Определение высоты прикуса

В литературе описано много методов определения высоты прикуса. Наибольшее теоретическое и практическое значение имеют два метода: антропометрический и анатомо-физиологический.

Антропометрический метод. В медицине издавна пытались установить закономерности в строении человеческого тела. Существует около 115 канонов, при помощи которых проверяют пропорциональность человеческого тела. Так, например, известен канон "золотого сечения" Цейзинга. Им был предложен специальный циркуль для определения пропорциональности лица. Существует закон Фридша, по которому горизонтальная линия, соединяющая зрачки, делит голову на две равные части. Верхняя половина в свою очередь делится на лобную и волосистую часть. Нижняя половина делится горизонтальной линией на две части: первую – от корня носа до подбородка и вторую – от корня носа до линии зрачка.

Делится лицо на три части четырьмя горизонтальными линиями: одна проходит по границе волос, вторая - по верхнему краю бровей, третья – через носовую, а четвертая – через подбородочную точку. В литературе есть указания на возможность пользоваться этими канонами для определения высоты прикуса при протезировании беззубых челюстей. Так, например, если при полном отсутствии зубов потеряна высота прикуса, остаются неизменными средняя и верхняя часть лица. Измерив, расстояние от надбровных дуг до крыльев носа, можно правильно установить высоту прикуса.

Представляет интерес предложение, что расстояние от середины зрачков до линии смыкания губ равно расстоянию от корня носа до подбородка при сомкнутых зубах.

Однако, эти каноны построены на чисто теоретических предположениях и анатомически не обоснованы. Каноны определят средние пропорции лица без учета индивидуальных различий. Кроме того, часты морфологические варианты, характеризующиеся диспропорцией. В. И. Воробьев пишет, что "отдельные индивидуумы, в зависимости от пола, возраста, расы, конституции, от воздействия социальных и профессиональных условий существования и влияния некоторых патологических факторов в большей или в меньшей степени отклоняются от идеальных пропорций соответствующих канонов".

П. Ф. Лесгафт также считает, что эти пропорции приблизительны и поэтому не могут служить основанием морфологического закона. Таким образом, антропометрический метод определения высоты прикуса следует признать неточным.

Анатомо-физиологический метод. При определении высоты прикуса анатомо-физиологическим методом руководствуются общепринятыми анатомическими признаками лица, конфигурацией его мягких тканей и состоянием физиологического покоя нижней челюсти. Последнее является основ­ным ориентиром на данном этапе работы. Дальнейшая коррекция конфигу­рации лица, перемещение вперед или назад губ или щек, разглаживание складок на коже лица производят за счет расширения или сужения дуги окклюзионных валиков, утолщения или утоньшения тех или других участков, но не за счет изменения высоты прикуса.

Если имеется соответствие между физиологическими и эстетическими признаками, то можно быть уверенным, что высота прикуса определена правильно. Если соответствия нет, то необходимо установить высоту прикуса по физиологическим признакам, а эстетические недостатки устранить формированием искусственной десны и соответствующих искусственных зубов.

Как уже было сказано ранее, положение нижней челюсти в состоянии физиологического покоя является исходным при определении высоты прикуса и установлении центральной окклюзии.

А. И. Губская (1954г.) положение физиологического покоя характеризо­вала следующим образом: "нижняя челюсть отвисает от верхней на 1-2 мм, губы сомкнуты, язык свободно располагается в полости рта и кончиком касается передней части неба; мускулатура находится в состоянии тонического напряжения".

Е. И. Гаврилов (1968г.) пишет, что в положении относительного покоя нижней челюсти энергетические затраты мышц по сравнению с состоянием функциональной активации минимальны.

Экономичное расходование энергии мышц является главной особенностью тонического состояния, находящегося под контролем высших нервных центров. В свою очередь тонус жевательных мышц – это устойчивое рефлекторное их сокращение, связанное с сохранением характерного положения нижней челюсти. Основой тонуса всех произвольных мышц является миотатический рефлекс. Исходя из изложенной физиологической сущности положения покоя, это состояние можно определить следующим образом: положение покоя – это такое состояние нижней челюсти по отношению к верхней, при котором все жевательные мышцы находятся в состоянии минимального и уравновешенного тонического напряжения.

Для определения высоты прикуса физиологического покоя предлагают больному произнести звук "м" или "и" или какую-нибудь фразу. После этих функциональных проб нижняя челюсть устанавливается в положение физиологического покоя. Анатомическим признаком при этом является легкое без напряжения смыкание губ.

Кемени считает, что губы лишь тогда прилегают друг к другу без напряжения, когда зубы или прикусные валики не соприкасаются, и между ними остается просвет 2-3 мм. Плотное смыкание губ является следствием сокращения не только круговой мышцы рта, но и мышц-закрывателей. Они находятся в функциональном единстве и взаимодействии с мышцами-открывателями. Только при координированном действии этих двух групп мышц возможно плотное смыкание губ. Это означает, что губы лишь тогда могут быть в напряжении, неплотном состоянии, когда нижняя челюсть находится в состоянии физиологического покоя.

