Корешковые синдромы

Г.Д.Бурдей (1966) показала, что значительное уменьше­ние площади межпозвонкового отверстия наблюдается у всех людей в пожилом и старческом возрасте. Сдавление корешка возможно медиальными и латеральными отделами суставных отростков (Kirkaldy-Willis W., 1984). В условиях уменьшения межпозвонкового отверстия возможны атро­фия жировой подушки, окутывающей корешок, изменения в паутинной оболочке вокруг корешка с последующей деге­нерацией его волокон, а также и клеток его ганглия (Lindblom К., Rexed В., 1948). Естественно, что при недоста-

Ортопедическая неврология. Синдромология

точности межпозвонкового отверстия корешок до поры до времени может быть гарантирован от дополнительной травматизации лишь в условиях покоя. Статико-динамиче-ские нагрузки нарушают эти оптимальные условия.

Анатомические и рентгенологические исследования по­казали, что уплощение диска приводит к сближению тел по­звонков и к уменьшению вертикального диаметра соответ­ствующего межпозвонкового отверстия. При разгибании в пояснице вышележащий позвонок соскальзывает кзади по отношению к нижележащему (Duus Р., 1948; Duus Р., Kahlau G., 1950; Hadley L., 1951; Саруханян В.О., 1955; Бур-дей Т.Д., 1966). Опыт нейрохирургов показывает, что со­скальзывание позвонка при нестабильности сегмента спо­собствует образованию локального асептического эпидури-та, что усугубляет компрессию нервных элементов (Благо-датский М.Д., 1982, 1987). В сагиттальной плоскости коре­шок, прилегая к верхней части корня дужки, расположен как бы в бороздке, ограниченной сзади передним краем диска. Сагиттальный диаметр отверстия при этом заметнее уменьшается при экстензии в данном позвоночном сегмен­те, тогда как при флексии он, наоборот, увеличивается (см. рис. 4.3). По данным анатомических исследований, кореш­ки в межпозвонковом отверстии смещаются вверх и даже формируют углубление в корне дуги (Моделкин А.П., 1970). Горизонтальный диаметр отверстия, особенно в медиаль­ных частях этого межпозвонкового «канала», становится более узким к пятому десятилетию, чаще у мужчин, с чем, возможно, связано более частое заболевание мужчин срав­нительно с женщинами в этом возрасте (Рутенбург М.Д., 1973). Все же хирурги, обычно ревизующие при ляминоэк-томии не межпозвонковое отверстие, а позвоночный канал, привлекают внимание не к самому отверстию, а к месту пе­рехода позвоночного канала в межпозвонковое отверстие. Здесь, у устья так называемого канала межпозвонкового от­верстия, ущемление корешка, видимо, возможно чаще, по­рою даже при отсутствии грыжи диска. Эти зоны называют боковыми карманами позвоночного канала (боковые ре-цессусы — Schlesinger P., 1957; Hanraets P., 1959; Рутен­бург М Д., 1973;ChoudhuryA., TeylorJ., 1977). Боковой рецес-сус ограничен спереди задними краями тел двух соседних позвонков и соответствующего диска, а сзади — передними краями суставных отростков и их межсуставной связкой. Пространство это, и без того узкое в сагиттальной плоско­сти, уменьшается еще больше при уплощении и выпячива­нии диска. В этих условиях тела смежных позвонков сбли­жаются и происходит легкий ретроспондилолистез. Одно­временно верхний суставной отросток нижележащего по­звонка смещается кверху и несколько кпереди, иногда упи­раясь даже в дужку вышерасположенного позвонка. Прак­тически можно считать боковой рецессус медиальной час­тью канала межпозвонкового отверстия.

