Би- и полирадикулярные поражения

Встречаются не менее чем в 44% (БогородшскийД.К. и со-авт., 1974). Эти поражения объясняются возможностью множественных грыж. Они встречаются чаще у лиц средне-

Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза

го возраста, нередко у пожилых, и при отсутствии грыжи, что было установлено клинически и ЭМГ (Wilbourn A.J., 1982). Возможны и отсутствие Н-волны, и двусторонняя стимуляционная невозбудимость. R.Spurling (1958) приво­дит данные различных нейрохирургов, согласно которым множественные грыжи встречаются от 3 до 11 и даже до 21%. Особенно часто выявляются множественные грыжи дисков при дискографии (ОснаА.И., 1965, 1969; Дуров М.Ф., 1966). Эти сведения, равно как и результаты миелографии, сами по себе без необходимости клинической интерпрета­ции не всегда могут ответить на вопрос о связи полирадику-лярного поражения с множественными грыжами. Как мы отмечали уже ранее в разделе о дистрофических поражени­ях позвоночника, множественные поражения дисков встре­чаются часто и на патологоанатомическом материале, при­чем у лиц, у которых в анамнезе не было соответствующих клинических проявлений. L.O'Connel (1951) приводит ре­зультаты 500 операций.

Среди 10 оперированных из-за рецидивов он обнаружил грыжу на втором уровне лишь у двоих, Б.Л.Дубнов (1957) выявил одновременно две грыжи у двоих, Я.К.Асе (1971) на 154 операциях — у четверых. Более частым источником би-и полирадикулярного поражения являются крупные по раз­мерам, широко распластанные грыжи одного диска (Keegan J., 1944; Ectors L., 1952; Асе Я.К., 1971; Дривоти-нов Б.В., 1972 и др.). В парамедианной области такая грыжа деформирует спускающийся вниз один корешок, а лате-ральнее в боковом кармане или в межпозвонковом отвер­стии — спустившийся в это отверстие вышележащий коре­шок (см. рис. 4.4, черный эллипс).Так, в промежутке Liv-v крупная грыжа в парамедианной области сдавливает коре­шок Ls, а фораминально или в рецессусе — корешок Ц; в промежутке Ly-Si грыжа в парамедианной области сдавли­вает направляющийся к крестцу корешок Si, а в рецессусе или фораминально — корешок L5. Фораминальная ком­прессия возможна и за счет тех изменений в межпозвонко­вых суставах, которые сопутствуют грыже диска. При рас­пространении грыжи в медиальном направлении сдавлива­ется спускающийся более медиально нижележащий коре­шок. Так, при грыже Liv-v, помимо корешка L₅, иногда сдав­ливается и первый крестцовый корешок. Интрадуральное сдавление одного-двух соседних корешков при медиально ориентированных грыжах без обязательного сдавления все­го конского хвоста описали L.O'Connel (1951), В.А.Шустин (1965), П.Петров (1963), Е.В.Макарова (1965), C.Arseni (1970), Я.КАсс (1971), М.К.Бротман (1975) и др. Грыжа дис­ка может мигрировать не только в горизонтальном, но и в вертикальном направлении (hernia dissecans no L.Armstrong'y, 1952). Смещаясь под задней продольной связкой, мигрирующие грыжевые секвестры воздействуют на соседние и даже на отдаленные корешки (Greenwood J., ШустинАЛ, 1962; Epstein J., 1962; Дубнов Б.Л., 1967). Ино­гда они при этом прободают твердую мозговую оболочку, перемещаясь в полость мешка (Micula E. et ai, 1960).

