Синдром односторонней вентролатеральной компрессии

Этот синдром возникает в тех случаях, когда выпавшая или выпяченная масса диска мала по размерам и располо­жена так, что оказывает давление на переднюю поверхность спинного мозга с одной стороны: справа или слева. При этом поражаются передний рог на соответствующем уровне, пирамидный и спино-таламический пути на своей стороне. Развивается спастический парез ноги, атрофия, иногда фибриллярные подергивания в мышцах рук на сто­роне очага. Снижение поверхностных видов чувствительно­сти обнаруживается на противоположной очагу стороне. И здесь верхняя граница проводниковой гипоальгезии ока­зывается ниже ожидаемой (с учетом пораженного сегмента спинного мозга) на несколько дерматомов. Больные часто жалуются на боль, чувство напряжения и тугоподвижность в мышцах шеи, боль в плечевом поясе, руке. В отличие от наблюдаемого при латеральных грыжах, боли в руке и шее не усиливаются в момент кашля, чихания, натуживания. Мышечно-суставное чувство, как правило, не расстраивает­ся, но, по мнению отдельных авторов (Brain W.R., 1948 и др.), иногда встречается и настоящий броун-секаровский синдром. Такую картину наблюдали и мы.

Больной С, 51 год.Часто поднимал тяжелые мешки. В возрасте 38 лет перенес воздушную контузию и оско­лочное ранение мягких тканей левого предплечья с по­следующим инфицированием раны и поражением луче­вого нерва. С 34 лет страдает часто обостряющимися бо­лями в пояснице и ногах, с 43 лет дважды повторялись эпизоды слабости в правой руке. За месяц до поступле­ния в больницу появились тянущие боли в левой руке и надплечье, а затем — боли и слабость в правой руке.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Через три недели отметил слабость в левой ноге, стал ее подтаскивать при ходьбе, а в правой ноге испытывал чув­ство онемения. При обследовании выявлен синдром Бро-ун-Секара с пирамидной слабостью и гиперрефлексией в правой ноге, в пальцах которой была снижена и глубо­кая чувствительность, и с проводниковой гипоальгезией справа с уровня Т₄. Негрубые корешковые симптомы С7-С8 определялись больше слева. На рентгенограммах была картина остеохондроза Cvi-vii, а в ликворе — белко-во-клеточная диссоциация — 0,99% белка. На операции (И.М.Иргер) была вычерпана масса выпавшего диска Cvi-vii, после чего движения в ногах восстановились. Че­рез пять месяцев ходил свободно, оставалась легкая ги-поальгезия с уровня Т₄ справа и очень легкое снижение глубокой чувствительности в пальцах левой ноги. Кореш­ковые симптомы в руках после хирургического вмеша­тельства не уменьшились.

Представленная схема развития неврологической симп­томатики при грыже шейного межпозвонкового диска не может в достаточной степени удовлетворить клинициста. Во-первых, далеко не всегда на операции обнаруживается выпяченная масса диска, во-вторых, клиническая картина часто указывает на более сложные нарушения деятельности спинного мозга, не укладывающиеся топически в приве­денные очаги как по длиннику, так и по поперечнику.

До 50-х годов хирурги часто писали о сдавлении спинно­го мозга грыжей диска, но редко сообщали о ее удалении. Большинство хирургов воздерживалось от опасных манипу­ляций впереди спинного мозга, ограничиваясь ламинэкто-мией (Bull L, 1948).

Солидные патогистологические исследования W.R. Brain (1952) показали, что компрессия спинного мозга в просле­женных им наблюдениях определялась не диском, а плот­ным валиком («гребнями», «шишками»). Эти костные обра­зования на разрезе заключают рассеянные группы хряще­вых клеток и фиброзной ткани. В 1957 г. это было подтверж­дено Т.П.Виноградовой. Среди 19 больных, оперированных K.Allen (1952), лишь у одного была найдена небольшая мас­са выпяченного диска. У остальных же обнаруживались зад­ние «остеофиты», «шпоры», которые вызывали компрессию спинного мозга. Подобные данные были затем представле­ны HJunge (1952), H.Kuhlendahl, V.Hensel и H.Felten (1955), K.Guidetti (1959) и др. Из наблюдавшихся нами 300 больных шейным остеохондрозом 75 обнаруживали спинальную па­тологию, среди них несомненная картина выпадения студе­нистого ядра имелась лишь у троих. У одного из них эта грыжа была верифицирована на операции, у другого рентге­нографически определялась обызвествленная грыжа, у тре­тьего несомненная по клинической картине грыжа Cyi-vn диска возникла после травмы. У остальных же была картина сдавления спинного мозга задними экзостозами тел по­звонков — картина «хронической миелопатии». У 65 из них спинальная патология была негрубой и ограничивалась от­дельными пирамидными симптомами Бабинского, Россо-лимо или негрубыми переднероговыми нарушениями. Про­водниковые чувствительные нарушения встречались срав­нительно нечасто (из наблюдавшихся нами — лишь у двоих, не считая больных с заднестолбовым сосудистым синдро­мом). По выраженности преобладали симптомы поражения спино-таламического пути. Глубокая чувствительность страдала реже и в менее грубой форме.

Переднероговые нарушения проявляются мышечными атрофиями, гипотонией и гипорефлексией, а иногда и фиб­риллярными подергиваниями (Spurting R., Scoville С, 1944; BrowderJ., Watson R., 1945; Frykholm К, 1951; Liversendge L. et al., 1953; Попелянский Я.Ю., 1961; Михеев В.В. исоавт., 1963; Лукьянов М.В., 1965; Беленькая P.M., 1965; Зинченко А.И., 1966; Шахновская Е.И., Полозова Р.А., 1967; Герман Д.Г., 1972 и др.). Однако обнаруживаемые клинически сегментарные расстройства указывают на поражение спинного мозга не только на уровне одного лишь пораженного диска, а на бо­лее широкой территории (Girard P. et al., 1951). Это вполне соответствует концепции о сосудистом генезе миелопатии. Тем же распространением процесса можно объяснить соче­тание симптомов вялого и спастического парезов на одном уровне. Локальные моносегментарные, например, передне­роговые очаги описываются скорее как исключение. Так, H.Reisner (1965) наблюдал изолированную атрофию зубча­той мышцы при грыже диска Crv-v-

Сфинктерные нарушения при шейном остеохондрозе возникают нечасто (Elsberg С, 1931; Mixter W., Barr J., 1934; Spurting К, 1945; Kahn К, 1947; Spillane J., Lloyd G., 1952; Mair W., Druckman R., 1953; Odom G. etal, 1958). Мы отмети­ли сфинктерные расстройства у 3 больных. Гиперэкстензия позвоночника отражалась и на показателях ликворных проб: при наличии задних экзостозов тел позвонков лик-ворный блок часто возникает лишь при разгибании шеи (Kaplan L., Kennedy P., 1950).

По характеру развития клинических проявлений, а в свя­зи с этим частично и по синдромологии различают острые и хронические расстройства спинального кровообращения при шейном остеохондрозе.