Компрессионно-ишемические синдромы

4.2.1. Нервные стволы пояснично-крестцовой области в зонах вертеброгенной компрессии

Нервные стволы и спинальные образования, поражаю­щиеся при пояснично-крестцовых вертеброгенных заболе­ваниях, связаны в первую очередь с нижними отделами спинного мозга: с конусом и эпиконусом. Конус образуется тремя нижними крестцовыми сегментами спинного мозга и копчиковым его отделом. Здесь расположены парасимпа­тические образования, регулирующие функции тазовых ор­ганов, а также сегментарные чувствительные аппараты для кожи в зоне «штанов наездника». Клеток передних рогов в этом отделе нет. Отдел же спинного мозга, лежащий над конусом и включающий нижний поясничный и два верхних крестцовых сегмента, называют эпиконусом Минора. Это, в известной мере, та часть спинного мозга, которая соответ­ствует чувствительным и двигательным элементам седа­лищного нерва. Клетки передних рогов иннервируют мыш­цы ног. Вертебральные же мышцы иннервируются посег-ментарно из VII и VIII пластин Рекседа, т.е. ближайших к центральному каналу. Основные супрануклеарные пути проходят в передних канатиках (Kaiser О., 1891; Sharrard W., 1955), здесь же проходят вестибулоспинальные и ретикуло-спинальные пути, чья облегчающая функция обеспечивает повышение тонуса экстензоров (Elliot H.С, 1942). Передние и задние корешки, соединившись в качестве корешковых нервов Нажотта после того, как они интрадурально на пояс-нично-крестцовом уровне спускаются вниз и следуют к межпозвонковым отверстиям по обеим сторонам конуса и конечной нити, образуют конский хвост. Конский хвост окружен оболочками и плавает в подпаутинном пространст­ве в спинномозговой жидкости. Кнаружи располагается твердая мозговая оболочка, причем ее наружная пластинка

Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза

на всем протяжении позвоночного канала является надко­стницей последнего. Внутренняя пластинка является собст­венно оболочкой спинного мозга и конского хвоста. В обла­сти конского хвоста мешок твердой мозговой оболочки на­иболее широк. Книзу он суживается и срастается с надкост­ницей копчика.

Конский хвост составлен интрадуральными менингора-дикулярными отрезками корешков. Они часто страдают при воспалительных поражениях корешков, каудитах, которые, как правило, являются не радикулитами, а менингорадику-литами. Экстрадуральный отрезок корешка (см. рис. 4.33), обычно поражаемый при остеохондрозе, делится: а) на ко­решковый нерв Нажотта — отрезок от линии твердой мозго­вой оболочки, покрывающей спинной мозг, до спинномоз­гового ганглия, почти весь покрытый дуральной манжет­кой; б) на ганглиорадикулярный отрезок экстрадурального корешка, соответствующий по длине расположенному здесь спинномозговому узлу, под которым проходит перед­ний корешок; в) на канатик Сикара. Этот отрезок прокси­мальной своей частью начинается в межпозвонковом отвер­стии и продолжается далее как смешанный спинномозго­вой нерв.

При вертеброгенных корешковых компрессиях обычно страдает корешковый нерв. На поясничном уровне, вслед­ствие отставания в росте спинного мозга от позвоночника, корешок направляется косо вниз на значительном расстоя­нии в эпидуральной клетчатке (рис. 4.33). В шейном же и грудном отделах этот отрезок нерва весьма короток и рас­полагается горизонтально. Рыхлая жировая ткань, заполня­ющая перидуральное пространство, отделяет задние части дисков и тел позвонков от твердой мозговой оболочки. Впрочем, последняя, как и паутинная оболочка, в виде тон­кой манжетки покрывает каждый корешковый нерв. Таким образом, субарахноидальное пространство с его жидкостью распространяется на корешки. Здесь, по мнению М.С.Мар-гулиса (1940), благодаря застою спинномозговой жидкости, возникают условия для инфицирования эпидуральной клетчатки. Преимущественную же пораженность задних корешков при инфекциях он объяснял упомянутыми анато­мическими условиями — длинные арахноидальные манжет­ки корешков. Тяжелые корешковые расстройства при этом наступают в тех случаях, когда спайки охватывают корешок по всей его окружности (Лерман В.И., 1970). В области пре-сакрального диска слой эпидуральной клетчатки толще, чем в других отделах, благодаря чему мешок твердой мозговой оболочки отстоит здесь от диска довольно значительно. По обеим сторонам от средней линии в эпидуральной клет­чатке находятся корешки спинного мозга, которые, направ­ляясь из подоболочечного пространства к межпозвонковым отверстиям и затем за пределы позвоночного канала, пере­секают на своем пути задние отделы межпозвонковых дис­ков. Эти экстрадуральные отделы корешков менее подвиж­ны, чем интрадуральные. Они фиксированы в проксималь­ных участках переходящей на них манжеткой твердой моз­говой оболочки, а на периферии — связками, окружающи­ми корешок при выходе из позвоночного канала. Манжетка твердой мозговой оболочки фиксируется к надкостнице межпозвонкового отверстия. Если внутри дурального меш­ка корешки конского хвоста располагаются компактно, экстрадуральные отрезки идут на значительном расстоянии друг от друга.

Рис. 4.33. Схема экстрадурального участка корешка. Эпидуральное пространство заштриховано горизонтальными линиями: 1 — ко­решковый мешочек; 2 — корешковая манжетка; 3 — канатик; 4 — спинальный межпозвонковый узел; 5 — дуральный мешок; 6 — пе­редний корешок; 7 — задний корешок.

Именно поэтому при наличии грыжи диска обычно со­здаются условия для сдавления одного лишь корешка. Каж­дый из нижних поясничных дисков пересекается с каждой стороны только одним корешком, разноименным по отно­шению к диску. III поясничный диск сзади находится в кон­такте с 4 поясничным корешком, IV поясничный диск — с 5 поясничным корешком и V пресакральный — с 1 крест­цовым корешком. Отклоняясь кнаружи и направляясь вниз, корешки на уровне диска нередко частично или даже пол­ностью прикрыты передне-внутренними краями верхних суставных отростков одноименных позвонков (Рутен-бург М.Д., 1973). Дистальнее и ниже корешки вступают в межпозвонковые отверстия: 4 поясничный корешок — в пресакральное отверстие, 1 крестцовый корешок — в 1 крестцовое отверстие. В пределах межпозвонковых от­верстий корешки приходят в соприкосновение с различны­ми наружными отделами дисков: 4 поясничный корешок — с IV поясничным диском, 5 поясничный корешок — с пре-сакральным диском. 1 крестцовый корешок в крестцовом отверстии окружен со всех сторон костными частями. Сле­дует учитывать и эмбриологическую эктодермальную общ­ность нервной системы и диска (см. Weinstein S.L., 1994, v. !, p. 14). «Истинная» нотохорда формируется из ее дорзально-го (эктодермального) листка. Эктодермальный листок де­градирует уже в эмбриональный период.