Я.К.Асс (1971) в 2,7% наблюдений выявил двустороннее корешковое поражение двумя боковыми грыжами одного и того же диска. В последние годы особое значение среди ме­ханических факторов, обусловливающих полирадикуляр-ность поражения при грыже одного диска, придают растя­жению соседних корешков, перекручиванию твердой мозго­вой оболочки и соответствующему прижатию соседних ко-

решков. М.К.Бротман, описывавший в 1964 г. указанный механизм по наблюдениям в операционной, в 1972 г. сооб­щил о подтверждении его и на модели. На анатомическом препарате конского хвоста он показал, что при растяжении экстрадурального отрезка корешка Lj происходит смещение его интрадурального отрезка. При этом дислокация твердой мозговой оболочки приводит к прижатию и смещению ко­решка в дуральном мешке. При данном механическом во­влечении соседнего корешка автор придает значение вто­рично возникающим рефлекторным изменениям в нем. Значение же других рефлекторных, равно как и спаечных, механизмов он считал преувеличенным. Он отрицал сущест­венную роль межкорешковых анастозмов, т.к. поражение соседних корешков наступает чаще не одновременно, а в различные периоды. Также и в отношении роли арахнои-дальных и эпидуральных спаек автор присоединяется к мне­нию Z.Kunc (1951), S.De Seze et al. (1957): эти асептико-вос-палительные изменения существенного клинического зна­чения не имеют. После операции по поводу грыжи возника­ют грубые рубцы, что обычно не приводит к корешковым нарушениям. Не ясно, целесообразно ли пересечение арах-ноидальных спаек — ведь они несут коллатеральные сосуды (Nugent G., 1959). Я.К.Асс (1966, 1971) и А.М.Дмитриева (1963) пришли к прямо противоположному заключению. «Можно определенно утверждать, — писал Я.К.Асс, — что у больных с типичным ишиасом сдавление нервного кореш­ка бывает значительно реже, чем некомпрессионные пора­жения, среди которых первое место принадлежит, вероятно, реактивному эпидуриту» (с. 109,1971). Только среди 154 опе­рированных, т.е. наиболее тяжелых больных, он обнаружил ограниченный эпидурит у 21. Автор полагает, что среди нео-перируемых эпидурит встречается еще чаще. О роли арахно-идальных и перидуральных асептико-воспалительных изме­нений, наблюдаемых во время операции, писали L.Barr и W.Mixter (1941), W.Dandy (1941, 1942), B.Woodhall (1947), L.Armstrong (1952), L.Walk (1953), G.Gill и H.White (1955), Ю.Э.Берзиньш, Б.Н.Эсперов (1961), Э.Раудам (1962) и др. Обнаруживаются нежные или плотные спайки между ко­решком и подлежащим диском. Корешок при этом иногда окутан плотной фиброзной тканью. Иногда он отечен, гипе-ремирован. Эпидуральная клетчатка выглядит инфильтри­рованной, кровоточивой или склерозированной. Гистологи­ческое исследование оболочечно-корешковых и эпидураль­ных тканей на трупах людей показало, что вблизи поражен­ного диска обнаруживается отек межуточной ткани, вакуо­лизация, лимфоидная инфильтрация. Развивается грануля­ционная ткань с очагами фиброза (Brown H., 1937). Клиниче­ское значение всех этих изменений весьма, конечно же, важ­но при учете симптомов раздражения рецепторов задней продольной связки и других тканей позвоночника. Однако нет сомнения в том, что преувеличивать их значение при по-лирадикулярных синдромах не следует.

Вовлечение в патологию соседнего корешка возможно и гипертрофированной желтой связкой, что неоднократно фиксировалось как во время операции, так и гистологически (Brown H., 1938,1963; Dockerty M., LoweJ., 1940; БерзиныиЮ.Э., 1961; Хевсуриани Ш.О., 1963; Пуриньш И.Ж., 1966 и др.). Реак­тивные изменения приводят к ее утолщению до 1 см и более. Обнаруживается дегенерация с фиброзом, гиалиновым пере­рождением стенок сосудов и сужением их просвета.

8-886

Ортопедическая неврология. Синдромология

Утолщенная связка, вдаваясь вглубь канала между дуж­ками, особенно ущемляясь во время разгибания в позво­ночном сегменте, может оказать на спускающийся вниз ко­решковый нерв такое же воздействие, как и парамедианная грыжа. Этот механизм давно был отмечен и при травмах (Elsberg С, 1913; Schneider К, 1951; Угрюмое В.М., 1961; Штульман Д.Р., Румянцев Ю.В., 1966). Сдавление же сосед­него нижерасположенного корешка происходит в латераль­ной части канала или интрафораминально при гипертро­фии латеральной части связки.

