Тест для самостоятельной работы. 1. Эпилептическая реакция — это:

1. Эпилептическая реакция — это:

а) реакция организма в форме эпилептического припадка, возни­кающая в ответ на воздействие вредного экзогенного фактора;

б) припадок, наблюдающийся при очаговых поражениях мозга;

в) любой судорожный припадок.

2. Эпилептический синдром — это:

а) реакция организма в форме эпилептического припадка, возни­кающая в ответ на воздействие вредного экзогенного фактора;

б) припадок, наблюдающийся при очаговых поражениях мозга;

в) заболевание, проявляющееся пароксизмальными нарушениями сознания в типичных случаях с судорогами, а также преходя­щими и стойкими нарушениями психики.

3. Эпилепсия — это:

а) припадок, наблюдающийся при очаговых поражениях мозга;

б) заболевание, проявляющееся пароксизмальными нарушениями сознания в типичных случаях с судорогами, а также преходя­щими и стойкими нарушениями психики;

в) любые судорожные проявления, наблюдающиеся у больных.

4. Этиология эпилепсии — это:

а) последствия травматических повреждений головного мозга;

б) последствия воспалительных заболеваний головного мозга;

в) действие различных вредностей в сочетании с наследственной предрасположенностью. ■

5. Малые припадки — это:

а) кратковременные (1—15 с) выключения сознания без сопутст­вующих симптомов или с легкими судорожными явлениями;

б) любые бессудорожные припадки;

в) приступы, ограничивающиеся тоническими или клоническими судорогами.

6. Большие припадки — это:

а) приступы, проявляющиеся тоническими судорогами и клониче­скими судорогами;

б) любые припадки, сопровождающиеся расстройством сознания;

в) приступы общего вздрагивания (толчки), иногда со стремитель­ным броском вперед или назад.

7. Абортирные припадки — это:

а) приступы, ограничивающиеся тоническими или клоническими судорогами;

б) кратковременные (1—15с) выключения сознания без сопутству­ющих симптомов или с легкими судорожными явлениями;

в) абсансы, сочетающиеся с ритмическими движениями глаз, го­ловы и иногда с разгибанием туловища и одновременным под­нятием рук.

8. Миоклонические припадки — это:

а) припадки с потерей сознания, внезапным ослаблением посту­рального мышечного тонуса и движением вперед;

б) приступы общего вздрагивания (толчки), иногда со стремитель­ным броском вперед или назад;

в) абсансы, сочетающиеся с ритмическими движениями глаз, го­ловы и иногда с разгибанием туловища и одновременным под­нятием рук.

9. Пропульсивные припадки — это:

а) припадки с потерей сознания, внезапным ослаблением посту­рального мышечного тонуса и движением вперед;

б) парциальные припадки, начинающиеся локально и не сопро­вождающиеся утратой сознания;

в) приступы общего вздрагивания (толчки), иногда со стремитель­ным броском вперед или назад.

10. Ретропульсивные припадки — это:

а) абсансы, сочетающиеся с ритмическими движениями глаз, го­ловы и иногда с разгибанием туловища и одновременным ’под­нятием рук;

б) любые малые припадки;

в) припадки без потери сознания и с наклоном туловища назад.

11. Фокальные приступы — это:

а) парциальные припадки, начинающиеся локально и не сопро­вождающиеся утратой сознания;

б) приступы, ограничивающиеся тоническими или кпоническимп судорогами;

в) кратковременные (1—15 с) выключения сознания без сопутству­ющих симптомов или с легкими судорожными явлениями.

12. Аффективные расстройства при эпилепсии — это:

а) слабодушие, эмоциональная лабильность;

б) эмоциональная напряженность после припадков и между ними, при которой незначительные раздражители могут стать причи­ной аффективного взрыва и агрессии;

в) депрессия.

13. Расстройства сознания (эквиваленты), характерные для эпилеп­сии,— это:

а) аментивная спутанность;

б) возникающие после припадков или между ними сумеречные состояния с двигательным возбуждением, стереотипными дей­ствиями и галлюцинациями;

в) кома.

14. Интеллектуальные нарушения при эпилепсии — это:

а) умственная отсталость;

б) замедленность, обстоятельность, ригидность интеллектуальных процессов, трудности в выборе альтернатив, склонность к де­тализации;

в) задержка психического развития.

• 15. Типичные изменения личности при эпилепсии — это:

а) церебрастения;

б) угодливость и слащавость, с одной стороны, и злобность, мстительность — с другой, усердие, педантизм и жестокая борьба за правду и порядок;

в) истероидные изменения личности.

16. Функциональные наслоения при эпилепсии — это:

а) психогенные (невротические) расстройства у больных в связи с переживанием своего заболевания и связанных с ним трудно­стей в жизни;

б) неврологическая симптоматика, сопутствующая заболеванию;

в) психозы.

17. Эпилептический статус — это:

а) серия припадков;

б) возникновение припадков сериями, когда не происходит прояс­нения сознания и не восстанавливается ориентировка в проме­жутках между припадками;

в) разнообразие припадков у одного больного.

Рекомендуемая литература

Абрамовиг Г. Б., Харитонов Р. А. Эпилептические психозы у детей и подро­стков.- Л.: Медицина, 1979.

Болдырев А. И. Эпилепсия у детей и подростков.- М.: Медицина, 1990.

Каубиш В.К. Личность и поведение детей, больных эпилепсией,-Таш­кент: Медицина УзССР, 1988.

Кононова М. П. Эпилепсия/ Детская патопсихология. Хрестоматия,—

М.: Когито-Центр, 2000,— С. 128—148.

Коровин А. М. Судорожные состояния у детей,- Л.: Медицина, 1984.

