Компрессия корешка L4 и верхнепоясничных корешков

Корешок L) фиксирован к дуральному мешку на уровне межпозвонкового промежутка Lin rv- По данным М.Д.Ру-тенбурга (1973), корешок выходит ниже диска Lm.iv, поче­му и редко ущемляется, выходит под углом 60°, т.е. более по­лого, чем нижележащие корешки (Hanraets Р., 1959). Он со­ответственно короче их. Меньше и длина канала межпо­звонкового отверстия, через которое проходит корешок (от­верстие Liv-v)- Верхняя граница межпозвонкового отвер­стия образована нижней вырезкой корня дужки Lrv- Вырез­ка располагается довольно высоко, что позволяет щадить корешок в данном отверстии при различных патологичес­ких ситуациях дискорадикулярного конфликта. Поэтому компрессия корешка L₄ происходит обычно не в отверстии Liv-v, а в эпидуральном пространстве на уровне Lm-iy пара-медианной или латеральной грыжами. Встречаются такие компрессии редко: даже среди оперируемых они составляют не более 8% — по М.К.Бротману (1972) и 4,2% — по Б.В.Дривотинову (1972). У больных нашей клиники среди лиц с корешковыми поясничными синдромами поражение корешка Ц диагностировано в 17%'. Это совсем не означа­ет, что и клинические проявления поражения корешка L» встречаются столь же редко. Наоборот, они обусловлены не только непосредственной компрессией корешка, но растя­жением его при компрессии соседнего спаечными и дис-циркулярными нарушениями. Среди тех же самых хирурги­чески верифицированных больных симптомы поражения корешка L₄ обнаруживались у 66%.

Симптомы поражения корешка Liсводятся к следующему. Боли, обычно нерезкие, с вегетальгическим оттенком моз-жения, жжения, распирания, иррадиируют по передне-вну­тренним отделам бедра, иногда до колена и немного ниже. В той же области бывают и парестезии. В отличие от того, что наблюдается при поражении нижележащих корешков, нарушения чувствительности обычно не распространяются вниз до самой стопы. Этим, а также упомянутым вегеталь­гическим оттенком сенсорных нарушений патология ко­решка L₄ близка к картине поражения трех верхних пояс­ничных корешков. Двигательные нарушения проявляются практически лишь в четырехглавой мышце: нерезкая сла­бость и гипотрофия при сохранном, часто даже повышен­ном коленном рефлексе². Выпадение коленного рефлекса возможно лишь при вовлечении двух дисков — четвертого и третьего. После дискэктомии обратное развитие симпто­мов поражения корешка L₄ происходит быстрее, чем других корешков.

Компрессия верхнепоясничных корешков (Lj-L₃) встречается относительно редко, по данным G.Britz (1958) — у 3 из 1000 оперированных. Эта патология, как правило, проявляется после стадии некорешковых склеро-томных болей, часто у лиц старше 50 лет (Бротман М.К., 1964, 1975; Geile G., Puff К., 1964; Gutterman P., Shenkin H., 1973). На этой корешковой стадии клиническая картина обусловлена компрессией корешков и конского хвоста. Симптомы ирритации отдельных верхнепоясничных ко­решков при этом определяют как симптомы уровня пора­жения, а проявления компрессии конского хвоста той же грыжей — подочаговыми симптомами (Taptas J., 1959). Грыжа диска L|_n оказывает также воздействие и на конус спинного мозга. Начало корешкового периода проявляет­ся болями и выпадением чувствительности в соответству­ющих дерматомах, а чаще — диффузно по коже внутренне­го и переднего отделов бедра. Поэтому некоторые авторы даже отрицают локально-диагностическое значение этих нарушений чувствительности (Bradford F., Spurting R., 1941). При срединных грыжах рано появляются симптомы поражения конского хвоста, о чем будет речь ниже. Как правило, обнаруживаются симптомы и нижнепоясничного корешкового поражения вследствие растяжения твердой мозговой оболочки верхнепоясничной грыжей. Нередко эти нижнепоясничные симптомы кажутся основными, что ведет к ошибкам топического диагноза.

Важнейшей особенностью компрессии верхнепояснич­ных корешков является гиперпатический оттенок болей, преобладание парестезии, что может напоминать паресте-тическую меральгию.

R.Wartenberg (1958) описал «парестетическую гониаль-гию» — ощущения онемения и зябкости в области колена и несколько ниже и выше по передне-внутренним отделам бедра. Автор без учета вертеброгенной патологии связал за­болевание с поражением подчашечной ветви внутреннего кожного нерва бедра. Позже F.Francon (1960) и J.Lievre уста­новили связь подобной картины с поражением бедренного нерва при сдавлении корешков L2, L3 или Ц. Такие «кру-ральгии» при поясничном остеохондрозе возникают только

¹ В изолированном виде компрессия корешка L₄, поданным М.К.Бротмана (1975), не встречается вообще.