При сдавлении корешка в межпозвонковом отверстии, в его медиальных отделах в боковом рецессусе или в его ла­теральных отделах поражается корешок, соответствующий уровню вышележащего позвонка. Так, при проникновении грыжи диска Lrv_v в межпозвонковое отверстие этого уров­ня сдавливается корешок Ц, при фораминальной грыже Ly-S] — корешок L₅. В последние годы, в связи с увлечени­ем мануальных терапевтов концепцией блокирования сус­тавов, стали придавать ей значение и в фораминальной ком­прессии корешка (Хвисюк Н.И., Маковоз Е.М., Нижегород-

цев А.О., 1990). Все же компрессия корешка в описанных об­ластях встречается относительно редко: в 2,6% — в боковом рецессусе и в 13% — в латеральной части канала межпозвон­кового отверстия среди оперируемых по поводу грыжи дис­ка (Асе А.К., 1971). В межпозвонковом отверстии, по дан­ным L.Hadley (1951), корешок занимает лишь 1/6-1/4 часть. Остальное пространство заполнено кровеносными и лим­фатическими сосудами, симпатическими волокнами и жи­ровой клетчаткой. Поэтому компрессия корешка в межпо­звонковом отверстии возможна лишь при значительном уменьшении размеров его — в 2-3 раза (БорисевичА.И., Фор-тушнов Д.И., 1955) или на 1,5 см и более (Epstein В., 1955). Даже при значительном уменьшении межпозвонкового от­верстия корешок может остаться неповрежденным за счет смещения его в верхнюю, широкую часть указанного отвер­стия.

Фораминальные радикулярные компрессии проявляют­ся характерным течением: нередко начало не с поясничных болей, а с весьма упорного корешкового синдрома. Боли усиливаются при уменьшении вертикального диаметра от­верстия, в особенности при наклоне в больную сторону, вы­зывании феномена межпозвонкового отверстия, «симптома звонка». При этом распространяются по зоне соответствую­щего дерматома. Мы неоднократно наблюдали такой эф­фект в момент интенсивного надавливания на область меж­позвонкового сустава Ly-Si при наличии артро-периартро-за, особенно у больных с нарушениями тропизма в данном суставе: боли отдавали по ноге до большого пальца.

Опыт многих тысяч операций показал то, что наиболее часто выпавший диск отдавливает корешок в позвоночном канале у самого дурального мешка — парамедианно, если грыжа отдавливает мешок. Неблагоприятной ситуацией компрессии является воздействие со стороны секвестриро­ванной грыжи. Смещение секвестра обычно происходит книзу. Бывает, как показали саккорадикуло- и зонография, компьютерная томография, ретрокорпоральная миграция секвестра вверх (Buchheit F. etal., 1975; Tilscher Н., Наппа М., 1990).

Кроме грыжи диска возможны и негрыжевые факторы компрессии корешка — «негрыжевой радикулит» по М.Д.Рутенбергу (1973, 1976). Такие компрессии отмечали у 8% оперируемых (Machab J., 1976): это и упомянутое сдав-ление корешка в боковом рецессусе с частым образованием спаек (Choudhury A., Taylor J., 1977), варианты влияния сус­тавного отростка и огибание корешком корня дужки, и сдавление корешка утолщенной желтой связкой, ано­мальными и приобретенными костными выступами по­звонков. Однако при всех этих вариантах вертеброгенной патологии корешка клиническая картина определяется со­стоянием корешкового нерва Нажотта. Это касается и слу­чаев с компрессией в области латерального рецессуса. Да и более дистальная локализация в самом канале межпо­звонкового отверстия, как следует из упомянутых анатоми­ческих исследований K.Lindblom и B.Rexed (1948), связана с ганглиорадикулярным отрезком, но отнюдь не с канати­ком. Вовлечение последнего не относится к характерным особенностям дискогенных радикулярных синдромов. Раз­говоры о «фуникулитах» при остеохондрозе — дань старым заблуждениям.

Это не означает, что другие участки нерва не реагируют на компрессию корешка вообще. Речь идет лишь о клини-

ч.

Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза

ческих проявлениях заболевания. Что же касается морфо­логических сдвигов в корешках, то, как уже упоминалось выше, они, оставаясь клинически незначимыми, обнаружи­ваются патогистологами при многих инфекционных забо­леваниях.

Не в меньшей степени показательны в этом отношении морфологические сдвиги в корешках спинного мозга у боль­ных с опухолями и сосудистыми заболеваниями централь­ной нервной системы. Изменения спинальных корешков при опухолях головного мозга давно привлекали внимание невропатологов и морфологов (Mayer F., 1894; Ursin J., 1897; Kirckgasser G., 1898). J.Nageotte (1903) нашел «воспалитель­ные» изменения в корешковых нервах и в спинном мозгу во всех трех обследованных случаях глиом мозга. Патоморфо-логические исследования, проведенные на относительно большом материале (11 случаев) Казанской неврологичес­кой клиники И.И.Чураевым (1926), подтвердили превалиро­вание изменений в экстрамедуллярной части корешков, особенно в корешковом нерве, по сравнению с интрамедул-лярной, а также в корешках нижних отделов. Обнаружива­лись неравномерно разбухшие осевые цилиндры, иногда из­витые, фрагментированные, иногда появлялась картина вал-леровского перерождения. Большинство исследователей пришло к заключению об ошибочных взглядах J.Nageotte — это не воспалительный процесс, а результат компрессии ко­решков, возможно, в условиях повышения ликворного дав­ления. Изменения, обнаруживаемые в различных корешках, и клинически значимая компрессия — нечто разное. Впро­чем, иногда клиническая картина поражения одного кореш­ка, например Su, обнаруживается при крупной грыже друго­го уровня, например Ей-пь ^{или на} противоположной сторо­не (Китов Д., 1982) вследствие натяжения оболочечных ман­жеток (Бротман М.К., 1973). При расширенной трактовке болевых и других проявлений как якобы обязательно кореш­ковых некоторые авторы приводят очень высокий процент такого рода синдромов при поясничном остеохондрозе (Лу-качер Г.Я., 1971), особенно среди амбулаторных больных — 42% (Овсяниковская Л.И., 1968), 40% (Keditzsch et al, 1985) и даже 90% (Dowzenko A. et al., 1963, 1965). Нашими сотруд­никами среди поликлинических больных остеохондрозом выявлены корешковые синдромы в 18% и некорешковые — в 82% (Веселовский В.П., Строков Е.С., 1971). Корешковые синдромы встречаются чаще в спорадических случаях, чем в семейных, соответственно в 17% и 11% (Рицнер М.С. и со-авт., 1977).

При патологии каждого корешка явления раздражения и выпадения выступают не всегда отчетливо. Границы дер-матомов не столь стандартны, как это может показаться по существующим схемам. В зависимости от степени пораже­ния корешка эти зоны могут быть то шире, то уже. В упомя­нутых экспериментах M.Smith и V.Right (1958) на опериро­ванных потягивание за нити, связанные с корешком, вызы­вало боль. Она распространялась в пределах "данного дер­матома, тем дистальнее, чем интенсивнее было потягива­ние за нить. Я.С.Асс (1971) на специальном столе при вме­шательстве под местной анестезией вызывал привычные для каждого пациента боли на территории соответствую­щего дерматома при пощипывании корешка пинцетом. Ес­ли же раздражалась не вся толща корешка, а небольшая порция его, боль возникала лишь в ограниченных участках дерматома. При оценке различных территорий расстройств

