Корешковые синдромы. Существуют патологоанатомические свидетельства ком­прессии корешков костными разрастаниями в суженном межпозвонковом отверстии и

Существуют патологоанатомические свидетельства ком­прессии корешков костными разрастаниями в суженном межпозвонковом отверстии и, реже, грыжами дисков (Frykholm F, 1947; Rexed В., 1947; Duus P., 1948; Mair W., DrucmanR., 1953; Ekvall S., 1954; PallisC.etal., 1954; ExnerG., 1954). Сужение межпозвонкового отверстия и сдавление ко­решка может произойти унковертебральными разрастания­ми (рис. 5.21), фораминальной грыжей, склерозированной позвоночной артерией, асептически воспаленными паутин­ными муфтами, дуральными мешочками и манжетками

Рис. 5.21. Гистологическая картина суженного межпозвонкового отверстия в шейном отделе (из P.Duus, 1948): 1 — костные унковер-тебральные разрастания; 2 — остатки хрящевой пластинки; 3 — межпозвонковая щель; 4 — остатки костных балок; 5 — жировая ткань, замещающая костную; 6 — передний корешок с серповид­ным участком дегенерации в верхней части; 7 — межпозвонковый сустав; 8 — суставной отросток; 9 — твердая мозговая оболочка, сдавленная костными разрастаниями (крючковидным отростком); 10 — задний корешок; 11 — компактная кость.

с ангуляцией корешка. Как ни сложны все эти отношения, результаты рентгенографических, в особенности несомнен­ных хирургических верификаций позволили установить связь определенных двигательных, чувствительных и ре­флекторных нарушений с компрессией определенного шейного корешка (Spurting R., Scoville W., 1944; Young J., 1945;BrowderJ., Watson R., 1945; Bradford F., Spurting R., 1945; Keegan J., 1947; Frykholm F, 1951; Tarsy J., 1953; Spurting R., 1956; Odom G. etal., 1958; TengR, I960; ОснаА.И., 1966; Цы-вьян Я.Л., 1966; Иргер И.М., Румянцев Ю.В., 1972; Фар-бер М.А., 1975; Благодатскш М.Д., 1982; Шустин В.А., Па-нюшкин А. И., 1985 и др.).

Корешок С₂

Его вертеброгенная компрессия происходит не диском, которого на этом уровне нет. Выходя между задней дугой ат­ланта и позвонком С₂, он и его задняя ветвь (большой заты­лочный нерв) могут поражаться при костных аномалиях и мышечно-фасциальных поражениях (см. выше о синдроме нижней косой мышцы головы). Явления выпадения со сторо­ны иннервируемых шейных мышц или со стороны кожи го­ловы встречаются редко.

При длительно вынужденном положении головы или ее рывковых движениях могут испытываться парестезии в зоне иннервации большого затылочного нерва, глубинные боли в шейно-затылочной области. Описывалась и гемигипотро-

Ортопедическая неврология. Синдромология

фия языка как следствие связей тех и других волокон с сим­патическим стволом. Это верхний анастомоз с нисходящей ветвью подъязычного нерва, нижний имеет место в ansa hypoglossa (Portugal J., 1943; Joung J., 1945; Sturm A., 1958). J.WLance (1984) говорит о шейно-язычном синдроме: кроме гемиатрофии языка и парестезии в нем присутствуют острые шейно-затылочные боли, затруднен поворот головы.

Корешок С₃ (диск и межпозвонковое отверстие Сц.щ)

Редкая локализация. Имеется наблюдение J.Young (1945), проверенное миелографически и на вскрытии. По­сле шейного прострела у больного появились резкие боли в половине шеи и ощущение припухлости языка на этой стороне, невозможность передвигать им пищу. Симптомы со стороны языка объясняются связью верхних шейных нервов с подъязычным нервом через подъязычную петлю. При парезе подъязычных мышц подбородочно-подъязыч-ная мышца тянет подъязычную кость и язык вверх, что и со­здает ощущение припухлости его. Плохо фиксированный язык лишен возможности передвигать пищу во рту. В тех случаях, когда у больного в образовании диафрагмального нерва участвуют волокна корешка Сз, возможна соответст­вующая симптоматика (Gyzan С, 1953; Rohr H., Lenz H., 1960). Описания гипоальгезии, охватывающей изолирован­но дерматом С₃ у больных остеохондрозом Сц.ць мы не встречали. Корешок С₄, диск и межпозвонковое отверстие Cn-iv — сравнительно нечастая локализация (Rohr H., Lenz H., 1960). Боли в области надплечья, ключицы, атро­фия задних мышц шеи (трапециевидной, ременной, подни­мающей лопатку, длиннейшей мышцы головы и шеи).

