Компрессионные синдромы

5.2.1. Нервные стволы шейной области в зонах вертеброгенной компрессии

На шейном уровне сдавление корешка грыжей диска встречается реже, чем на поясничном. Продвижению гры­жевой массы в сторону межпозвонкового отверстия препят­ствуют мощные связки унковертебральных суставов (Krogdahl Т., Torgersen О., 1940). По данным З.Л.Бродской (1973), как уже упоминалось, прорыв грыжи через унковер-тебральную зону выявляется лишь у 1% больных с различ­ными синдромами шейного остеохондроза. Те же унковер-тебральные сочленения, которые препятствуют выпадению и выпячиванию диска, сами при возникновении артроза не­редко становятся источниками переднебоковой корешко­вой компрессии. Костные разрастания, возникающие в свя­зи с унковертебральным артрозом, приводят к сужению межпозвонкового отверстия в его передних отделах. Суже­ние же отверстия в задних отделах возможно за счет разрас­таний в области межпозвонковых суставов (спондилоарт-роз) или подвывиха. Уплощение диска приводит к сближе­нию смежных позвонков, что способствует уменьшению и вертикального диаметра межпозвонкового отверстия. Утолщение желтой связки, переходящей в капсулу сустава, также приводит к сужению межпозвонкового отверстия. Так складываются условия для сдавления корешка, его обо-лочечных и сосудистых структур в суженном межпозвонко­вом отверстии. Возникающие явления венозного застоя, отека и рубцевания представляют собой компоненты и по­следовательные стадии процесса. Доказанные корешковые поражения на шейном уровне встречаются по данным J.Keditzsch et al. (1985) — в 7%, по нашим данным (1965) — в 34%.

Отношение шейных корешков к позвоночнику может быть прослежено на рис. 5.19. Что касается интрадурально-го отрезка, то он чаще страдает при воспалительном пора­жении корешков, которое обычно проявляется не как ради­кулит, а как менингорадикулит. Корешковые манжетки твердой мозговой оболочки, прикрепленные к стенкам межпозвонковых отверстий, не обладают достаточной сте­пенью подвижности.

Спинномозговой узел, как и корешковый нерв Нажота, находится в верхне-задней части межпозвонкового отвер­стия, ближе к корню вышележащего позвонка. Межпозвон­ковое отверстие спереди граничит с унковертебральным со­членением. В отверстии Cvii-T[ находится спинальный ган­глий С₈, в отверстии Cvi-vm — ганглий Q и т.д. Ограничен­ная подвижность шейных корешков усугубляется их на­правлением: они, как уже упоминалось, идут без резкого на­клона, не отвесно, как на других уровнях, а почти под пря­мым углом к спинному мозгу. При крайней степени накло-

Глава V. Синдромы шейного остеохондроза

на головы вперед короткие корешки и их манжетки подвер­гаются растяжению и трению. Отсюда понятно возникнове­ние в патологических условиях периневральных и периду-ральных реактивных разрастаний, а также фиброзных спа­ек. Дистальная часть межпозвонкового узла расположена по существу уже вне отверстия, т.к. здесь оно лишь сзади огра­ничено костью (суставным отростком). Передней стенки канала — крючковидного отростка в этой части уже нет, а кпереди от ганглия проходит позвоночная артерия. У дис-тального края межпозвонкового узла начинается канатик, который заканчивается приблизительно на линии наруж­ных поверхностей суставных отростков. Кпереди от канати­ка костной стенки отверстия уже нет.

Таковы особенности шейных межпозвонковых отвер­стий в связи с их косым расположением и своеобразием по­перечного отростка. Начинающиеся от канатика задние ветви направляются кзади, передние же идут вперед и лате-рально, располагаясь над желобками поперечных отрост­ков. На поясничном уровне канатик значительно длиннее.

Периферические нервы одеты соединительнотканными влагалищами, выложенными внутри эндотелием. Под эндо­телием между трубчатым влагалищем и нервным стволом су­ществует щель — периневральное пространство, в котором циркулирует прозрачная жидкость. Периневральные прост­ранства простираются до спинального ганглия. Таким обра­зом, в области спинального ганглия как бы смыкаются две жидкостные системы: снаружи здесь подходит жидкость пе-риневрального пространства, а со стороны спинного мозга сюда подходит спинномозговая жидкость в арахноидальных влагалищах, одевающих корешок. Приближаясь к ганглию, арахноидальное влагалище подразделяется на отдельные ру­кава, которые одевают разветвления заднего корешка. Эти рукава образуют над ганглием несколько карманов. По мне­нию некоторых авторов, между периневральными и субарах-ноидальными пространствами имеется капиллярное сооб­щение (Маргулис М.С., 1940). Так возникает связь между суб-арахноидальным и периневральным пространствами. В ус­ловиях суженного межпозвонкового отверстия редуцируется эпидуральная жировая клетчатка, исчезает ее мягкая «по­душка», что усугубляет возможность сдавления корешка при отеке, кровоизлиянии, воспалении (Hadley L., 1951).