В литературе описано значительное количество измерительных приспособлений в виде циркулей и линеек с упором для подбородка, при помощи которых авторы предлагают измерять высоту физиологического покоя. Эти приспособления, однако, не получили широкого распространения. Линейки с упором не прижились, по-видимому, потому что рельеф подбородка не соответствует горизонтальному упору линейки, расположенному под прямым углом к вертикальной части. Вызывает также возражения метод высоты физиологического покоя и высоты прикуса циркулем ввиду его неточности и неудобства.

Для измерения высоты физиологического покоя и высоты прикуса обычно пользуются зуботехническим шпателем. Тупым концом шпателя, предварительно окрашенным копировальной бумагой или химическим карандашом, отмечают точку или линию у корня носа, около его неподвижной части. Шпатель прикладывают к мягким тканям верхней губы и подбородка без нажима на них. Указательный палец правой руки, расположенный ниже подбородка, медленно продвигают вверх до легкого соприкосновения с мягкими тканями подбородка. Полученные данные измерения, соответствующие высоте физиологического покоя, отмечают линией на пластинке воска, на бумаге или на средней части лица. Вторую линию проводят на 2-3 мм ниже первой и таким образом находят нужную высоту прикуса. Для проверки правильности высоты прикуса применяют функциональную пробу. Обследуемому предлагают произнести слова: "эхо", "убедительно", "правильно" и др. Если высота прикуса правильная, между окклюзионными валиками образуется пространство, равное 2-3 мм. Если же при функциональной пробе величина между окклюзионными валиками меньше или больше 2-3 мм, высоту валиков уточняют, срезая с них слой воска или наращивая его.

Правила и приемы определения центральной окклюзии.

При соблюдении некоторых правил и приемов можно безошибочно установить центральную окклюзию. Если же возникают ошибки, то в боль­шинстве случаев их удается тут же обнаружить и устранить.

Правила и приемы могут быть разделены на основные, вспомогательные и контрольные.

Основные правила и приемы:

1. Голова больного должна находится в прямом положении, а подбородок – на уровне локтя врача, чтобы можно было небольшим усилием установить нижнюю челюсть в центральной окклюзии.

2. Восковая полоска, при помощи которой фиксируются нижний и верхний окклюзионные валики, должна быть хорошо разогрета и расположена на середине нижнего валика.

3. Указательным и большим пальцами левой руки следует удерживать и прижимать верхний базис к верхней челюсти и нижний базис к нижней челюсти. Ладонью правой руки, расположенной на подбородке больного, направляют нижнюю челюсть назад и вверх до полного и равномерного контакта окклюзионных валиков.

4. Нельзя допустить, чтобы больной произвольно сомкнул челюсти, так как в большинстве случаев нижняя челюсть при этом устанавливается в неправильном положении.

5. Активное перемещение нижней челюсти назад и вверх должно быть произведено из положения неоткрытого рта, а полузакрытого, когда суставные головки уже переместились с вершин суставных бугорков и находятся на их нижнем скате. Из этого положения легко установить нижнюю челюсть в центральной окклюзии.

6. При значительной атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти целесообразно делать на вестибулярной поверхности нижнего валика, в области 54:45 зубов, два восковых выступа-упора. На этих упорах укладывают концы указательного и большого пальцев левой руки, которыми прижимают нижний базис к альвеолярному отростку и этим предупреждают его смещение назад.

7. После определения центральной окклюзии базисы с валиками выводят из полости рта, погружают в холодную воду, затем вытирают ватным тампоном и укладывают на модели. Разогретым шпателем срезают избыток воска, выдавившийся между прикусными валиками, и сглаживают над пламенем горелки шероховатости на их вестибулярной поверхности.

При ортогнатическом прикусе края валиков с вестибулярной стороны на всем протяжении должны находится на одном уровне, без ступенек.

Вспомогательные приемы и правила:

1. Предлагают больному прикусить пальцы, расположенные на боковых участках валиков.

2. Предлагают больному поднять кончик языка к небу и проглотить при этом слюну. Нижняя челюсть оттягивается назад и устанавливается в центральной окклюзии.

3. Предлагают больному сомкнуть зубы и, не размыкая их, сделать 2-3 глотательных движения.

4. Перед фиксацией нижней челюсти в центральной окклюзии предлагают больному сделать несколько глотательных движений; при этом возникает глотательный рефлекс и нижняя челюсть остается в дистальном положении, не перемещаясь вперед даже при напряжении мышц-выдвигателей.

5. Посередине орального края верхнего базиса укрепляют восковой шарик. При смыкании челюстей больному предлагают прикоснуться к нему кончиком языка. При таком движении языка нижняя челюсть устанавливается в центральной окклюзии.