² Повышение коленного рефлекса, следует думать, за исключением случаев поражения корешка S_b И.И.Русецкий (1935) наблюдал
при «пояснично-крестцовом радикулите» часто: при этом отмечается большой размах рефлекторного толчка при быстром его угасании.

Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза

у мужчин в возрасте 50-75 лет вслед за травмой или форси­рованным движением, а чаще без видимого повода. Появ­ляются боль и парестезии в пояснице с периодической ир­радиацией по передне-внутренней (Ьз) или по передне-на­ружной (Li) поверхностям бедра при ходьбе, провоцирую­щих движениях, вызывании симптома растяжения Вассер-мана, при пальпации паравертебральных зон Ьц-ш и Lih.iv-Находят слабость, гипотрофию и гипотонию четырехглавой мышцы бедра, понижение или выпадение коленного ре­флекса и нарушения чувствительности в дерматомах Ьз, Ьф Отек корешков может вызвать симптомы со стороны на­ружного кожного нерва бедра.

Переходя к описанию клинической картины компрессии корешкаS2 после корешка Ь( и верхнепоясничных кореш­ков, мы нарушаем порядок изложения по топическому принципу. Это определяется некоторыми клиническими особенностями картины, которые были бы недостаточно оценены до знакомства с патологией других часто поражае­мых вышележащих корешков. Учитывая недостаточную ос­вещенность вопроса о патологии корешка S2 в литературе, мы остановимся на нем подробно.

Компрессия корешка S2 в изолированном виде встречает­ся редко (9,5% — по ВАШустину, 1966; 0,4% — по Б.В.Дри-вотинову, 1972). При наличии переходного Lrv позвонка, т.е. при грыже диска Ly-vi, L.Ectors (1952) описал картину ком­прессии корешка S2 у троих больных грыжей диска Ly-Si. Грыжа располагалась медиально и в описанных случаях сме­щала корешок S2 кнутри. P.Hanraets (1959) сообщает об опе­ративных находках типа секвестров — кусков пульпозного ядра, смещенных вниз до уровня ядра L2-L3 корешков. В трех наблюдениях на уровне рудиментарного Si-ц диска выявлялось выпячивание его с воздействием на Si и S2 ко­решки. В двух других наблюдениях подобное воздействие оказывали костные шипы в сакральном канале в области межканальных перегородок между I и II сакральными отвер­стиями (каналами). L.Ectors (1952) обратил внимание на зо­ну чувствительных расстройств S2: полоска по задней по­верхности бедра и голени, по задней поверхности ахиллова сухожилия, по внутренней поверхности пятки и даже по внутренней поверхности стопы до большого пальца, рядом с дерматомом Lt. Двигательные нарушения минимальны. Сколиоз выпуклостью в «здоровую» сторону. Преобладают явления раздражения — резкие боли в пояснице и ноге (в описанной зоне). Наши наблюдения над рядом больных с компрессией корешка S2 позволяют дополнить клиничес­кую картину следующими чертами. Заболевание нередко на­чинается без люмбальгической стадии, сразу с корешковых болей по задней поверхности бедра и в области подколенной ямки. Боли эти усиливаются при наклоне в больную сторо­ну, вперед или назад. Они отдают в пах или по внутренней поверхности бедра. Здесь же отмечается напряжение мышц-аддукторов и соответствующее ограничение объема отведе­ния бедра в сторону, болезненность аддукторов, а также мест прикрепления их к бедру. Нередко выявляется болезнен­ность гребня подвздошной кости, пупартовой связки на сто­роне поражения. Боли упорные, в течение многих месяцев.

На рентгенофаммах, наряду с люмбализацией Si, нередко обнаруживается нарушение тропизма суставов LvpSi.

Нами совместно с А.И.Осна (1966) описан больной с компрессией корешка S2 персистирующим диском Si-ц.