чувствительности следует также учесть индивидуальные различия в числе пучков, составляющих корешок, их раз­меров, формы и расположения (Михайлов А.Г., Михай­лов С.С., 1963). Кроме того, должны быть приняты во вни­мание межкорешковые связи (Шевкуненко В.И., 1942; Бер­сенев В.А., 1980). Все вышеперечисленное объясняет мно­гочисленные индивидуальные варианты интенсивности и распространения нарушений чувствительности в преде­лах одного дерматома. Все сказанное в известной степени касается и миотомов. Кроме того, как чувствительные, так и мышечно-дистрофические нарушения могут быть вызва­ны вегетативными влияниями, что смазывает очерченные топикорадикулярные картины. Так, И.С.Малахов (1975), пытаясь анализировать результаты электромиографическо­го исследования с учетом одного лишь корешкового ком­понента, выявил со стороны корешков L4 и Ls признаки выпадения, а со стороны корешка Si — признаки «иррита­ции». Эти признаки, естественно, легче выявляются в бо­лее перегруженной мышце голени (см. предыдущую главу), не обязательно в результате компрессии корешка. J.Pfeifer (1982), отмечая аутопроекции болей на ноге, а также их ди­намику, т.е. переход из проксимальной части ноги в дис-тальную или наоборот, оценивает эти субъективные прояв­ления как обязательно корешковые. Это, естественно, спорно.

Ниже приводятся примеры распространения склеротом-ных болей на область паха при патологических процессах в сакральной и люмбосакральной области (казалось бы, они должны возникать при поражении верхнепоясничных ко­решков). Одно из объяснений — склеротомные сенсорные нарушения. Другое объяснение — в анатомических изыска­ниях K.Susaki et al. (1996, 1998), основанных на иммуноре-активности нервных волокон. Оказалось, что нижние пояс­ничные диски нейронально связаны с пахом через верх, не­поясничные нервы и rami communicantes соответствующих симпатических ганглиев.

Наконец, для топического диагноза необходимо учесть и ряд других, индивидуальных особенностей каждого ко­решка: протяженность его в эпидуральном пространстве от места фиксации к дуральному мешку до входа его в межпо­звонковое отверстие, угол, под которым он выходит из ду-рального мешка, вертикальный диаметр и длину канала межпозвонкового отверстия, положение корешка по отно­шению к грыже диска, равно как и отношение грыжи к зад­ней продольной связке. Не менее значимы величина, фор­ма, степень плотности и фиксации «хрящевого узла» (гры­жи), топографическое отношение грыжи и ее секвестров к костным и связочным образованиям позвоночного сег­мента. Наличие костных разрастаний, отечности и спаек — все это определяет не только особенности клиники, но и особенности течения корешкового синдрома.

Компрессия корешка S_f

Этот корешок фиксирован к дуральному мешку на уров­не межпозвонкового диска Ly-S|. Это позвоночный сегмент, на который приходится наибольшая функциональная на­грузка. Если подвижность между позвонками L_m и Ljy со­ставляет в среднем 12°, между L|_V-Ly — 16°, то на уровне Ly-Si она составляет 20° (BrocherJ., 1958). Диск Ly-S| чаще изнашивается у обладателей так называемого первого типа

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 4.34. Отношение корешков L5 и Si к суставу Ly-Si, в особенно­сти к суставному отростку крестца: а — корешок L$ проходит через рецессус между суставным отростком крестца и телом Ly. Корешок Si проходит медиальнее рецессуса, который здесь корешку не угро­жает; б — корешок L5 минует рецессус, входя в межпозвонковое от­верстие в более горизонтальном направлении — над суставным от­ростком крестца; в — в межпозвонковом отверстии Liy_v корешку (Li) просторно, в рецессусе L_v-Si корешку (Ls) тесно. Этому спо­собствует уплощение диска Ly-S[, ретроспондилолистез Ly.

таза, при котором диск Lrv-v расположен высоко над уров­нем гребней подвздошной кости.

На уровне Ly-Si задняя продольная связка простирается только на 3/4 поперечника стенки позвоночного канала, ширина ее здесь не превышает 1-4 мм (Magnuson W., 1944; Хевсуриани Ш.О., 1961). При этом выпадения диска оказы­ваются чаще не серединными и не парамедианными, как в вышележащих сегментах, а в силу наличия по бокам от связки свободного пути для грыжи задне-боковыми.