В происхождении би- и полирадикулярных синдромов значение придают также нарушениям кровообращения в ко­решках. Возможность этого механизма представляется осо­бенно реальной в тех случаях, когда грыжа незначительна по объему и нет условий для дислокации соседнего корешка. В пользу роли корешкового сосудистого фактора говорит те­чение заболевания: часто облегчается его начало после ох­лаждения, когда улучшение возникает вследствие уменьше­ния отека корешка при прежнем объеме грыжи. О том же свидетельствует улучшение, наблюдающееся под влиянием лечения сосудорасширяющими средствами, и, наконец, са­ма симптоматика дискогенных корешковых поражений: бо­ли не прекращаются, а нередко и усиливаются в ночное вре­мя, преобладает выраженность парестезии, что весьма ха­рактерно для ишемического поражения нервных стволов (Коц Я.М., 1968; Конин Г.С., 1972; Старобинец М.Х., Вер-ник А.Я., 1972 и др.). Что касается патологоанатомического подтверждения расстройств кровообращения корешков, то этот вопрос нельзя считать достаточно изученным (Duus P., KahlauG., 1950; BoszikG, 1956 и др.). Авторы деталь­но описывают дегенеративные изменения нервных волокон, шванновских клеток, оболочек, а со стороны сосудов ко­решка — явления «ангиита», увеличение диаметра сосудов. Однако причинно-следственные отношения этих наруше­ний остаются неясными. В патогенезе корешковых, как и спинальных синдромов следует учитывать роль как арте­риальных, так и венозных дисциркуляторных расстройств.

Рядом клинико-морфологических и веноспондилогра-фических исследований установлено, что рубцовые, как и объемные интравертебральные процессы приводят к ком­прессии внутрипозвоночных сосудов, в первую очередь ве­нозных. Это один из механизмов возникновения варикоз­ного расширения вен эпидуральной клетчатки и корешков (ПинесЛ.Я., 1925;РаздольскийИ.Я., 1936; BoszikG., 1955; На­заров Г.Д., 1958; Шамбуров Д.А., 1959; Sofletea A. etal, 1961; Gumbel U. et ah, 1969; Герман Д. Г., 1971; Zaski S., 1978). Со­гласно результатам анатомических исследований Л.Г.Пле­ханова (личное сообщение), по бокам от того места, где зад­няя продольная связка крепится к задним отделам фиброз­ного кольца диска, располагаются вены. Их там не меньше, чем позади этой связки. Грыжевые секвестры диска оказы­ваются в этих самых участках вблизи лимбусов, нарушая ве­нозный отток от корешка.

Во время операции иногда обнаруживают извилистые, толщиной со спичку венозные стволы, идущие вдоль сдав­ленного корешка (АссЯ. К, 1966, 1971; Кузьмичев А.Я., 1967). Также выше и ниже сдавленного корешка на операции и ве-носпондилографически на уровне пораженного диска нахо­дят расширение и извилистость переднего венозного спле­тения, гиперплазию анастомозов между левым и правым сплетениями. Следует помнить, что варикоз эпидуральных

вен возможен и независимо от патологии дисков как прояв­ление порока сосудов. И в этих случаях в начальной стадии клинических проявлений появляются корешковые боли (Коломейцева И.П., Нечаева И.Г., 1967; Ильинский И.А., Ва­син И.Я., 1967; Никонова О.С., 1972). О врожденном эпиду-ральном варикозе можно думать при наличии кожных теле-ангиэктазий, геморроя, расширения вен ног. Существуют и некоторые особенности самой структуры дискогенного корешкового синдрома, осложненного варикозом эпиду­ральных и корешковых вен. Такое осложнение можно запо­дозрить, если боли усиливаются в горизонтальном положе­нии, уменьшаются или исчезают после продолжительной ходьбы. Указанный «феномен разминки» сохраняется, ви­димо, тогда, когда циркуляторные нарушения еще субком-пенсированы. Компенсация возможна за счет развития вен тел позвонков, коллатералей, уменьшения притока артери­альной крови и пр. Среди различных факторов, способству­ющих или препятствующих компенсации, важную роль иг­рают оболочечные спайки, зажимающие сосуды.

