Подгрушевидный синдром перемежающейся хромоты

В 1958 г. F.Reischauer опубликовал статью под названием «Постишиальгические нарушения кровообращения ног». Автор часто наблюдал у больных с грыжей диска Lrv-v не столько корешковые явления, сколько вазомоторные. По­сле хирургического устранения грыжи диска улучшение то­же шло в направлении исчезновения вазомоторных, а не ко­решковых симптомов, хотя статья автора имела подзаголо­вок «Типичный дискогенный симптом корешка L5». Боли в ноге усиливаются при ходьбе, вовсе не обязательно исче­зают в постели, мало помогает тройное сгибание ноги — все мало похоже на картину корешковой компрессии. Однако подобные трактовки оставались и в публикации J.Epstein et al. (1974).

У 74-летнего пациента перемежающаяся боль в ноге вы­нуждала время от времени садиться или ложиться. Перифе­рические сосуды ног были интактными, и авторы считали, что причиной синдрома являлась компрессия нижнепояс­ничных корешков, включая корешок L5 в боковом рецессу-се: боли исчезли после фасетэктомии.

Авторы, как до того и R.Reischauer (1958), явно не учли состояние грушевидной мышцы, которое не могло не изме­ниться после декомпрессии корешка. Описываемый синд­ром, хотя он и наблюдается у больных поясничным остео­хондрозом (может быть вовлечен и корешок), связан непо­средственно с другим механизмом — с воздействием патоло­гически измененной грушевидной мышцы (Попелян-ский Я.Ю., 1978). Естественно, что клинические описания ввиду ошибочной патогенетической оценки, были далеко не полными. Рассмотрим эту картину на конкретном примере.

Больной И., 28 лет,инженер. В анамнезе травма че­репа, приступы головокружения и «пояснично-крестцо-вый радикулит». После переохлаждения на зимней ры­балке появились грызущие и мозжащие боли в правой ягодице и подколенной ямке. Через 10 дней боли стали ослабевать, но вскоре, в период серьезных неприятное-

Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза

тей в семье, боли возобновились в еще более интенсив­ной форме, на этот раз слева. Стало трудно стоять и хо­дить: уже после нескольких шагов вынужден садиться или ложиться («боль как клещами схватывает икру», «сильно мозжит в ягодице и под коленкой»). Появилось чувство зябкости в обеих стопах. После двух инъекций новокаина в левую грушевидную мышцу боли стали сла­бее. Ограничен наклон туловища во фронтальной плос­кости, а наклон вперед — по курвиметру не более 5 мм, назад — не более 10 мм. При этом, однако, все типичные точки на пояснице болезненны. Существенных гипотро­фии или парезов, равно как и симптомов выпадения чув­ствительности, нет. Не вызываются ахилловы рефлексы. Растяжение левой грушевидной мышцы (приведение бе­дра, пробы Боннэ-Бобровниковой и Ласега) безболезнен­но. Боль, притом резкая, возникает в ягодице и подколен­ной зоне после шести-десяти повторных проб. На реова-зограмме после десяти проб картина резкой ишемии ле­вой голени, тогда как в правой кровенаполнение реци-прокно усилилось. После трех минут отдыха кровенапол­нение в левой голени восстановилось. Пальпация меди­альных отделов грушевидной мышцы выявляет резкую болезненность. Болезненны и медиальные головки икро­ножных мышц, особенно слева, где прощупывается узел Мюллера величиной с грецкий орех. Стопы бледноваты, холодные на ощупь, больше слева, пульс их артерий про­щупывается хорошо. На рентгенограммах — переходный Lvi позвонок, расщепление дужки I крестцового позвонка, сагиттальное расположение суставных щелей Ц/i-Si, псев-доспондилолистез Lm, скошенность заднего нижнего угла I—in. Сагиттальный размер позвоночного канала на пояс­ничном уровне достаточен.

Хотя боли в ноге беспокоили сначала справа, а затем сле­ва, картина в остальном не свидетельствует об имевшемся ко времени осмотра сдавлении конского хвоста: ни болей в пояснице или крестце, ни распространения болей по зо­нам корешковой иннервации на ногах. Боли появляются при ходьбе, как и при ишемии ноги другого генеза, когда больной вынужден останавливаться во время ходьбы. Те же боли воспроизводятся и при повторном вызывании симпто­ма Ласега и, особенно, при повторном растяжении болез­ненной грушевидной мышцы. Сам «схватывающий» харак­тер болей, их локализация в икрах, как и условия их появле­ния — все говорит в пользу перемежающейся хромоты, со­пряженной с ишемией тканей. При этом возникновение ишемии связано с повторным растяжением грушевидной мышцы. Этот сосудистый синдром нельзя объяснить ком­прессией самих сосудов между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой: сдавление расположенной здесь нижней ягодичной артерии могло бы вызвать лишь незначительную местную ишемию в ягодичной области. Ишемического же характера боли возникали у больного и в мышцах голени и бедра. Характер этих вазомоторных расстройств может быть оценен лишь как рефлекторный. Об этом говорят и реципрокные изменения кровенаполне­ния: усиление его в здоровой ноге в момент появления ише­мии в больной. Рефлекторного характера повышение тону-

са сосудов ноги при синдроме грушевидной мышцы наблю­дал и И.П.Кипервас (1979). Оно появлялось или усилива­лось в момент приведения ноги. В контрольной группе при этом отмечалось как повышение, так и понижение тонуса сосудов.