При такой локализации грыжи она оказывает деформирую­щее воздействие на корешок L5, направляющийся к межпо­звонковому отверстию Lv-S]. В тех же более редких случаях, когда грыжа является серединной или парамедианной, над ней натягивается первый крестцовый корешок. Он вы­ходит здесь из дурального мешка под острым утлом 30^е (Hanraets P., 1959). Вышележащие корешки выходят более полого, под более тупыми углами. Направляясь к первому крестцовому отверстию, корешок Si при дисковой патоло­гии оказывается в весьма невыгодном положении. Он про­ходит в костном канале крестцовой кости, интимно сра­щенный с муфтой твердой мозговой оболочки и ограничен­ный в своей подвижности. По мнению D.Petit Dutaillis (1945), эта недостаточность корешка усугубляется при натя­жении его над грыжей диска Ly-Si, из-за чего часто проис­ходит защитный наклон туловища в больную сторону. Сле­дует учесть большую подвижность люмбосакрального сег­мента, необходимость соответствующих значительных экс­курсий корешка, натянутого над грыжей. Эти движения оказываются особенно травмирующими, т.к. корешок, как упомянуто выше, в достаточной степени фиксирован в кос­ти. И все же корешок Si ущемляется грыжей реже, чем ко­решок L5: корешок Si чаще всего проходит кнутри от сустав­ных отростков крестца в широком канале (Рутенбург М.Д., 1973; см. рис. 4.34).

Т.к. грыжа диска долго не удерживается узкой и тонкой на этом уровне задней продольной связкой, заболевание ча­сто начинается сразу с корешковой патологии. Период люмбаго и люмбальгий, если он предшествует корешковым болям, бывает коротким. Среди оперируемых изолирован­ная компрессия встречается в 25% по М.К.Бротману (1972) и по Б.В.Дривотинову (1972). В нашей клинике среди боль­ных с поясничными корешковыми синдромами они были диагностированы в 49,7%. Следует учесть, что симптомы поражения этого корешка очень часто связаны не с грыжей диска Ly-Si и не с изолированной компрессией, а с интраду-ральной дислокацией при грыже диска Lrv-v- Такие симпто­мы со стороны корешка Si отмечены М.К.Бротманом (1975) в 61%.

Особенно тяжело протекают компрессии корешка секве­стром грыжи диска, спустившимся к отверстию Si. В этих случаях, кроме симптомов выпадения и раздражения ко­решка, выявляется болезненность в области хорошо прощу­пываемого отверстия Si. В настоящее время уточнению ди­агноза способствует MP-томография, но и в прошлом такие картины представлялись клинически весьма четкими.

Доставленная в клинику больная Ш., 43 лет,страда­ла в течение двух недель от невыносимых болей и мучи­тельных парестезии в правой пятке и по наружному краю правой ноги. Болей в пояснице не было. В дерматоме Si была негрубая гипоальгезия, ахиллов рефлекс справа был снижен. Отверстие Si на спондилограмме справа оказалось горизонтальной щелью между поперечным от­ростком Ц/ и крестцом. Погружение подушечки пальца в зону этого углубления вызывало резкую (узнаваемую) боль в ноге. Соседние зоны крестца оставались безболез­ненными. После введения 5 мл 1% раствора новокаина в эту щель боль прошла, и больная впервые за всю неде­лю спокойно заснула. Одна повторная новокаиновая бло­када, а затем электрофорез лидазы на зону Si справа

Глава ГУ. Синдромы поясничного остеохондроза

и противоотечное лекарственное лечение значительно облегчили течение заболевания. Боли и парестезии ста­ли малоинтенсивными, и через 3 недели она выписалась для амбулаторного долечивания. Ходила уже без помощи палки.