Дисциркуляторные корешковые нарушения возможны не только из-за механического воздействия на сосуды сдав­ленного корешка. Наши клинические исследования (1960) позволили поставить вопрос о рефлекторных вазомоторных нарушениях в области сдавливаемого корешка. Эти вазомо­торные реакции могут быть следствием импульсации из различных источников. Наряду с импульсацией из охлажда­емой кожи, из пораженных внутренних органов следует учитывать и обширнейший источник — проприоцепцию мышц и фиброзных образований. Для поясничных кореш­ков важны импульсы из перетруживаемых поясничных мышц и мышц ног, особенно при несбалансированных дви­жениях и других нефизиологических нагрузках. Переклю­чение этих импульсов через сегментарные и другие цент­ральные аппараты на вазомоторы корешков, т.е. моторно-васкулярные рефлексы (моторно-висцеральные рефлексы по М.Р.Могендовичу, 1957), — таков один из механизмов отека и других сосудистых нарушений в области корешков. О значении рефлекторных дисциркуляторных расстройств в межпозвонковом промежутке писал L.Leriche (1955). Это воззрение согласуется со взглядами А.И.Арутюнова и М.К.Бротмана (1960), O.Stary и S.Figar (1965), А.Т.Марго-лина(1970), М.К.Бротмана (1971) и др. невропатологов, ко­торые рассматривают взаимодействие между корешком, грыжей и другими позвоночными структурами не с одних лишь механистических позиций, а с учетом вазомоторных и реактивно-воспалительных изменений в корешке. Отсю­да изменчивость корешковых проявлений под влиянием температурных, эмоциональных, лекарственных и других воздействий.

Как следует из изложенного выше, различные виды дис­циркуляторных корешковых расстройств могут сочетаться с асептико-воспалительными и другими механизмами по­ражения корешков. Отсюда и разнообразие клинических проявлений би- и полирадикулярных синдромов пояснич­ного остеохондроза. С учетом всех указанных механизмов би- или полирадикулярного поражения невропатолог в со­стоянии в большинстве случаев поставить топический диа­гноз без применения или до применения рентгеноконтраст-ного и ЯМР исследования. При этом важно выяснить, ка­кой из корешков пострадал первично при первоначальной компрессии грыжей диска, а какой — вторично, вследствие

Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза

реактивно-слипчивых процессов, сосудистых нарушений или из-за тракции соседнего корешка, или распростране­ния грыжи до^олрикосновения со смежным корешком. Ре­шающими при этом являются последовательность появле­ния симптомов, особенно болевых, преимущественная вы­раженность их, стойкость симптомов поражения данного корешка. Под этим углом зрения удается осмыслить весь анамнез болезни: болевой рисунок, зону отдачи боли в мо­мент определенной физической нагрузки, возникающие за­тем парестезии, сколиоз определенного направления и пр. Наиболее часто имеет место одностороннее поражение ко­решков Ls и Si, обычно грыжей диска Ly-S]. Как упомина­лось выше, на этом уровне грыжа часто располагается лате-рально, что создает предпосылки для компрессии корешка L5, а не только корешка Sf. Поражение последнего в данных условиях является обязательным и обычно первоначаль­ным. После появления симптомов компрессии корешка Si возникают признаки латерального распространения грыжи с вовлечением корешка Ls (эксцентрический тип по М.К.Бротману, 1964). Обратная последовательность, когда к картине сдавления корешка Ls пресакральным диском присоединяется корешковая компрессия Si, говорит о бо­ковой грыже, распространяющейся в медиальном направ­лении. Но подобная же последовательность может иметь место и при другой локализации грыжи, и по совсем друго­му механизму. Синдром одностороннего экстра- или интра-дурального поражения смежных корешков Ls и S\ встреча­ется и при грыже диска Lrv-v, хотя и в два раза реже, чем при грыже люмбосакрального диска. В этом случае корешок Ls подвергается непосредственной компрессии в парамедиан-ной зоне. Корешок же Si, расположенный ниже, более ко­роткий и относительно более фиксированный в твердой мозговой оболочке, вовлекается при его тракции (Woodhall В., 1947). Итак, одна и та же последовательность вовлечения корешков — сначала Ls, затем Si — возможна при боковой медиально распространяющейся грыже преса-крального диска и при парамедианной грыже диска Liv-v-Как при этом установить уровень пораженного диска?

