Дисгемические поражения конского хвоста и спинного мозга

В каудальном отделе спинного мозга различают, как из­вестно, конус и эпиконус Минора. В конус входят нижние 3-4 крестцовые сегменты и копчиковый отдел, т.е. сегмен­ты, которые обеспечивают вегетативную иннервацию тазо­вых органов, но уже не содержат двигательных клеток для мышц ног. В эпиконусе же (сегменты L4-S2) локализуются клетки, иннервирующие мышцы каудальных отрезков тела, по существу мышцы, иннервируемые седалищным нервом и его ветвями. При поражении эпиконуса возникает парез стопы, ягодичных мышц, выпадает ахиллов рефлекс. Расст­ройства чувствительности при синдроме конуса ограничи­ваются аногенитальной областью, при синдроме же эпико-

Л

Ортопедическая неврология. Синдромология

нуса они распространяются на зону «штанов наездника». В обоих случаях расстройства чувствительности носят дис­социированный характер. Явлениям выпадения часто пред­шествуют парестезии. При вовлечении в процесс конуса развивается истинное недержание мочи и кала. При патоло­гии эпиконуса к симптомам поражения его серого вещества присоединяются симптомы проводников, могут появляться и соответствующие нарушения со стороны сфинктеров ти­па задержки мочи с последующим периодическим недержа­нием мочи и кала.

Конский хвост образуется нижнепоясничными, всеми крестцовыми и копчиковыми корешками, которые направ­ляются почти вертикально вниз, располагаясь в дуральном мешке весьма плотно. На верхнепоясничном уровне распо­лагаются конус и эпиконус. Здесь могут одновременно по­ражаться как спинной мозг, так и корешки конского хвоста. В такой ситуации, например при поражении на уровне Ьц позвонка, часто невозможно, как отмечает М.Б.Кроль (1936), вылущить из клинической картины симптомы забо­левания спинного мозга. Признаки поражения передних корешков вуалируются пирамидными симптомами. Но и при вовлечении самого хвоста, т.е. ниже Ьц позвонка, трудно решить, вызвана ли клиническая картина поражени­ем хвоста или конуса. Обычно приводят следующие диффе­ренциально-диагностические критерии: при поражении хвоста заболевание развивается сравнительно медленно, ча­ще в течение месяцев, в клинической картине преобладает односторонность расстройств, боли выражены резко, явле­ния выпадения в сенсорной сфере непостоянны, часто од-носторонни, с выпадением как болевой и температурной чувствительности, так и сложных видов ее. Парестезии час­то отсутствуют, тазовые расстройства выражены слабо и во­обще не обязательны. Т.к. все эти признаки все же не патог-номоничны («чаще», «реже»), М.Б.Кроль придавал большое значение рентгенологическим и другим симптомам пораже­ния позвоночника на уровне конуса или ниже, на уровне конского хвоста. По неврологической картине же «...диф­ференциальный диагноз между поражением кауды и конуса является педантизмом и пустым занятием, лишенным вся­кого практического смысла» (с. 40).

С широким внедрением контрастных методов исследо­вания, компьютерной томографии, ЯМР эти трудности ста­ли более преодолимыми. Однако задачи клинического ана­лиза стали от этого не менее трудными. Это выяснилось при диагностике тех, казалось бы, легко верифицируемых слу­чаев, когда конский хвост сдавливается срединной грыжей диска или другой позвоночной структурой, например жел­той связкой (Elbserg С, 1943; Puusepp L., 1932; Moiel R. et ai, 1967). По данным различных авторов, срединные грыжи с двусторонней симптоматикой встречаются не так уж ред­ко—в 10-26% среди оперируемых и даже чаще (Кунц 3., 1951; Пастор Э. и соавт., 1960; Шульман Х.М., 1961; Старо-войт В.В., 1963; Шустин В.А., 1963 и др.). На большом мате­риале Р.И.Паймре (1973) в 1100 операций на поясничных дисках компрессия конского хвоста срединной грыжей от­мечена в 1% наблюдений. Болгарский нейрохирург П.Пет­ров (1963) при такого рода грыжах на уровне Ljv-v или Ly-Si отметил следующее. Хотя они и сдавливают вначале сре-динно расположенные корешки конского хвоста, но клини-

чески часто выявляется поражение корешков Ls и Sj. Эти последние располагаются в конском хвосте наиболее лате-рально, они более фиксированы, чем остальные, и дефор­мируются грыжей легче, чем другие свободно перемещаю­щиеся корешки. По мнению этого автора, не приходилось думать о конусном или эпиконусном синдроме при сдавле-нии конского хвоста. Кроме того, конусный или эпиконус-ный синдромы не сопровождаются четким сколиозом или другими вертебральными симптомами, свойственными дискогенной компрессии конского хвоста.

О каудогенной перемежающейся хромоте см. ниже.