Хирургическое лечение. Хирургическое лечение злокачественных опухолей у детей сочетает принципы детской хирургии с постулатами онкологии и остается важнейшим компонентом
Хирургическое лечение злокачественных опухолей у детей сочетает принципы детской хирургии с постулатами онкологии и остается важнейшим компонентом комплексной терапии. Многие оперативные вмешательства, особенности техники, разработанные в детской хирургии, взяты на вооружение детскими онкологами. К ним, в частности, относятся: необходимость максимального щажения тканей, минимальная кровопотеря, возможное сокращение времени операции. Вместе с тем, имеются существенные особенности, связанные с наличием опухоли, нередко больших размеров, резко изменяющей обычные топографо-анатомические соотношения органов и тканей в области операционного действия. Принципы детской онкологии нередко вступают в противоречие с потребностями онкологии. Так, даже первичные, не говоря уже о повторных, оперативные вмешательства обычно не могут обойтись без кровопотери, нередко значительной, а также серьезной операционной травмы, оказывающих большое влияние на течение послеоперационного периода, да и делающих в ряде случаев затруднительным проведение самой операции. Такие ситуации встречаются при наиболее распространенных новообразованиях у детей: нейробластоме, нефробластоме, опухолях ЦНС, опухолях печени, некоторых тератоидных опухолях.
Запущенность опухолевого процесса у многих больных при поступлении в стационар, создающая ситуацию первичной неоперабельности или условной операбельности, является одной из причин широкого применения предоперационного лучевого и лекарственного лечения, что, конечно же, в той или иной степени влияет на проведение наркоза и операции.
Хирургический метод лечения применяется в качестве первого этапа комплексной терапии редко, лишь тогда, когда опухоли резистентны к лучевому и лекарственному лечению (гепатобластомы, нейробластомы) и в ряде случаев у детей первого года жизни. Применение предоперационных методов терапии позволяет значительно сократить число расширенных оперативных вмешательств, когда в связи с тесной связью опухоли с прилежащими органами и тканями приходится производить удаление или резекцию этих органов. Но самое большое значение предоперационных методов лучевой и лекарственной терапии заключается в возможности провести во многих случаях неоперабельную опухоль в операбельную.
Особую сложность представляют хирургические вмешательства у детей первого года жизни. Операция у ребенка нескольких месяцев должна быть выполнена радикально — так называемые большие операции у маленьких детей. Операционное поле, которым располагает хирург, крайне ограничено не только размерами тела маленького пациента, но и величиной опухоли. Во многих случаях соотношение новообразования к телу ребенка значительно больше, чем у детей старшего возраста и у взрослых. При операциях в брюшной полости и в забрюшинном пространстве у детей до года нередко возникают ситуации, когда опухоль своей величиной (по отношению к брюшной полости ребенка) крайне затрудняет выделение ее единым блоком. Поэтому приходится проводить операции, противоречащие принципам абластики. Следует учитывать, что многие опухоли у грудных детей кистозно перерождаются и может произойти перфорация такой кисты, ведущая нередко к генерализации процесса. Учитывая это, необходимо как можно более осторожно манипулировать с опухолью и стараться защитить брюшную полость от попадания в нее содержимого кисты и опухолевых масс. Абластику при операциях у маленьких детей трудно претворить в жизнь, но максимально стремиться к этому необходимо. При кистозных опухолях, когда существует явная опасность разрыва, приходится их пунктировать для уменьшения размера кистозной части опухоли.
У маленьких детей не стоит стремиться к крайнему радикализму при удалении опухоли. Исключение составляют гепатобластомы, при которых пока нет средств консервативного воздействия (то же можно сказать и о злокачественных тератомах). Наличие же эффективных средств лекарственной и лучевой терапии позволяет при распространенных опухолях у детей (нейробластома, нефробластома, рабдомиосаркома и др.) надеяться на успех и при нерадикально проведенных операциях.
В настоящее время для большинства локализаций опухолей у детей разработаны принципиальные схемы оперативного вмешательства, однако почти каждая операция у детей с новообразованиями, даже по поводу типичных форм, является нестандартной.
Следует помнить о том, что оперативное вмешательство по поводу злокачественных опухолей у детей имеет ряд особенностей:
1. По правилам, операция должна быть выполнена радикально. Вместе с тем, нередко имеются объективные причины, не зависящие от квалификации хирурга, препятствующие осуществлению этого важного принципа. В этих случаях хирург должен учитывать применение эффективно действующих в детском возрасте лучевого и лекарственного методов, позволяющих произвести лишь частичное удаление опухоли (часто это происходит при забрюшинной локализации нейробластомы).
2. До операции хирург должен иметь четкое представление о местном распространении опухоли, ее соотношении с прилежащими органами и тканями, а главное — с магистральными сосудами, что, как правило, является лимитирующим фактором при операциях в области забрюшинного пространства, где расположены многие опухоли у детей. Эту информацию дает комплексное обследование, особенно ангиография, ультразвуковая и компьютерная томография.
3. В процессе оперативного вмешательства необходима тщательная ревизия органов и тканей и при малейших подозрениях на их опухолевое поражение — морфологическая верификация (биопсия или аспирационная биопсия, либо метод «отпечатков» с цитологическим исследованием). Полученные при этом данные имеют принципиально важное значение для уточнения стадии процесса и последующей программы специальной терапии.
4. При пред- и интраоперационной оценке операбельности новообразования и риска оперативного вмешательства необходимо учитывать возможности химиолучевой терапии злокачественных новообразований у детей. В частности, это относится к нефробластоме, нейробластоме, рабдомиосаркоме. В случае исключительно высокого риска оперативного вмешательства из-за огромных размеров опухоли, вовлечения в процесс жизненно важных органов, магистральных сосудов, тяжести состояния пациента, невозможности обеспечения адекватного анестезиологического пособия и других факторов целесообразно ограничиться биопсией. При подозрении на системный опухолевый процесс требуется срочное гистологическое исследование. Если нет показаний для проведения операции (в ряде случаев и при системных поражениях показано оперативное удаление опухолевого конгломерата), оперативное вмешательство не производят.
5. При невозможности осуществления радикального удаления первичной опухоли, ее оставшаяся часть и пораженные лимфатические узлы должны быть отмечены металлическими клипсами, чтобы в послеоперационном периоде можно было провести целенаправленное облучение.
6. Выполняя пробную или диагностическую лапаротомию, хирург должен быть всегда подготовлен к большому оперативному вмешательству, что необходимо иметь в виду при подготовке не только больного, но и самого оперирующего хирурга к операции.
7. И все же, в тех случаях, когда позволяют состояние ребенка и операционная обстановка, желательно проведение радикальной операции. Мы располагаем значительным опытом проведения радикальных операций у детей любого возраста, подавляющее большинство которых закончилось успешно. Об этом же пишут многие детские онкологи.
Вообще говоря, хирург, оперирующий ребенка со злокачественной опухолью, должен всегда ожидать нестандартной ситуации, связанной с топографо-анатомическими нарушениями и нередко встречающимся сочетанием опухоли с пороками развития. Некоторые из них могут потребовать корректировки во время оперативного вмешательства.
Хирургическое лечение, бывшее когда-то почти единственным методом лечения при солидных опухолях у детей, постепенно уступает место другим видам терапии, в первую очередь, лекарственной. И все же хирургия опухолей у детей и сейчас является важной составной частью комплексного лечения, а при некоторых новообразованиях — единственным радикальным методом лечения.
Дата добавления: 2015-04-05; просмотров: 1283;