Рис. 5.20. Компрессия (деформация) передней ветви второго шейно­го нерва (3) в месте контакта с позвоночной артерией (2) (больной 54 л., невринома мосто-мозжечкового угла; сведений о клинических проявлениях компрессии шейного нерва нет): 1 — суставная капсу­ла; 2 — позвоночная артерия; 3 — второй шейный нерв; 4 — второй спинальный ганглий; 5 — нижняя косая мышца головы. Микрофо­тограммы. Окраска по Вейгерту. Увеличение: а — 8х; б — 12,5х.

Ортопедическая неврология. Синдромология

При оценке клинических проявлений компрессии ко­решковых структур следует иметь в виду не только диск и костные разрастания. Выше приводились иллюстрации туннельных механизмов для задних ветвей Сг корешка. Его передние ветви также могут быть сдавлены соединитель­нотканными и другими структурами, в частности прилежа­щими измененными сосудами (рис. 5.20).

Количество шейных корешков (восемь) больше, чем ко­личество шейных позвонков (семь). Первая пара шейных корешков выходит между основанием черепа и I шейным позвонком, вторая — между I и II позвонками, третья — между II и III позвонками и т.д. Таким образом, каждый шейный нерв выходит над соответствующим позвонком. Так, например, корешок Сб расположен над позвонком C_V[ и топографически соответствует диску Cv-vi, корешок С7 — диску Cvi-vii, корешок Cg — диску Суц-Ti. Согласно R.Bradford и F.Spurling (1945), первый шейный нерв отдает лишь передние ветви (задних нет). Поэтому задних шейных ветвей имеется не восемь, а семь. Согласно же Е.П.Кононо­вой (1957) и В.П.Воробьеву (1948), первый шейный нерв, располагаясь над атлантом в борозде позвоночной артерии, отдает и заднюю ветвь, притом весьма толстую (подзаты-лочный нерв), которая является исключительно двигатель­ной. Она заканчивается в задних прямых мышцах головы и косых мышцах (в большой и малой). Второй межпозвон­ковый ганглий располагается во втором межпозвонковом отверстии. Как показали проведенные в нашей клинике ги-стотопографические исследования (Зайцева Р.Л., 1966), верхняя часть ганглия граничит спереди с нижней частью боковой массы атланта и суставной капсулой межпозвонко­вого сустава Q-n, сзади и латерально — с корнем задней ду­ги атланта, а медиально — с эпидуральной клетчаткой. Ни­жняя часть ганглия граничит спереди с задней атланто-ак-сиальной мембраной и нижней косой мышцей головы. Вет­ви второго шейного нерва выходят не через уготованное от­верстие, как на других уровнях, а прободают заднюю атлан-то-аксиальную мембрану. Эта мембрана является аналогом желтой связки на данном уровне. Ее патологическое утол­щение может привести к компрессии второго шейного нер­ва. Передняя ветвь последнего на уровне атланто-аксиаль-ного сустава пересекает позвоночную артерию и проходит в непосредственной близости от суставной капсулы. Это по­ложение нерва может быть причиной его травматизации при различных патологических движениях в суставе. Учас­ток пересечения нерва с артерией на гистотопографических срезах выглядит шире, чем соседние участки нерва. В месте пересечения нерва с артерией нервные пучки расширяются, а волокна расходятся, располагаясь в один ряд. Передняя ветвь второго шейного нерва располагается в непосредст­венной близости как к самому атланто-аксиальному суставу, так и к мышцам.

Латеральнее второго шейного нерва располагается ни­жняя косая мышца головы, отделенная от него лишь тонкой стенкой венозных сосудов. Мышца, в свою очередь, связа­на, с одной стороны, соединительнотканными перемычка­ми с эпиневрием, а с другой стороны, с фасциальными вла­галищами прилежащих мышц. Сокращения этих мышц мо­гут влиять на состояние нерва.

Большой затылочный нерв образуется из задней ветви второго шейного нерва. В половине случаев он выходит в подкожную клетчатку вместе с затылочной артерией (Ка-