У больного N1., 28 лет,через 3 месяца после ушиба спины появились мучительные приступы типичных «ко­решковых болей положения». Неопределенная зона рас­пространения этих болей в пояснично-крестцовой облас­ти ничего не говорила о возможной локализации процес­са в каком-либо корешке. Явления выпадения практичес­ки отсутствовали, и лишь придирчивое исследование об­наружило едва заметную полоску гипоальгезии в зоне S2 по задней поверхности левого бедра. Корешковые боли трудно было связать с субдуральной опухолью соответст­вующего корешка S2: не было ликворологических симпто­мов опухоли, несмотря на продолжительность и выражен­ность болевого синдрома, симптомов со стороны сосед­них корешков, симптома ликворного толчка. Трудно было заподозрить компрессию корешка фыжей нижнепояснич­ных дисков — в этом случае горизонтальное положение с разгрузкой подвижной части позвоночника облегчало бы состояние, а не усиливало болевой синдром. Не было и болезненности типичных точек в нижнепоясничной об­ласти. Оставалось подозрение на экстрадуральное пора­жение корешка S2 в области крестца, причем не сопро­вождающееся синдромом «елочки» П.И.Эмдина (1950) в его обычном выражении. Не было ни болей в промеж­ности, ни тазовых расстройств, ни рентгенологических из­менений в самих костных образованиях крестца. Однако была отмечена некоторая болезненность верхнекрестцо­вой области с отдачей в пах при наличии некоторого су­жения крестцового канала диском Smi¹- Это позволило за­подозрить и подтвердить во время операции выпячива­ние имеющегося у больного диска Shi в сторону канала со сдавлением корешка S2.

Локальность этого процесса при отсутствии тенденции к его распросфанению (диск в малоподвижной части по­звоночника) могла объяснить отсутствие типичных симпто­мов «крестцовой елочки».

Приводим другой пример. Больной С, 26 лет,спортс­мен-баскетболист. Обратился в феврале 1973 г. Диагноз: компрессия корешка S2, частично и Si слева. Выражен­ные болевые ощущения, «люмбализация» Si, нарушения суставного тропизма L_V|-S| (сагиттальная щель слева), бо­ковая фыжа I-II стадии Lvi-Si слева, защитный кифоз, не­грубый поясничный сколиоз II степени выпуклостью в «здоровую» сторону.

В 10-летнем возрасте попал под машину, терял созна­ние. В возрасте 23 лет стал испытывать простреливающие боли по задней поверхности левого бедра. В первый день они исчезли при ходьбе, тренировке, но уже со второго дня стали более постоянными. Болей в пояснице не было, но в течение месяца ходил, наклонившись вперед. Вынуж­денная поза осталась и в последующее время, когда в те­чение года боли в ноге были незначительными. Все же про­должал фенировки. После очередной тренировки, за пол-

¹ В.А.Шустин (1966) чувствительные нарушения в области паха ошибочно расценивал как симптом поражения корешка S2. В дейст­вительности же эти нарушения при наличии очага раздражения в крестцово-подвздошной области являются склеротомными — симптом иррадиации из указанного очага, особенно из места прикрепления подвздошно-поясничной связки к подвздошной кости.

И

Ортопедическая неврология. Синдромология

месяца до нашего осмотра, возобновились сильные прост­реливающие боли по задней поверхности бедра, они в пер­вые дни распространялись и на задние отделы верхней трети голени, не прекращались и ночью, усиливались при разминке, при ходьбе. Только в субботу и в воскресенье, когда ТТе участвовал в тренировках, боли уменьшались.

Плоскостопие. Перонеальное отставание стопы. Паль-паторно в положении больного стоя определяется едва заметный наклон на уровне нижнего поясничного позвон­ка вправо, а выше — влево. Слева талия глубже, чем справа. В положении лежа и в висе на стульях легкий ско­лиоз остается. Выраженный поясничный кифоз с верши­ной на уровне Цну, Liv-v, курвиметрически 27 мм. Он поч­ти не преодолевается при попытке наклона туловища на­зад. Наклоны вправо и в нижнепоясничном отделе невоз­можны вовсе. Наклон влево удается в очень небольших пределах и сопровождается болью позади левого бедра. Плохо осуществляются наклоны в стороны и за счет вы­шележащих поясничных сегментов. Многораздельная мышца визуально контурируется хорошо в верхнепояс­ничном отделе справа, а пальпаторно — в нижнепояснич­ном отделе слева, где положителен симптом ипсилате-рального напряжения многораздельной мышцы. Включе­ние паравертебральных мышц возникает уже при накло­не вперед на 15-20°. Ограничен объем отведения левого бедра в сторону. Это движение сопровождается болью в области аддукторов бедра. При стоянии на левой ноге по задней ее поверхности появляется боль.

Она беспокоит в постели, при попытке лечь на живот и исчезает, если под него подкладывается подушка. Очень незначительное снижение ахиллова рефлекса слева. Никаких болевых точек и явлений выпадения чув­ствительности. При вызывании симптома Ласега слева боль по задней поверхности бедра появляется при 30° подъема ноги, справа боль в подколенной ямке появляет­ся при 45° подъема. При этом вместе с ногой начинает подниматься и таз. Симптом Нери отрицательный. Важ­ная особенность рентгенологической картины — уплоще­ние диска Liv-Si, особенно в передних отделах, и остеопо-роз заднего нижнего угла тела Ц/|.