Симптомы компрессии корешкаSi сводятся к следующе­му. Боли иррадиируют от ягодицы или поясницы и ягодицы по задне-наружному краю бедра, по наружному краю голе­ни до наружного края стопы и последних пальцев, иногда лишь до мизинца. Нередко боль распространяется лишь до пятки, больше до наружного края ее. В этих же зонах иногда испытываются ощущения покалывания и другие паресте­зии. Сюда же могут отдавать боли из «грыжевой точки» при вызывании феномена межпозвонкового отверстия, при ка­шле и чихании, при интенсивной пальпации первого крест­цового отверстия. В том же дерматоме, особенно в дисталь-ных отделах, определяется гипоальгезия. Не всегда, как и при поражении корешка Ls, в соответствующих пальцах снижена глубокая чувствительность, зато вибрационная снижена часто (Фарбер М.А., 1984). Определяется снижение силы трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев сто­пы, особенно сгибателей мизинца, гипотония и гипотрофия икроножной мышцы. Больной испытывает затруднение при стоянии на носках. Ахиллов рефлекс снижен или не вы­зывается совсем.

Иногда вместо гипотрофии икроножной мышцы наблю­дается увеличение ее размеров. В старой неврологической литературе приводится много описаний гипертрофии опре­деленных групп мышц среди отечных тканей в условиях ве­нозного застоя или явного миозита. Изолированные же ги­пертрофии отдельных мышц наблюдались не часто. Curschmann (1904, 1916) описал двух больных: у одного, ал­коголика, с парезом малоберцовой и гипертрофией икро­ножных мышц, и у другого, с «невротическими симптомами на ногах», была гипертрофия передней болыиеберцовой мышцы. У обоих не было пареза, но отмечались спазмы.

Подобные два наблюдения с гипертрофией групп мышц (после тифа) описал Б.Н.Маньковский (1925). В его третьем наблюдении — «неврит правого седалищного нерва с отсут­ствием ахиллова рефлекса» в последующем возникла гипер­трофия икроножной мышцы, которая «рельефно, пластич­но выступала при напряжении ноги», в ней отмечались «со­кращения» и дрожание.

В части современных наблюдений эта гипертрофия как по клиническим, так и по компьютерно-томографическим данным оказывается ложной: в одних участках мышцы — уплотнение, в других — мягкая жировая ткань (Devisser M., 1986). В большинстве же наблюдений — картина истинной гипертрофии трехглавой или всех заднелатеральных мышц голени (Coste F. et ah, 1973; Bernat J., Ochoa J., Termote J.L., 1980, 1978; Mielke U. etal., 1982; Montagne P. etal., 1984). На­ходят увеличение диаметра, чаще — волокон типа 1, реже — типа 2. Объяснение этим фактам будущее, видимо, найдет в сфере анализа наследственной предрасположенности. В некоторых случаях вертеброгенной миелопатии (Satoyoshi E. et al, 1972) или радикулопатии (Frykholm R, 1951) миотрофия сочетается с миотоническими проявлени­ями. Их обозначают как псевдомиотонию (TinelMJ., 1913), так как они не сопровождаются перкуссионным феноме­ном, при повторных движениях не ослабевают, а усилива-

ются. Объясняют их одновременным сокращением анто-и агонистов как результат неодновременной регенерации соответствующих нервов и спрутинга — вариант рабочей гипертрофии (Lapresle J. etal, 1973; Bernat J., Ochoa J., 1978). Формированию этих редких псевдо- и истинных гипертро­фии, видимо, способствует генетическая предрасположен­ность. Об этом свидетельствует наличие генетических форм с увеличением окружности икр, фасцикуляциями, крампи, импотенцией, снижением уровня креатинкиназы (TirerJ.H. et al., Pearn J., Hudson P., 1978; Bousma G., Van WiyngaardenG.K., 1980;O'DonnellP.P. etal., 1986).

При всем разнообразии трактовок изолированной гипер­трофии икроножной мышцы у больного с вертеброгенной поясничной патологией остается верным предположение, высказанное В.М.Бехтеревым в 1904 и 1905 гг.: отрицая сосу­дистую причину такой гипертрофии, он отстаивал невраль-ную его природу как реакцию-компенсацию на гипотрофию. Согласно результатам экспериментальных исследований, ги­пертрофия денервированной мышцы — ответ на растяжение денервированных волокон (StewartD.M. etal., 1972).