В первом случае, при боковой грыже диска Ly-Si, перво­начальные симптомы поражения корешка будут такими же, как при боковой грыже: начало корешковых симптомов при отсутствии или слабой выраженности люмбоишиальгичес-ких. Во втором случае, при парамедианной грыже диска Liv-v, симптомы поражения корешка Ls появляются после стадии люмбальгии или одновременно с поясничными бо­лями. При наклоне туловища в больную сторону в первом случае выражен феномен межпозвонкового отверстия, симптом звонка или грыжевой точки. По нашим наблюде­ниям, в этих случаях резко болезненна капсула сустава Ly-Si. Если здесь развивается артропериартроз, то, как вы­ше упоминалось, пальпация вызывает не только местную болезненность. При давлении на данный сустав, располо­женный позади корешка Ls, последний травмируется, что сопровождается отдачей корешковой боли до большого пальца. Кроме того, вовлечение в пресакральной щели ко­решка S] вслед за корешком Ls происходит по типу ком­прессии за счет самого диска. Отсюда грубость, а нередко и внезапность появления симптомов со стороны корешка Si. Вовлечение же его при патологии диска Liv-v происходит как результат тракционного или другого некомпрессионно-

го механизма. Отсюда меньшая грубость, обычно постепен­ное развитие симптомов со стороны корешка Sf.

Независимо от того, страдает ли четвертый или пятый поясничный диск, та или иная степень заинтересованности корешка Ls имеет место почти всегда: среди оперированных на этих двух дисках в 96,8%. Корешок Ls может быть вовле­чен в бирадикулярный синдром и совместно с корешком L). Однако патология этого последнего при грыже диска Liv-v происходит в два раза реже, чем одновременное поражение корешка S\ (Бротман М.К., 1964). Симптомы вовлечения корешка L( при этом обычно выражены слабо. Это касается и повреждения данного корешка при грыже пресакрально-го диска. Лишь при грыже диска Lni_iv проявляются первы­ми и хорошо выражены корешковые симптомы L». В ос­тальных случаях этот корешок страдает «по соседству», из-за растяжения и смещения в мешке твердой мозговой обо­лочки и в меньшей степени — из-за дисциркуляторных и спаечных процессов. Первыми при этом появляются при­знаки ирритации в зонах другого, непосредственно сдавли­ваемого корешка Ls или Si, и лишь в последующем выявля­ются симптомы смещения корешка Ц — нерезкие боли и парестезии, а затем и явления выпадения. Те же симптомы первыми исчезают после операции удаления диска.

Полирадикулярные поражения возникают при сдавле-нии экстрадурального отрезка корешка и самого дурального мешка крупной парамедианной грыжей диска, обычно Liv-v- Вовлекаются корешки L4, Ls и Sj, а иногда и крестцо­вые корешки на той же стороне. Поражение это происходит как вследствие частичного сдавления конского хвоста, ро­тации дурального мешка, так и из-за вторичного арахнои-дального асептико-воспалительного процесса с образова­нием спаек между корешками.

В некоторых редких случаях наблюдается, как упомина­лось, двусторонняя корешковая компрессия медианно-па-рамедианной грыжей или двумя грыжами гантельного типа слева и справа одного и того же диска. Среди 350 больных с корешковыми синдромами поясничного остеохондроза, лечившихся в неврологической клинике, мы диагностиро­вали такие двусторонние поражения в 1,7%: четыре раза — двустороннее поражение корешка S_b по одному разу — дву­сторонние поражения корешков Ls и L), один раз — двусто­роннее бирадикулярное поражение корешков Lt и L5. Сре­ди больных, оперированных Я.К.Ассом (1971), эти вариан­ты выявлены в 1,3%.

Компрессионные и рефлекторно-