Облитерирующие заболевания сосудов ног

Сочетание синдромов поясничного остеохондроза с ис­тинным эндартериитом встречается не часто, и лишь в той мере, в какой возможны случайные совпадения. В 1960 г. мы описали больного, который в хирургическом отделении бе­зуспешно лечился по поводу «эндартериита» левой ноги и у которого после операции на диске Ly-Sj стало улучшать­ся кровообращение конечности. Как показали в последую­щем результаты систематических исследований опериро­ванных по поводу грыжи поясничного диска, улучшение ос-циллографической картины продолжается в течение многих месяцев после операции (Савельев А.А., Осна A.M., Шульги­на В.И., 1962). Однако все эти результаты относились не к случаям эндартериита, а к обычному вазоспазму или, ре­же, вазодилатации. При истинном облитерирующем эндар-териите дискэктомия безрезультатна (Lundshaarden et ai, 1958). HJunge (1961) выявил эндартериит с закупоркой бед­ренной артерии лишь у одного из 350 больных, оперирован­ных по поводу поясничного остеохондроза. Из 200 больных эндартериитом тяжелый «поясничный» анамнез был лишь у 8. Против закономерной связи этих двух заболеваний го-

ворит редкость эндартериита на руках при достаточной час­тоте шейного остеохондроза. Эндартериит встречается в 200 раз, а склеротическая форма — в 7 раз чаще у мужчин, чем у женщин, тогда как остеохондроз распространен более равномерно среди обоих полов. Как и F.Reischauer (1958, 1959), автор признает при остеохондрозе лишь функцио­нальные изменения со стороны крупных сосудов ног. Также и М.К.Бротман (1963) среди больных эндартериитом вы­явил синдромы поясничного остеохондроза лишь у 5,3%. В литературе имеются данные отдельных авторов об отно­сительно большом проценте облитерирующего эндартерии­та среди больных поясничным остеохондрозом: 1,6% (RavaultP. etai, 1961), 6% (Охрименко КН., 1'967) и даже 34% (Пшеничная З.М., 1960). Такие данные не могут быть приня­ты в расчет без необходимой коррекции.

Параллелизма между тяжестью корешковой компрессии и выраженностью артериоспастических явлений в нашей клинике выявлено не было (Прохорский A.M., 1962). У боль­ных поясничным остеохондрозом течение сосудистого за­болевания ноги оказывается благоприятнее при облитери­рующем артериосклерозе и злокачественнее при облитери­рующем эндартериите. При обоих указанных и других сосу­дистых заболеваниях ноги ишемия тканей, в том числе и нервов ноги, может вызвать ряд неврологических расст­ройств. Согласно наблюдениям И.А.Топоркова (1970), при ангиоспазме смешанных нервов, в частности седалищ­ного, двигательные нарушения ограничиваются чувством неловкости, ничтожным понижением силы мышц ноги. От­мечается также кратковременное (минуты, часы), столь же легкое снижение чувствительности и температуры кожи. При приеме валидола или эуфиллина деятельность нервно­го ствола восстанавливается. При более стойкой ишемии описываются следующие нарушения: преобладающие в дистальных отделах ног нарушения со стороны рефлексов и чувствительности, возникновение контрактур и грубых трофических расстройств. Боли усиливаются при активных и пассивных движениях ног (Панченко Д.И., 1955; Reischauer F., 1958; Винницкий А.Р., 1966; Горбунов Ф.Е. и со-авт., 1976 и др.). Когда облитерирующий эндартериит воз­никает у больного с поясничным дискогенным синдромом, последний начинает окрашиваться чертами того и другого заболевания. Е.И.Шахновская (1974), описывая у больных поясничным остеохондрозом подобие перемежающейся хромоты, отметила, что ощущения при этом отличались от таковых при облитерирующем эндартериите: это были чаще парестезии, чувство тяжести, жжения в ногах и слабость. Боль и слабость проходили, когда больной останавливался, садился или, иногда, при наклоне туловища вперед. Встре­чались и такие пациенты, у которых боли и парестезии уси­ливались, наоборот, в покое и исчезали при ходьбе. Патоге­нез этих проявлений весьма сложен. На более поздних эта­пах и лишь при наличии других этиопатогенетических фак­торов атеросклероза или эндартериита возможно развитие ограниченного поражения крупных сосудов или капилля­ров (ЗербиноД., 1974). Это ведет к изменениям в васкуляри-зируемых тканях, включая мышцы и соединительную ткань. Развитие всех этих нарушений происходит, несо­мненно, под влиянием ряда нервных факторов, обсуждав­шихся выше. Так, например, известная роль сырого холода в развитии облитерирующего эндартериита связана и с вли­янием неблагоприятных экстероцептивных импульсов. Та-

