Спинальные синдромы

На нижнепоясничном уровне грыжа диска или костные разрастания могут влиять на состояние спинного мозга лишь косвенно через сдавленные корешково-спинальные сосуды. В шейном же отделе позвоночника ограничение грыжи внутрипозвоночного пространства отражается и не­посредственно на спинном мозге. Позади шейных и других дисков расположен спинной мозг с его оболочками и сосу­дами. Выпадение или грыжевидное выпячивание диска кза­ди приводит к сдавлению спинного мозга. Факт этот был известен еще в XIX веке после работ A.Key (1838) и R.Wirchov (1857), а затем P.Bailey и L.Kassamayor (1911). В последующем подобного рода компрессии, связывавшие­ся вначале с хондромой, а затем, после работ M.Peet и D.Echols (1934), с грыжей диска, описывались в единич­ных наблюдениях (Горслей, по свидетельству его современни­ков, 1892; Adson A., 1925; Gutzeit К., 1928; Eisberg С, 1928; Mixter TV., Ban J., 1934; Бабчин И.С., 1935; Mixter TV., AyerJ., 1936; Hawk TV., 1936; Love J., Walsh M., 1940). Этот первона­чальный период завершается довольно солидным исследо­ванием B.Stookey, который в 1940 г. повторно после 1928 г. опубликовал работу о клинической картине сдавления спинного мозга выпавшим студенистым ядром в шейной области и о результатах хирургического лечения. Позже оказалось, что компрессия спинного мозга может быть вы­звана не только выпячиванием или выпавшей массой диска, но и реактивно возникающими разрастаниями тел позвон­ков («остеофитами»).

Стали разграничивать картины острой и хронической компрессии спинного мозга. Последнюю с установлением сосудистого характера процесса стали называть миелопа-тией.

10—886

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 5.22. Роль зубовидных связок в защите задних отделов спинно­го мозга в условиях его компрессии: 1 — задние канатики, защи­щенные от компрессии; 2 — зубовидная связка; 3 — твердая обо­лочка.

К 1958 г. G.Odom и соавт. сообщили о 246 больных, опе­рированных по поводу патологии шейных дисков. Среди них было 14 человек с мягкими срединными грыжами и 11 — с костными разрастаниями, приведшими к спиналь-ной компрессии. В последние годы опубликовано много ра­бот, посвященных хирургически верифицированным спи-нальным компрессиям при шейном остеохондрозе. В на­шей стране первоначальные сообщения на эту тему были сделаны в 1961 г. на Новокузнецком симпозиуме Я.Ю.По-пелянским, Х.М.Шульманом и на I Всероссийском съезде невропатологов И.М.Иргером и соавт. Блестящий анализ одного наблюдения без хирургической верификации приве­ден в «Клинических лекциях» С.Н.Давиденкова (1961).

Первоначально спинальные поражения при шейном ос­теохондрозе связывались исключительно с механическим воздействием грыжевой массы диска на спинной мозг. По мнению же E.Kahn (1947), выраженность поражения спинного мозга определяется давлением грыжи на зубчатую связку (рис. 5.22). Натянутые во фронтальной плоскости связки как бы защищают задние отделы спинного мозга. Ги­потеза E.Kahn была поддержана Р.Вису и соавт. (1948), изу­чившими хронические компрессии при грыжах диска, а также R.Schneider (1954), описавшим острое травматичес­кое его выпячивание.

Наряду с воздействием спереди со стороны диска выяс­нилась роль компрессии сзади желтой связкой. При усилен­ных нагрузках в этой связке у больных шейным остеохонд­розом развивается «утолщение с фиброзом» (Dockerty M., Love J., 1940). При переразгибании шейного отдела позво­ночника, например, при падении лбом вниз, у больных с утолщенной связкой создаются условия для ее ущемления между дужками позвонков и для давления на заднюю по­верхность спинного мозга. Этот механизм был изучен на ос­новании клинических наблюдений, хирургических верифи­каций и патологоанатомических исследований (Ricard А., GirardP., 1948; Ricard A., Masson R., 1951; Brain W. etai, 1952; Taylor A., 1953; Symonds S., 1953; Schneider R. et ai, 1954; Kuhlendahl H. et ai, 1955; Kaeser H., 1956; Schliack H., 1957; Alexander E. et ai, 1958; Clarke E 1958; Штульман Д.Р., Ру­мянцев Ю.В., 1966). В клинической картине следует фикси­ровать внимание на часто имеющейся гематоме в области лба — следствие падения, при котором становится возмож-

ной гиперэкстензия в шейном отделе позвоночника. Квад-риплегия иногда развивается остро при разгибании шеи, например, в парикмахерской. При этом слабость преобла­дает в руках. Возникают проводниковые расстройства по­верхностной, а в тяжелых случаях — всех видов чувствитель­ности. Значение роли гиперэкстензии шеи подтверждается исследованием ликворного давления. Как показали L.Kaplan и F.Kennedy (1950), у некоторых больных остео­хондрозом при пробе Квекенштедта ликворный блок воз­никает лишь при разгибании шеи.

Условия для травматизации спинного мозга у больных шейным остеохондрозом возникают и при форсированных или частых сгибаниях шеи. Происходит натяжение спинно­го мозга над костной «шпорой», травматизация и удлинение его (Duus R., 1951; Reid W., 1960 и др.). Некоторую роль в формировании спинальной компрессии играют, видимо, арахноидальные спайки. Образуясь в переднем субарахнои-дальном пространстве в области «остеофитов», они приво­дят к оттеснению спинного мозга кзади (Иргер ИМ. и со­авт., 1963). И в последние десятилетия механическим фак­торам некоторые авторы склонны приписывать основное значение в развитии поражений спинного мозга (Регоп N. et ai, 1942; Mutter R., 1951; Bedford P. et a!., 1952; Symonds S, 1953; Baltavari L., 1956; Шустин В.А., Старовойт В.В., 1963; Wilkinson H. et ai, 1969). Однако возникновение патологии спинного мозга при остеохондрозе под влиянием одних лишь механических причин не согласуется со многими кли­ническими наблюдениями, а также с результатами патогис-тологического исследования. Это относится, в частности, к диффузным изменениям, обнаруживаемым нередко при спинальных компрессиях, и ишемическим очагам, выявля­ющимся далеко от места воздействия механического факто­ра. C.Kobajashi еще в 1931 г. подчеркнул, что при патологии позвоночника возможно поражение спинного мозга как в результате компрессии, так и нарушения кровообращения в спинном мозге.