Очень резкая болезненность подколенных тканей и ик­роножной мышцы в данных условиях говорит в пользу вазо­моторного компонента нейродистрофического поражения указанных мышц (Чоботас М.А., 1973; Алябина Н.Е., Заслав­ский Е.С. и соавт., 1973). Вегетативно-сосудистый генез бо­лей подтверждается и условиями их провокаций: темпера­турными и психогенными влияниями. Также и отсутствие ахилловых рефлексов при сохранности движений и чувст­вительности, т.е. афферентной и эфферентной частей дуги, связано, видимо, с вегетативно-гуморальными нарушения­ми в синаптической зоне данного рефлекса. Таким образом, наряду с перемежающейся хромотой при облитерирующем эндартериите (Charcot J., 1958), с безболевой перемежаю­щейся хромотой спинного мозга (Dejerine J., 1906) и болевой перемежающейся хромотой конского хвоста (Verbiest H., 1954) существует и четвертая форма перемежающейся хро­моты, обусловленная ишемией, местом «запуска» которой является зона подгрушевидного отверстия. По клиничес­ким проявлениям форма эта стоит ближе к форме Шарко, т.к. ишемия развертывается в ноге, а не внутри позвоночни­ка. По механизму же развития она ближе к интервертеб-ральным миело- и каудогенной формам, т.к. связана с ком­прессионно-рефлекторными воздействиями на вазомоторы ноги со стороны близлежащих тканей. При миело- и каудо­генной хромоте эти воздействия чаще всего со стороны гры­жи диска, при пириформогенной — со стороны измененной грушевидной мышцы.¹

Основное проявление описываемой формы заключается в следующем. Больной с вертеброгенным пириформис-син-дромом, меняя положение в постели и в начале ходьбы, не сразу при этом испытывает усиление боли, как при ос­теохондрозе вообще, а после того, как совершит определен­ное количество шагов. Усиливается она не исподволь, а па-роксизмально и носит характер непереносимой остро-моз­жащей, нередко жгучей, сжимающей («как клещами», крампиподобной). Больной вынужден согнуть больную но­гу в коленном суставе — сесть на стул или на корточки или лечь с согнутой в колене ногой. Лишь отдохнув в таком по­ложении в течение нескольких минут или дольше, пока не стихнут боли, пациент способен повторить попытку ходь­бы, которая после такого же приблизительно количества шагов завершается подобным пароксизмом, купирующим­ся вновь так же, как и прежний. Зона болевых ощущений — не поясница или меньше всего поясница, а ягодица и зад­няя поверхность бедра. Иногда боли начинаются от пальцев стопы. Грушевидная мышца болезненна при пальпации, задние же мышцы бедра часто не болезненны или малобо­лезненны. Иногда, наоборот, больные просят сильно разми­нать двуглавую мышцу бедра и полусухожильную-полупе­репончатую мышцу. В последующем при длительном суще­ствовании заболевания появляются болезненные узелки,

¹ В связи с указанными аномалиями небезынтересны данные о подобных синдромах грубоорганической природы. Перемежающаяся хромота описывалась при тромбозе подвздошной артерии у лошадей. Что же касается поражения сосудов подгрушевидного пространст­ва, существует описание картины аневризмы нижней ягодичной артерии у человека (Battlew, 1898). Кроме пульсирующей боли в ягодице с отдачей в бедро и голень, отмечается и ощущение онемения пальцев ног. В литературе мы нашли упоминание об ангиографически под­твержденном стенозе верхней ягодичной артерии с клаудикационными болями в ягодице (Staunton К, More G., 1978).

Ортопедическая неврология. Синдромология

особенно в трехглавой мышце голени. На первых же порах, положительно реагируя на пальпацию задних мышц бедра, больной совершенно не переносит растяжения этих двусус-тавных мышц. При их растяжении, т.е. при вызывании симптома Ласега, возникает описанный выше, как и при ходьбе, но менее продолжительный пароксизм боли в яго­дице или в задних мышцах бедра. Сами по себе многие про­явления пириформис-синдрома, не считая болезненности грушевидной мышцы, могут быть ничтожными или отсут­ствовать: это касается чувства зябкости стопы, ее отека, из­менения ее кожной температуры в покое. Нередко и натя­жение самой грушевидной мышцы при приведении ноги, согнутой в бедре и колене (т.е. без одновременного натяже­ния задних мышц бедра), безболезненно. Все говорит в пользу того, что механизм приступа защитный и что в нем как бы нет надобности вне провоцирующих его нагрузок. Синдром встречается весьма часто, в отличие от формы Шарко, не только у мужчин, но и у женщин.

Итак, существует один из гиперальгических вариантов поясничного остеохондроза, при котором болевые паро­ксизмы обусловлены вазоспастикой с ишемией ноги. Ис­точником рефлекторного воздействия на эти сосуды через вегетативные образования подгрушевидного отверстия яв­ляется патологически измененная грушевидная мышца (см. рис. 4.16).Об этом варианте следует думать тогда, когда бо­ли в ноге у больного остеохондрозом возникают при ходьбе и исчезают при ее прекращении, когда боли эти по характе­ру и зоне распространения являются не корешковыми, а со­судистыми — ишемическими. Это подгрушевидный синд­ром перемежающейся хромоты.