Реализация программ облучения и контроль за их воспроизводимостью

При дистанционном облучении детей, больных злокачествен­ными опухолями, важное значение приобретает укладка их на аппа­рате. Она должна быть тщательной и аккуратной и, главное, легко воспроизводимой.

Наиболее удобным положением ребенка во время сеанса об­лучения является положение на спине. Аппарат должен быть снаб­жен приспособлениями для иммобилизации больного. Она может осуществляться с помощью специальных приспособлений, фикси­рующих положение больного (подголовники, ремни и др.) (рис. 6*).

Кроме того, можно использовать специальные пластмассовые матрасы, с помощью которых можно формировать положение для каждого ребенка (МКРЗ, 1987). Рекомендуется также иметь набор мешочков, наполненных песком, которые могут также обеспечить стабильность положения ребенка (Pearson и D'Angio, 1975).

Для беспокойных и маленьких детей в процессе топометрической подготовки и проведения курса лучевой терапии приходится прибегать к использованию медикаментозного сна. Схемы его ле­карственного обеспечения могут быть многообразными. При раз­работке их следует стремиться к созданию надежной нейролепсии, так как анальгетическим компонентом в данном случае можно пре­небречь. Принципиально важно, чтобы используемые препараты не вызывали серьезного нарушения жизненных функций. Кроме того, они должны обладать минимальной токсичностью, потому что курс лечения длится около месяца. С целью устранения резистентности к препаратам, которая может возникнуть при длительном их применении, необходимо проводить периодическую их смену.

В ОНЦ РАМН используются следующие методики медикамен­тозной подготовки детей к облучению:

1. Создание атаралгезии — за 30 мин. до сеанса облучения в/м вводит­ся смесь из дроперидола (0,3—0,4 мг/кг массы тела ребенка), промедола (0,1 мг на год жизни ребенка) и седуксена (0,5—0,9 мг/кг массы тела ребенка). Применение наркотических анальгетиков, таких как промедол, у детей до 1 года не рекомендуется вследствие возможно­го угнетения дыхания.

2. Анестезия металаром — препарат вводится в/м за 5—10 мин. до облучения в дозе 8—10 мг/кг массы тела ребенка. Для предотвра­щения избыточной соливации, за 30 мин. до процедуры можно ввести хинолитические средства — атропин или метацин, внут­римышечно в дозе 0,1 мг на год жизни ребенка.

3. Использование снотворных средств — 2% гексенал, внутримы­шечно из расчета 10 мг/кг веса ребенка, за 15 мин. до сеанса облучения, после предварительной премедикации атропином в указанных дозах.

4. Сбалансированная премедикация — за 30 мин. до облучения боль­ному внутримышечно вводится смесь дроперидола (0,3—0,4 мг/кг массы тела ребенка), атропина (0,1 мг на год жизни ребенка), седуксена (0,5 мг/кг массы тела ребенка) и кетамина (1,5—2 мг/кг веса).

Кип & Moulder (1988) считают безопасным каждодневное при­менение хлоралгидрата. По их наблюдениям, доза 50—65 мг/кг, на­значаемая через рот, эффективна более чем у 75% детей. При этом она вызывает адекватный уровень спокойного сна в течение 20—25 минут. Дети обычно быстро просыпаются после лечения.

У маленьких больных, у которых имеются противопоказания к использованию медикаментозного сна, можно попытаться исполь­зовать нормальный физиологический сон. Для этого необходима со­ответствующая подготовка: ребенок укладывается спать в те часы, в которые намечается проведение лучевой терапии в течение несколь­ких дней до ее начала. Если этого удастся добиться, то начинается лечение.

Как показали наши наблюдения, применение указанных пре­паратов, как правило, вызывает некоторое уменьшение ударного объема сердца при сокращении минутного объема кровообращения на фоне умеренной тахикардии и незначительное снижение легоч­ной вентиляции при сравнении с исходным уровнем, которое нахо­дится в пределах физиологических границ и не приводит к гипок­сии. В практике работы детской онкологической клиники ОНЦ РАМН мы не видели осложнений. Однако не нужно недооценивать такой возможности. Например, при наличии гормональноактивной опухоли с исходной артериальной гипертензией не показано при­менение кеталара, т. к. он может спровоцировать гипертонический криз. Введение дроперидола у больных с гиповолемией может при­вести к артериальной гипоксии- При облучении детей с выражен­ными признаками кахексии и тяжелым общим состоянием дозиров­ки всех препаратов должны соответствующим образом понижаться.

Для предотвращения передозировки вследствие кумуляции ле­карственных препаратов следует в процессе лечения уделять внима­ние функциональному состоянию печени и почек.

Необходимо подчеркнуть, что подбор дозы лекарств должен в большинстве случаев осуществляться индивидульно (исходя из ми­нимальной дозы) с последующей коррекцией через один-два сеанса сна в зависимости от полученного эффекта.

С целью предупреждения возможных неблагоприятных эффек­тов медикаментозного сна во время сеанса облучения целесообраз­но подключение системы мониторного слежения за основными па­раметрами гемодинамики (пульс, артериальное давление) и дыха­ния (частота). Следует иметь в виду, что медикаментозный сон мо­жет нарушать режим питания у детей раннего возраста, поэтому врач должен вводить соответствующие коррективы.

При проведении предлучевой подготовки и лучевого лечения необходимо постоянное чуткое и внимательное отношение к ребен­ку со стороны всего медицинского персонала. Перед тем или иным обследованием маленьких больных следует успокоить, снизить их двигательную активность.

Для детей старшего возраста целесообразна психологическая подготовка и проведение своеобразных репетиций обследования и облучения. Ребенок постепенно привыкает к необычной для него обстановке и поэтому у него в ряде случаев можно избежать приме­нения успокаивающих лекарственных препаратов.

Нужно также помнить, что детей до начала какой-либо проце­дуры нужно приглашать незадолго до ее начала. Ожидание в очере­ди утомляет их, что мешает проведению обследования или лечения.

В помещении, где проводится топометрическая подготовка и облучение, должно быть тепло, желательно там же иметь игрушки.

Возможно также использование в помещении для облучения магнитофона с записью сказок, спокойной музыки или голосов ро­дителей, успокаивающих ребенка. Однако включение его должно производиться после предварительной тренировки.

Для контроля за точностью укладки больного ребенка и их вос­производимостью можно использовать методики прямого контроля с помощью соответствующих дозиметров гамма- и рентгеногаммаграфии (И. А. Переслегин, Ю. X. Саркисян, 1970; П. Л. Жарков. 1983; Мильштейн, 1973; А. И. Рудерман, М. Ш. Вайнберг, 1974 и др.). Не­обходимость выполнения этого этапа лучевого лечения подчеркива­ется всеми авторами, т. к. проведенные исследования показали, что вследствие неточности подведения рабочего пучка излучения ошиб­ки в поглощенных дозах могут достигать ±20%. Эти данные подтвер­дились и в наших исследованиях, проведенных с помощью термолю­минесцентных дозиметров. Было установлено, что в случаях недоста­точной иммобилизации ребенка, ошибки в укладке приводят к уве­личению дозы на критические органы и ткани от 20 до 60%.

Правильное использование имеющегося арсенала средств предлучевой подготовки дозного планирования, иммобилизации детей и контроля за облучением позволяют гарантировать качество лучевого лечения, которое в детской клинике имеет чрезвычайно важное зна­чение.