Поражение корешка Si сравнительно с корешком L5 ха­рактеризуется более выраженными вегетативно-трофичес­кими расстройствами в ноге, нарушениями гемодинамики крупных сосудов, более значительным расстройством мик­роциркуляции и упруго-вязким состоянием сосудов ноги.

Компрессия корешка L_s

Этот корешок фиксирован к дуральному мешку на уров­не межпозвонкового промежутка Lrv-v- Он выходит из меш­ка под углом 45° (Hanraets P., 1959) и, спускаясь вниз и кна­ружи в эпидуральном пространстве, проделывает довольно длинный путь. При наличии грыжи диска Lrv-v корешок на этом пути натягивается над нею еще далеко от выхода через свое межпозвонковое отверстие. Дистальнее и ниже при приближении к пресакральному межпозвонковому отвер­стию он может быть сдавлен боковой или интрафорами-нальной грыжей диска Ly-Si. Сдавлению корешка в этом месте способствует узость пространства бокового кармана. Здесь же незначителен и вертикальный диаметр межпо­звонкового отверстия — всего 12 мм, и наиболее длинный канал межпозвонкового отверстия — 10 мм (Magnuson P., 1944), проходящий же по нему корешок L5 — самый тол­стый (Danforth M. et al, 1925). В этом же месте возможно влияние костных разрастаний в суставе Ly-Si на корешок, особенно при нарушениях тропизма (Попелянскш Я.Ю., 1969). Кроме того, отверстие тут ограничено пояснично-крестцовой межпозвонковой связкой (Борисевт А.И., Фор-тушнов Д.И., 1955). Несмотря на это, компрессия корешка на этом уровне происходит в два раза реже, чем на вышеле­жащем уровне Liv-v- Диск чаще изнашивается при так назы­ваемом II типе таза, при котором этот диск располагается на уровне гребня подвздошной кости или же ниже (Klasmeier H., 1961). Среди оперируемых больные с пораже­нием корешка L5 составляют 33% по Б.В.Дривотинову (1972). Согласно М.К.Бротману (1975), корешок этот среди оперированных на диске Liv-v вовлечен в 100%. Он подвер­гался дислокации, перегибу и при грыже диска Ly-Si в 95%. Интрадуральная компрессия его возможна при выпадении первых трех поясничных дисков. Сдавление корешка Ls

Ортопедическая неврология. Синдромология

грыжей диска Lrv-v возникает обычно после продолжитель­ного периода поясничных прострелов, а картина корешко­вого поражения оказывается весьма тяжелой: за этот про­должительный период мякотное ядро успевает прорвать фи­брозное кольцо, а нередко и заднюю продольную связку. При боковой и фораминальной грыже Ly-Si корешковые симптомы могут начаться сразу после непродолжительного периода люмбаго, люмбальгии или даже без фазы пояснич­ных болей.

Симптомы компрессии корешка Lsсводятся к следующе­му. Боли иррадиируют от поясницы в ягодицу, по наружно­му краю бедра, по передне-наружной поверхности голени до внутреннего края стопы и первых пальцев, часто до одно­го лишь первого. Здесь же иногда испытываются ощущения покалывания, зябкости или другие парестезии. Сюда же мо­гут отдавать боли из «грыжевой точки», при вызывании фе­номена межпозвонкового отверстия, при кашле и чихании. В той же зоне, особенно в дистальных отделах дерматома, выявляется гипоальгезия. Определяется снижение силы разгибателя большого пальца — мышцы, иннервируемой лишь корешком L5, снижение рефлекса с сухожилия ука­занной мышцы, гипотония и гипотрофия передней больше-берцовой мышцы. Больной испытывает затруднение при стоянии на пятке с разогнутой стопой. Ахиллов рефлекс со­хранен.