печатании на пишущей машинке в течение 25 лет. Значи­тельного поражения корешков не произошло, по-видимо­му, по двум причинам. Во-первых, при печатании основные движения в системе рычагов конечности происходят не в надплечье, где могли бы травмироваться корешки, а в дис-тальных отделах руки. Во-вторых, выраженный болевой

Ортопедическая неврология. Синдромология

синдром в области головы подготовил компенсаторную по­зу шеи, привел как бы к иммобилизации ее. Вынужденное положение шеи является яркой чертой в клинической кар­тине у данной больной. Эта защитная поза и явилась наибо­лее благоприятной, щадящей для корешков. На примере описанной больной возможно проследить характерное яв­ление — различную выраженность брахиальгического и краниального сосудистого синдрома у больных с пораже­нием шейного отдела позвоночника: при грубом синдроме позвоночной артерии брахиальгия нерезкая. При первона­чальном знакомстве с больной представляла некоторые за­труднения оценка явлений левостороннего гемипареза и ге-мигипоестезии с нарушением глубокой чувствительности. До установления их истерической природы могла возник­нуть мысль о заднеканатиковом сосудистом синдроме. Но такой синдром характеризуется более четкими локаль­ными неврологическими знаками со стороны руки на пора­женной стороне. Поражается только глубокая чувствитель­ность. Привязанность истерических симптомов к области, пораженной вследствие остеохондроза, мы отмечали и у других больных. Так, например, больная 3. жаловалась на постоянные боли в правой половине шеи с отдачей в пра­вую половину головы, в правое плечо и правую половину грудной клетки. Находясь в отделении, она после душевных переживаний вдруг стала испытывать ощущение онемения в правой половине лица, в зубах справа, во всей правой по­ловине тела. Стала с тревогой высказывать опасения, что вот-вот перекосит лицо. Усилились боли в правой руке, дви­жения в ней стали почти невозможны. После внушения движения руки восстановились в полных объеме и силе, ощущения онемения прошли.

Все описанные нейрососудисТые синдромы — рефлек­торные, реализующиеся в различных тканях и органах тела. Рефлекторный компонент присутствует и при компресси­онных сосудистых синдромах, не только при спинальном.

Стеноскапулия

Вертеброгенные мембральные локальные сосудистые синдромы изучены еще недостаточно. Наиболее четко вы­деляется синдром ишемии лопаточной области. Вертебро-генный синдром средней лестничной мышцы сопровожда­ется компрессией сосудов, кровоснабжающих лопаточную область. Ее ишемия (в зоне васкуляризации передней зубча­той мышцы) проявляется болями, подобными таковым, как при ишемии мышц сердечной, трехглавой голени, в частно­сти m.soleus. Поэтому целесообразно назвать синдром этот по аналогии со стенокардией, стеносолией — стеноскапу-лией.

Патогенез синдрома с его компрессионным и рефлектор­ным компонентами представлен в главе 5.1.1.5. Остановимся на его клинических проявлениях (Попелянский Я.Ю., 2000).

Стеноскапулия встречается в среднем возрасте, чаще (в 77%) у женщин. В типичных случаях (синдром Персо-нейдж-Тернера) — остро возникающая, сжимающая, неред­ко с жгучим оттенком боль, усиливающаяся приступообраз­но, беспокоит больного от 5 часов до 5 суток. Она усилива­ется под влиянием метеофакторов и душевных волнений, глубоким вдохом, резким отведением руки в сторону-впе-ред. Больной предпочитает вертикальное положение. Труд­но лежать на больном боку, запрокинуть руку за голову, под-

нять ее вверх. Локализация боли — в лопатке и в грудной клетке, в 90% — слева. В статусе отмечается наклон головы в больную сторону, ограничение ее наклона и поворота в противоположную. Позже формируется «крыловидная ло­патка». При пробах с напряжением передней зубчатой мышцы отставание лопатки все усугубляется. Болезненна передняя верхняя точка лопатки, а также передней зубчатой мышцы в ее дистальных отделах и в подмышечной области.