Снижение тонуса этих мышц и, вследствие этого, увели­чение воздушной подушки в области верхушки легкого (Kuhlman, 1953). При явлениях раздражения корешков С3-С4 повышение тонуса диафрагмы, что приводит к сме­щению печени вниз; возможны боли, имитирующие стено­кардию. При явлениях выпадения — расслабление диафраг­мы. С.Gyzan (1953), описавший 5 больных, отмечал при рентгеноскопии поддиафрагмальное скопление газа в же­лудке и кишечнике; на пораженной стороне диафрагма приподнята на четыре пальца, чаще слева. А.В.Холод и со-авт. (1963) при анализе значительной группы лиц с релакса­цией диафрагмы различного генеза выявили преимущест­венное поражение справа — у 43 из 45. Отмечается икота, дисфония (Gyzan С, 1953; Sprung H., 1956).

Корешок С₅ (диск и межпозвонковое отверстие Q_V-v)

Сравнительно нечастая локализация. Боли иррадиируют от шеи к надплечью и к наружной поверхности плеча; сла­бость и гипотрофия дельтовидной мышцы. Практически невропатолог встречается наиболее часто с поражением ко­решков Сб и С₇.

Корешок Сб (диск и межпозвонковое отверстие C_v._vt)

Боли, распространяющиеся от шеи и лопатки к надпле­чью по наружной поверхности плеча к лучевому краю пред­плечья и к большому пальцу, парестезии в дистальных отде­лах данной зоны. Все эти субъективные явления усиливают­ся или провоцируются вызыванием феномена межпозвон-

кового отверстия или при произвольных движениях головы. Гипоальгезия в дерматоме Сб (см. рис. 2.17). Слабость и ги­потрофия двуглавой мышцы, снижение или отсутствие ре­флекса с сухожилия этой мышцы.

Корешок С?(диск и межпозвонковое отверстие C_Vi-vii)

Боли, распространяющиеся от шеи и лопатки по наруж­но-задней поверхности плеча и дорзальной поверхности предплечья ко II и III пальцам, парестезии в дистальной ча­сти этой зоны. Все эти субъективные явления усиливаются или провоцируются вызыванием феномена межпозвонко­вого отверстия при произвольных движениях головы. Гипо­альгезия в зоне С₇. Слабость и гипотрофия трехглавой мыш­цы, снижение или отсутствие рефлекса с сухожилия этой мышцы.

Корешок Cs (диск и межпозвонковое отверстие C_virTi)

Боли, распространяющиеся от шеи к локтевому краю предплечья и к мизинцу, парестезии в дистальных отделах этой зоны. Усиление или провоцирование этих субъектив­ных явлений вызыванием феномена межпозвонкового от­верстия или движениями головы. Гипоальгезия в зоне Q, снижение или выпадение стилорадиального и супинаторно-го рефлексов.

Эта схема с незначительными видоизменениями прини­малась как типичная для поражения определенного кореш­ка. Некоторые авторы, такие как, например, R.Spurling и W.Scoville (1944), считали, что диагноз благодаря наличию такой схемы не представляет затруднений. Существуют ти­пичные предвестники локально корешковых симптомов. Речь идет о тупых болях в области шейных мышц. Эти боли возникают остро (шейные прострелы) или же усиливаются исподволь, беспокоят чаще по утрам и сопровождаются ту-гоподвижностью шеи. Нередко они локализуются в межло­паточной области (Semmes R., Murphey P., 1943). Парестезии в зоне данного дерматома или во всех пальцах также пред­шествуют весьма часто основным проявлениям компрес­сии. За многие годы сложились представления о моноради-кулярных компрессиях как о якобы основном синдроме шейного остеохондроза. Удельный вес корешковых синдро­мов при шейном остеохондрозе составляет 30% по данным М.К.Бротмана (1962), 35% — по М.Н.Чайковскому (1967), 51% — по H.Metz (1955), H.Albert (1963) выявил их лишь в 9,4%. Среди обследованных нами 300 больных шейным остеохондрозом (1966) синдром корешковой компрессии (изолированно или в сочетании с другими синдромами) от­мечен у 93 человек, т.е. в 31%. Это были больные с пораже­нием одного, двух или трех корешков. Рентгенологические данные сопоставлялись с уровнем клинически определяе­мого корешкового поражения. Если он соответствовал уровню хотя бы одного из пораженных корешков, мы счи­тали, что имеется совпадение рентгенологического и кли­нического уровней поражения (см. табл. 3.3).

Первый вывод, который следует из таблицы, заключает­ся в том, что в 81% случаев брахиальгий, обнаруживающих корешковые симптомы, имелось совпадение спондилогра-фически и клинически определяемого уровней поражения. При поражении двух или трех корешков остеохондроз ино­гда рентгенологически определялся в области одного диска.

Глава V. Синдромы шейного остеохондроза

Следовательно, корешковое поражение может быть связано также со спондилографически не выявляемой патологией позвоночника.