верина В.В., 1955). Малый затылочный нерв отходит от шей­ного сплетения из его второй петли и появляется под кожей у внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы на уровне ее верхней, а иногда и средней трети. Малый заты­лочный нерв формируется из двух-трех, а иногда и из четы­рех шейных корешков (Аронов М.С., 1961). Шейное сплете­ние образуется из петлеобразных соединений передних вет­вей С1-С4, иногда, частично, и С5. Кроме малого затылоч­ного нерва, шейное сплетение отдает еще следующие кож­ные ветви: большой ушной нерв (С₃), надключичные нервы (С(). Из двигательных нервов самый большой — диафраг-мальный (С₄ и, частично, С3-С4). Г.В.Барбарук (1957) ино­гда отмечал начало диафрагмального нерва и от корешка Сг. Остальные двигательные ветви шейного сплетения иннер-вируют глубокие затылочные мышцы и задние мышцы шеи. Плечевое сплетение образуется из передних ветвей Cs-Сб-С7-С8-Т1. Кроме петлеобразного соединения передних вет­вей канатиков в сплетении, большой практический интерес представляют анастомозы нервных корешков между собой (Шевкуненко В.Н., 1949; Schwartz. С, 1956; РаШе W., 1959), а также соединения с другими нервными образованиями в области шеи и головы. Описывают 14 возможных типов анастомозов или групп анастомозов между соседними ко­решками одной стороны. Встречаются простые соединения по типу ножниц и пр. Шейные нервы связаны с виллизие-вым — добавочным нервом (Сз), с петлей подъязычного нерва (Ci-Сз), с шейными симпатическими узлами и сим­патической цепочкой (стволом). Существуют данные и о связях между спинальными ганглиями. Нервные окон­чания самого спинального ганглия образованы чувстви­тельными нейронами этого же ганглия (Догель А.С., 1897; МилохинА.А., 1967; Милохин А.А., Решетников С.С., 1971; Ко­лосов Н.Г., 1972 и др.). Каждый спинальный ганглий имеет, таким образом, собственную афферентную иннервацию, обеспечиваемую дендритами собственных нейронов и ре­цепторами, а также аксонами (Берсенев В.А., 1977). При этом дендриты рецептируют в собственном ганглии, в составе волокон промежуточной области Бехтерева, зад­них канатиков спинного мозга, достигают отдаленных спи-нальных ганглиев и образуют в них рецепторы. Аксоны че­рез задний корешок вступают в задние канатики спинного мозга, где в составе промежуточной области могут прони­кать в каудальном или краниальном направлениях до ганг­лиев отдаленных сегментов спинного мозга и вступают в си-наптический контакт с чувствительными нейронами. Сле­довательно, образуется афферентный путь, представленный двумя рецепторно-рефлекторными нейронами, посредст­вом которых осуществляется взаимодействие отдаленных спинальных ганглиев. Описанными связями В.А.Берсенев объясняет возникновение рефлекторно-дистантных боле­вых синдромов. Этими связями, как указывает B.Wyke (1970), особенно богаты шейный и пояснично-крестцовый уровни.

Остановимся кратко на некоторых топографо-анатоми-ческих отношениях симпатических образований, связан­ных с шейными корешками.

Шейная часть пограничного симпатического ствола за­легает впереди длинной мышцы шеи и головы и позади со­судисто-нервного пучка шеи. Она спускается позади глубо­кой фасции шеи и связана с ней соединительнотканными пучками. Верхний шейный симпатический узел располо-

Глава V. Синдромы шейного остеохондроза

жен на передней боковой поверхности тел Сц-Сць сред­ний — на передней поверхности поперечного отростка Cvi. Нижний шейный узел часто сливается с первым грудным, образуя звездчатый узел. Он расположен в форме вогнутой пластинки в углублении между поперечным отростком Суп и шейкой I ребра, имея впереди себя подключичную арте­рию. Известно, что спинальный симпатический центр бо­кового рога простирается не выше сегмента С8-С7. К сред­нему и верхнему шейному узлам преганглионарные волокна идут через нижний узел: шейные межпозвонковые отвер­стия выше Cvn-Li свободны от белых соединительных вет­вей, здесь не может произойти их компрессия. Что касается самой симпатической цепочки с ее тремя шейными узлами, то и они не находятся в непосредственной близости к дис­кам.

Со всеми шейными нервами с помощью соединитель­ных ветвей связан и позвоночный нерв, сопровождающий позвоночную артерию.

Позвоночная артерия в 75% начинается от верхней по­верхности подключичной артерии и в 25% — от ее верхне­задней поверхности. Далее она идет вверх и назад около 5-8 см вдоль наружного края длинной мышцы шеи, входит на уровне позвонка Cvi в канал позвоночной артерии, обра­зуемый отверстиями поперечных отростков от С\ до Суь Общее фасциальное влагалище позвоночной артерии и вен вплотную прилежит к наружному слою суставной капсулы. При этом связь между указанными образованиями может быть рыхлая или плотная. Известно, что паравазальные фасциальные влагалища могут оказывать влияние на крово­обращение и лимфоотток (Пржевальский Б. Г., 1919; Кова­ленко Н.В., 1934). Поэтому можно думать, что характер свя­зи общего фасциального влагалища с суставной капсулой может неблагоприятно сказаться на кровообращении в сис­теме позвоночных сосудов при движениях головы у лиц с патологическими изменениями в суставе и периартику-лярных тканях, а также при травмах верхнешейного отдела позвоночника. Это тем более вероятно, если учесть клини­ческие данные о частоте возникновения синдрома позво­ночной артерии при этих травмах (Прохорский A.M., 1973). Проникая через отверстие боковой массы атланта, позво­ночная артерия ложится на заднюю дужку его и затем на­правляется вверх через большое затылочное отверстие. Да­лее она располагается на скате Блюменбаха, соединяется с одноименной артерией противоположной стороны и об­разует основную артерию. Проходя через отверстия попе­речных отростков, позвоночная артерия, как и позвоноч­ные вены, расположена непосредственно впереди шейных корешков (см. рис.5.8, 5.19, 5.20).