Реабилитация детей

Реабилитация в детской онкологии также имеет свои особенно­сти. Они обусловлены тем, что восстановительное лечение направле­но на пациента, который еще не занимается профессиональной дея­тельностью, не несет материальной ответственности, не сформиро­ван до конца как личность. Ребенок и подросток — это развиваю­щийся, растущий организм с несформированными анатомическими и физиологическими функциями. В психологическом плане пациент не имеет жизненного опыта; мировоззрение его еще не устоялось, так же, как и отношение к окружающему, психика крайне ранима. В наш век акселерации вступают в противоречие достаточно рано раз­вивающиеся анатомические и физиологические функции, хотя дале­ко не зрелые, с еще менее зрелой психикой. Ребенок во многом зави­сит от окружающих и прежде всего от родителей. Все это должно учитываться при проведении реабилитационных мероприятий.

Дети с большой степенью переживания относятся к своему внеш­нему виду и внутреннему состоянию. Наличие видимых и значи­тельных внутренних повреждений может явиться причиной психи­ческих расстройств и даже серьезных психических заболеваний.

Реабилитация тесно сплетается с деонтологией. Хорошие взаи­моотношения врача, больного ребенка, его родителей создают луч­шие условия для реабилитации. Весь опыт детских онкологов учит, что достижение хороших результатов лечения зависит не только от терапевтических мероприятий, но и от взаимоотношений ребенка с врачом, умения последнего внушить надежду ребенку и его роди­телям.

Принципы реабилитации применительно к ребенку, страдаю­щему злокачественной опухолью, можно сформулировать следую­щим образом:

1. Начинать реабилитацию следует при постановке диагноза. Ибо психическое воздействие врача должно быть активно уже при первых встречах с ребенком и его родителями.

2. Проводить реабилитационные мероприятия необходимо посто­янно и обеспечивать их непрерывность в тех случаях, когда ребе­нок находится вне больничного учреждения.

3. Реабилитация должна быть комплексной и направленной как на восстановление анатомических и физиологических функций, так и на психику ребенка и его родителей. С этой целью для работы должны быть привлечены специалисты различного профиля (психологи, методисты лечебной физкультуры, педагоги, воспитатели и др.).

4. Важно обеспечить сочетание индивидуального и коллективного в системе реабилитационных мероприятий. При этом доля того или иного компонента зависит от личности больного ребенка (и его родителей).

5. Возвращение в коллектив больного ребенка должно быть подго­товлено. Педагоги должны быть осведомлены о болезни ребенка и снабжены рекомендациями по обращению с ним. В любом слу­чае, нельзя выделять ребенка с опухолью, подчеркивая его осо­бое положение среди здоровых детей. Обязанности педагога и воспитателя — максимально обеспечить нормальное отношение к нему со стороны окружающих.

Реабилитация в детской онкологии должна быть рассчитана на значительно больший срок. В отличие от взрослых, у ребенка впереди большая жизнь, в которой он должен приобрести профессию, обзавес­тись семьей, воспитать детей, т. е. быть полноценным человеком.

Задача врача и цель проводимых им реабилитационных меро­приятий — вывести ребенка в полнокровную жизнь, убрав как мож­но больше препятствий на его трудном и долгом пути.

В процессе лечения врачи должны выбрать наиболее рацио­нальные методы, которые при прочих равных условиях могут дать минимальные осложнения и побочные эффекты. Изучение программ лечения злокачественных опухолей у детей в настоящее время на­правлено на поиски таких методов. Следует указывать, что многие калечащие операции, которые проводятся у взрослых, в детском возрасте в ряде случаев не являются необходимыми в связи с высо­кой чувствительностью большинства новообразований у детей к лу­чевой и лекарственной терапии.

Психическая реабилитация, как мы уже указывали, взаимосвя­зана с деонтологией и начинается с момента установления диагноза злокачественной опухоли. Уже в этот период ребенок (речь, конеч­но, идет о детях школьного возраста) должен быть готов ко многим испытаниям, но в то же время верить в свое выздоровление. Задача врача существенно облегчается тем, что ребенок и подросток более внушаемы и оптимистичны, чем взрослые. Однако следует учиты­вать, что дети обладают меньшей волей, жизненным опытом, чем взрослые, и за них приходится решать многие вопросы. Дети не должны ощущать даже малейшей неполноценности. Необходимо вселить в них уверенность в том, что они ничем не отличаются от сверстников и могут прожить жизнь так же; как и их товарищи. Кстати, опыт детских онкологов учит тому, что правильная ориен­тация ребенка и подростка позволяет ему не обращать внимание на некоторые анатомические и физиологические утраты.

Ни в коем случае нельзя выделять больного ребенка в семье, где имеются другие дети, внимание семьи должно быть равным для всех: больных и здоровых. В этом состоит искусство воспитателя, родителя и врача.