Второй вывод сводится к тому, что в большинстве случа­ев клинически значимая компрессия корешка при шейном остеохондрозе происходит на уровне одного лишь межпо­звонкового отверстия. Так, у 59 из 93 больных, т.е. почти у 2/3, поражается один корешок.

Третий вывод касается уровня поражения. Из 59 больных с изолированной компрессией корешков уровень С7 вовле­кался у 39, Сб — у 13. Если же рассматривать совместно как изолированные, так и множественные поражения кореш­ков, уровень С7 оказывается вовлеченным у 72 больных, Сб — у 39. Поражения корешков Сб и С7 у больных с синд­ромом шейно-корешковой компрессии наблюдались в 91,5%.

Также и по материалам G.Odom et al. (1958) при компрес­сии односторонней боковой грыжей поражение корешка Сб или С7 имелось в 94%. При наличии костных разрастаний в межпозвонковом отверстии корешки Сб и С7 вовлекаются в процесс у 87% больных. На первом месте по частоте пора­жения стоит корешок С7, на втором — Сб.

Вышерасположенные диски чаще вовлекаются у лиц с множественным поражением (Brain TV. V. et al, 1952). При­веденные в таблице данные полностью подтверждают и этот вывод. Изолированная компрессия корешков С₄ и С₅ отме­чена у 2 из 52 больных. При вовлечении же двух или трех уровней корешки С₄ и С5 оказывались пораженными у 6 больных. При других поражениях, например при опухо­лях шейных корешков, преобладает более высокая локали­зация (Grag TV., Shelden С, 1940).

Корешковым расстройствам предшествовали шейные прострелы, нередко боли в шее (у 49 из 93 больных) на сто­роне развивающейся брахиальгии. Согласно литературным данным, брахиальгия возникает справа в два раза чаще, чем слева (Reischauer F., 1949; Динабург Л.Д., Рубашева А.Е., 1960 и др.). Двухстороннюю брахиальгию отмечают в среднем в 10%. Из наблюдавшихся нами 93 больных правосторонняя брахиальгия встречалась у 41, левосторонняя — у 35, двух­сторонняя, развивающаяся обычно вначале на одной сторо­не, — у 17 человек.

Не все симптомы, характерные для корешковой ком­прессии, одинаково выражены у одного и того же больного.

Из 39 больных шейным остеохондрозом, обследованных ЭМГ, синдром плечелопаточного периартроза был отмечен у 14 человек; у 10 из них представилось возможным устано­вить одно-, двух- или трехкорешковый уровень поражения, а у 4 больных изменения были распространенными, отра­жали патологию, относящуюся ко многим шейным сегмен­там. Интересно, что такие распространенные нарушения из всех обследованных нами 300 больных встретились лишь у 2 с синдромом шейных прострелов. Таким образом, эти два синдрома, имеющие, как мы считаем, много общих клини­ческих проявлений, обнаруживают и общие электромиогра­фические черты. Так или иначе, при плечелопаточном пе-риартрозе мы встречаемся с биоэлектрическими нарушени­ями в мотонейронах одного, двух или нескольких шейных сегментов. В тех случаях, когда плечелопаточный периарт-роз сочетается с компрессией одного или двух корешков, электромиографически удавалось выделить уровень пора­женного сегмента. У остальных больных, у которых ни не-

врологическое, ни ЭМГ исследования в состоянии покоя и синергической активности не выявили переднероговой патологии, уменьшение частоты биоэлектрических колеба­ний возникало в момент произвольных движений в мышцах плеча и плечевого пояса. Такие изменения электромиограм-мы напоминают картины, наблюдавшиеся некоторыми фи­зиологами при утомлении (Wachholder К., 1928; Персон Р.С., 1960).

Указанные изменения говорят о резком повышении синхронизации возбуждения двигательных единиц. По всем данным, мы имеем дело с парабиотическим состо­янием сегментарных спинальных аппаратов. Это опреде­ленная форма реагирования их на усиленную болевую и проприоцептивную афферентацию из периартикулярных тканей плечевого сустава и из различных близлежащих ор­ганов и тканей, включая и шейный отдел позвоночника. При произвольных же движениях активнее включаются не­сегментарные импульсы, которые способствуют одновре­менному вовлечению наименее заторможенных клеток. Другими словами, мы предполагаем тот механизм повы­шенной синхронизации, который в норме полностью включается при утомлении, при рывковых движениях, в момент подъема тяжестей. Здесь, однако, парабиотизиру-ющие факторы действуют более постоянно и глубже; воз­можности «рекрутирования» клеток меньше; отсюда и бо­лее редкие ритмы. Двигательные нарушения (слабость, ги­потрофия или же гипотония) мышц данного миотома отме­чены у 47 человек.