У баскетболиста высокого роста и с удлиненным пояс­ничным отделом позвоночника из-за люмбализации Si и с нарушенным тропизмом суставов Lyi-Si в возрасте 24 лет появились боли по задней поверхности бедра. Это корешко­вые боли, т.к., распространяясь по зоне указанного дерма-тома, они усиливаются при резком наклоне в больную сто­рону, при попытке разогнуться, т.е. при увеличении давле­ния на корешок и уменьшении межпозвонкового отвер­стия. По зоне распространения они соответствуют уровню §2, а по спондилографической картине — уровню диска Lyi-Si. С этим согласуется и снижение ахиллова рефлекса в силу участия корешка S2 в иннервации икроножной мыш­цы или воздействия на корешок Si, проходящего через меж­позвонковое отверстие Lyi-Si. В пользу корешкового харак­тера процесса говорило и начало заболевания с болей в бед­ре без люмбальгической стадии: грыжа располагалась лате-ральнее задней продольной связки, ответственной за люм-бальгический синдром. Это, судя по клинической картине и течению, не парамедианная, а боковая грыжа, располага­ющаяся у самого межпозвонкового отверстия в боковом ре-цессусе, а возможно, и в самом отверстии. Разгибание в по­яснице совершенно не удается, мало преодолевается и ско-

лиоз. Следствием этой контрактурной фиксации позвоноч­ника, надежной защитной позы следует считать ряд особен­ностей клинической картины: 1) отсутствие выраженных явлений выпадения, несмотря на 2,5-летний срок страда­ния; 2) отсутствие болезненности типичных паравертеб­ральных точек, т.к. нет травматизации в поясничных зонах нейроостеофиброза; 3) отрицательный феномен межпо­звонкового отверстия. Впрочем, при попытке резкого на­клона туловища, как и при ходьбе, разминке, боль в кореш­ковой зоне возникала. Причиной этому, как уже указыва­лось при обсуждении кифозов, является ограниченность за­щитных возможностей наклона туловища вперед: он увели­чивает размеры позвоночного канала и межпозвонкового отверстия, но дальнейшее кифозирование влечет за собою и выпячивание, и выпадение диска, усиление дискорадику-лярного конфликта.

Монорадикулярные синдромы в той форме, в какой они описаны выше, не являются преобладающими среди боль­ных с корешковыми вертеброгенными проявлениями. Та­ковыми их считали лишь на первых этапах большой хирур­гической активности, когда успехи декомпрессии одного лишь корешка создавали видимость исчерпывающего объ­яснения всех патофизиологических механизмов заболева­ния (Bradford Е, Spurling R., 1947; Кипе /., 1951; Кадин Л.С., 1952; Ectors L., 1952 и др.). По более поздним хирургически верифицированным данным удельный вес монорадикуляр-ных синдромов, ссылаясь на различных авторов, соответст­венно составляет: K.Troup и A.Ulfes (1959) — 60%, S.De Seze и J.Guilliame (1957) - 56%, Л.Б.Дубнов (1957) - 52%, Я.К.Асс (1971) - 48%, А.С.Кузнецов (1967) - 20,5%, Н.А.Власов (1967) — 29%, Н.А.Чудновский и Л.А.Бородина (1973) - 27%, АМ.Прохорский и В.П.Якимов (1973) -25%. М.К.Бротман (1964), добивающийся наиболее четко­го выявления дополнительных корешковых симптомов при преобладающей патологии одного корешка, установил мо­норадикулярные поражения лишь в 19%, а в работе от 1975 г. — в 17%. Мы полагаем, что в неврологических отде­лениях, куда стационируются и больные с менее тяжелыми радикулярными синдромами, при столь же строгой диагно­стике процент монорадикулярных поражений должен ока­заться более высоким. Среди 350 больных с корешковыми синдромами поясничного остеохондроза, наблюдавшихся в нашей клинике в течение 1969 и 1970 гг., «чистые» моно­радикулярные нарушения были диагностированы у 128 че­ловек (36,6%). При учете корешковых симптомов, сочетав­шихся с некорешковыми синдромами поясничного остео­хондроза, монорадикулярные проявления диагностирова­ны у 230. Это составляет 65,3% ко всем поясничным ко­решковым больным и 33,8% — ко всем 684 наблюдавшим­ся больным с различными синдромами поясничного остео­хондроза. Полирадикулярные синдромы (120 больных), по нашим данным, составили 34,7% ко всем больным с пояс­ничными «корешковыми» синдромами и 18% — ко всем больным с различными синдромами поясничного остео­хондроза.