Выписывая ребенка из стационара, врач должен провести бесе­ду с родителями, а лучше и с педагогами школы или детского сада, чтобы при наличии определенных дефектов, вызванных болезнью и лечением (ампутация, энуклеация, алопеция и т. д.), педагоги на­шли наиболее разумную манеру поведения и обращения со школь­ником или ребенком младшего возраста. «Незаметность» этого от­ношения и есть наиболее заметная помощь ребенку. Поведением окружающих должна руководить не жалость, а разумная поддержка. В процессе лечения дети должны периодически прерывать учебу, посещение детского сада, отрываться от семьи и дома. В таких слу­чаях необходимо обеспечить преподавание на дому или в больнице, это дает им дополнительные силы в борьбе за жизнь. Но и в боль­ничном коллективе при помощи воспитателей, педагогов, психоло­гов и, в первую очередь, врачей и медицинских сестер необходимо создать такую обстановку, чтобы ребенок как можно меньше ощу­щал свою оторванность от семьи, школы, товарищей.

Следует указать на важность так называемой косметической реабилитации. Многие дети, получающие лучевое и лекарственное лечение, лысеют. Обычно это очень переживается детьми, особенно девочками. Необходимо убедить ребенка в том, что это явление вре­менное (еще лучше привести в пример детей, у которых волосы вос­становились). Во многих случаях депрессию, которая нередко воз­никает у облысевших девочек старшего возраста, можно устранить временным использованием париков.

Дети весьма болезненно (иногда сильнее, чем взрослые, вплоть до явлений дисморфизма) относятся ко всем дефектам на лице, воз­никающим после различных операций по поводу опухолей, распо­ложенных в области головы и шеи (резекция челюсти, энуклеация). В таких случаях необходимо как можно раньше провести протези­рование, современные методы которого позволяют получить хоро­шие косметические результаты. При операциях на лице необходимо использовать материалы и швы, наиболее удовлетворяющие в кос­метическом отношении.

Как видим, психическая реабилитация тесно смыкается не толь­ко с деонтологией, но и с физической реабилитацией. Необходимо учитывать, что детский онколог имеет дело с растущим организмом, поэтому, по возможности, следует -выбирать методы операций и оперативных доступов, учитывающие это обстоятельство.

Именно потому, что детская онкология имеет дело с растущим и развивающимся организмом, в котором постоянно меняются соотношения и пропорции частей тела, реабилитация детей протекает сложнее, чем взрослых. Так, операция замещения удаленной кости эндопротезом у детей до 10 лет затруднительна, так как интенсив­ный рост здоровой конечности приводит к значительной разнице в их длине, выраженному уродству и невозможности пользоваться эндопротезированной конечностью. Правда, сейчас разработан спе­циальный эндопротез, раздвигающийся по мере необходимости, но он еще недостаточно совершенен, поэтому эндопротезирование у детей до 10 лет пока не рекомендуется. Лучше всего проводить его, когда заканчивается интенсивный рост.

Сложность протезирования детей усугубляется тем, что проте­зы приходится менять несколько раз по мере роста пациента, но оставлять детей без протеза нельзя, так как он необходим не только для физической реабилитации, но, в значительной мере, для психи­ческой. При этом хорошо выполненное протезирование служит бла­гоприятным психологическим фактором и для окружающих детей. Они видят, что у товарища по палате имеется протез, которым он легко и с успехом пользуется, и с меньшей боязнью идут на подоб­ную операцию. Необходимо всегда помнить, что наиболее убеди­тельным для ребенка является наглядный пример.

В системе реабилитационных мероприятий важной составной частью является лечебная физкультура, которая применяется не толь­ко в случае утраты детьми конечности, но и для всех пациентов, ле­чившихся по поводу злокачественной опухоли. В специализирован­ных клиниках детской онкологии (да и не только в них) для этого должны быть созданы все условия. Занятия лечебной физкультурой, улучшая общее состояние гребенка, предупреждают развитие многих осложнений болезни и лечения и исправляют последствия различных видов терапии (сколиоз, деформация грудной клетки и т. д.). Дозиро­ванная лечебная физкультура должна проводиться еще до начала ин­тенсивного лечения, в послеоперационном периоде (дыхательные упражнения, иногда массаж и другие процедуры) и являться обяза­тельным мероприятием в течение длительного времени.

Выздоровевшие дети, достигшие репродуктивного возраста, ста­вят перед врачом вопросы о возможности иметь в будущем ребенка. В задачу реабилитации входит и эта проблема. Для профилактики лучевой кастрации необходима не только рациональная методика облучения, но и хирургическая защита яичников (с этой целью яич­ники оперативным путем перемещаются и метятся танталовыми скрепками), что позволяет провести щадящее лучевое лечение.

Излеченные дети способны в дальнейшем не только к половой жизни, но и к рождению нормального потомства.

Реабилитация в детской онкологии приобретает все большее значение в связи с увеличивающимся числом выздоровевших детей.