Ортопедическая неврология. Синдромология

кова, видимо, при этом роль и ряда патологических интеро-цептивных влияний. Однако, учитывая упомянутую отно­сительную независимость облитерирующего эндартериита по отношению к остеохондрозу, следует признать особую роль не столько нервно-импульсивных, сколько гумораль­ных факторов. Это относится к известной роли никотина и других интоксикаций. Раз возникнув, нарушение равно­весия на границе между сосудами и другими тканями ноги приводит к существенным изменениям как в сосудах, так и в других тканях. А.А.Вишневский и соавт. (1970) подчер­кивали, что по мере прогрессирования тромбооблитериру-ющих заболеваний возрастает число больных с атонией ка­пилляров, устанавливается малый режим кровообращения. Происходит перестройка обмена тканей со снижением по­требления кислорода мышцами конечностей. Но это же, учитывая снижение проницаемости микрососудов и непол­ное удаление продуктов обмена веществ, приводит к разви­тию дистрофических и склеротических процессов. На гра­нице между сосудами и окружающими тканями, а также и в последних происходят существенные сдвиги.

В.П.Казначеев (1960) выделяет особую функционально-морфологическую единицу — капилляро-соединитель-нотканную структуру, называемую «микрорайоном». Это капилляр с циркулирующей в нем кровью, прекапиллярны-ми соединительнотканными элементами и прилегающими к ним клетками паренхимы. Основные функции «микро­района» — трофическая, поддержание антигенно-структур-ного гомеостаза и защитно-барьерная. При увеличении ги­дростатического давления в артериальной части капилляров усиливается фильтрация жидкости кнаружи. Когда повы­шается давление в венозном отрезке капилляров, уменьша­ется всасывание жидкости из тканей. В случае же наруше­ния проницаемости кровеносных капилляров, с одной сто­роны, нарушается транспорт жидкостей, а с другой — насту­пает диапедез с проникновением форменных элементов крови в лимфатические капилляры (Куприянов В. В., 1974). Капиллярно-трофическая недостаточность в «микрорайо­не» бывает двух типов: с повышением проницаемости в ре­зультате сдвига ферментативной активности крови и тканей и с ее понижением из-за уплотнения, склероза капилляр­ных мембран и прекапилляров. В обоих случаях имеют мес­то кислородная недостаточность, пролиферация соедини­тельнотканных элементов, что ведет к сосудистому склеро­зу. Кроме того, следует учитывать участие и лимфатической системы, особенно в коррелирующих взаимоотношениях макро- и микроциркуляции. Основная функция лимфати­ческих капилляров заключается в резорбции из тканей бел­ков, других коллоидов и прочих веществ, которые не всасы­ваются кровеносными капиллярами и посткапиллярными венулами. Все это создает гемато-лимфатическое равнове­сие и единство (Жданов Д.А., 1952; Куприянов В.В., 1974). Лимфатическая система вовлекается в процесс не только при посттромбофлебитическом синдроме, но и при облите-рирующих заболеваниях, приводя к отеку и другим наруше­ниям (Полянский Б.А., 1975). По мере прогрессирования этих процессов в связи с гипоксией повышается содержа­ние тучных клеток — основного продуцента гепарина и ги-стамина, затем содержание тех же клеток уменьшается и со­ответственно возможны гуморальные сдвиги обратного зна­ка. Изменяется и активность фибриназы крови — необхо­димого фактора нормальной проницаемости микрососудов.

На первых этапах вертеброгенной патологии сосудистые изменения в нижних конечностях определяются преимуще­ственно нервными факторами. В последующем же раз воз­никшие изменения в тканях ноги, включая их «микрорайо­ны», приводят к вторичным гуморальным нарушениям в этих тканях и сдвигам в самих сосудах. Судьба этих сдви­гов как в сосудах, так и в окружающих тканях не равноцен­на при остеохондрозе и при облитерирующем эндартериите с его характерной драматической эволюцией: от слабых проявлений ишемии через перемежающуюся хромоту и до некротических поражений тканей.

В отдельных случаях перемежающиеся сосудистые боле­вые проявления в ноге (иногда в анусе) могут имитировать невральгический процесс. Если лечебный эффект оказыва­ют препараты нитроглицерина, а не финлепсин, дифферен­циально-диагностическая задача может считаться решен­ной.

Поясничный остеохондроз может имитировать отдельные проявления облитерирующего эндартериита и атеросклеро­за, несколько видоизменять его картину, но остеохондроз не является этиологическим или существенным патогенетичес­ким фактором облитерирующего заболевания сосудов ноги.