Мнухин С. С. Опыт клинико-физиологической классификации у детей/ Ж. невр. псих.- 1959,- № 7 - С. 821-827.

Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возра­ста/ Под ред. С. Ю. Циркина.— СПб.: Питер, 1999.

Фенвик П., Фенвик Э. Как жить с эпилепсией.— СПб.: Лань, 1997.

Глава 22 ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА (острые кратковременные психогенные реакции)

АФФЕКТИВНО-ШОКОВЫЕ РЕАКЦИИ

В соответствии с современной терминологией (по МКБ-10 и ее рубрикам: F43.0 и F93) эти расстройства называются острыми ре­акциями на стресс. Выделяют психогенные реакции этого типа «исключительно на основании сильного жизненного стрессового события, вызывающего острую стрессовую реакцию». В этих слу­чаях у подростков и детей, без видимых психических нарушений, в ответ на сильный стресс возникают преходящие расстройства значительной тяжести. Обычно эти расстройства завершаются в течение часов или дней. Как правило, в этих случаях сильное травматическое событие угрожает жизни, т. е. безопасности или физической целостности индивида или эмоционально значимой фигуре. Стрессом может быть переживание землетрясения, навод­нения, пожара, автокатастрофы, нападения злоумышленника. В настоящее время такие реакции нередко наблюдаются не только при стихийных бедствиях, но и при массовых катастрофах и воен­ных ситуациях. Психопатологические расстройства в этих экстре­мальных ситуациях имеют много общего с симптоматикой, возни­кающей при обычных условиях, когда стресс переживается одним пострадавшим [Александровский Ю. А. и др., 1991]. Отличия же заключаются в том, что вследствие множественности внезапно действующих факторов происходит одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей. Клиническая картина оказывается более тяжелой и разнообразной. При этом большую роль играют факторы обстановки и смысловое содержа­ние психической травмы. В то же время происшедшее не актуаль­но для личности и не связано с особенностями личности до болез­ни. Риск развития расстройства увеличивается при физическом ис­тощении или наличии остаточных явлений после органического поражения ЦНС. ,

Гиперкинетический вариант аффективно-шоковой реакции (шоковая реакция возбуждения, «двигательная буря») разви­вается остро. У подростка или ребенка эмоциональный накал сильнейшей тревоги, достигающий панического состояния, приводит к оглушению или сужению сознанию (сумеречному состоянию).

Потрясенный происходящим, он становится дезориентированным, не узнает близких ему лиц, не понимает окружающего и не реаги­рует на обращение к нему. Он также не способен замечать холод, жару и другие встречающиеся трудности. Под влиянием страха он внезапно становится суетливым, его действия утрачивают целесо­образность. Он мечется, беспорядочно жестикулирует, хватает первые попавшие под руки предметы. При этом 'стереотипно по­вторяет: «Что делать? Что делать?», стонет, причитает, плачет. При утомлении возбуждение может временами сменяться успокое­нием, которое вскоре снова переходит в хаотическое беспокойст­во. Иногда двигательная расторможенность проявляется стремле­нием куда-то бежать, прятаться, укрываться. Однако эта актив­ность бесцельна, она не способна защитить в опасной ситуации.

Ступорозный вариант аффективно-шоковой реакции (психогенный ступор, состояние «мнимой смерти») возникает по тому же механизму, что и при первом варианте. В отличие от него панический страх и сумеречное состояние сопровождаются обез­движенностью, оцепенением и полным или частичным мутизмом. Чаще это состояние непродолжительно, но оно может затянуться на несколько недель.

Разновидностью психогенного ступора может быть реакция отказа. Она возникает в ответ на тяжелый стресс и проявляется снижением активности, отказом от пищи, отказом от речи, безраз­личием ко всему, утратой интереса и отсутствием реакций на про­исходящее вокруг.

Психогенные сумеречные состояния сознания характери­зуются сужением объема сознания, автоматическими формами по­ведения, двигательным беспокойством и реже заторможенностью. Могут быть также галлюцинации и бредовые высказывания. Про­должительность этих состояний не более часов или суток.

Острый психоз страха характеризуется преобладанием в клинической картине реакции ребенка на тяжелые психотравми­рующие обстоятельства интенсивных переживаний страха, ужаса, сочетающихся с аффективным сужением сознания, соматовегета- тивными расстройствами и двигательным беспокойством. Страх достигает такой силы, что расстраивает мыслительные способно­сти ребенка, делает его не способным руководить своим поведени­ем. Продолжительность психоза — от нескольких часов до не­скольких дней. При отягчающих обстоятельствах (патологическая почва, особенности личности) он может затянуться или рецидиви­ровать.

Острая аффективная реакция («реакция короткого замыка­ния») — это самый короткий ответ на очень трудную ситуацию, продолжающийся от нескольких минут до нескольких часов и за­вершающийся выраженной астенией. При ней также возникает от­чаяние и безысходность или злоба и ненависть, сочетающиеся со страхом за свою жизнь или за жизнь близких людей, и сопровож­дающиеся аффективным сужением сознания. Характер развития эмоционального разряда определяется степенью взрывчатости, сен- ситивности или тормозимости аффективных проявлений личности. В большинстве случаев эта реакция появляется у детей и подрост­ков, перенесших в прошлом органическое поражение центральной нервной системы или находящихся в астеническом состоянии.

Под влиянием тяжелой психотравмирующей ситуации у детей одновременно с психическими расстройствами появляются разно­образные соматические нарушения. Они связаны с возникновени­ем расстройств вегетативной регуляции сердечно-сосудистой сис­темы, что чаще встречается у старших детей, или с расстройствами регуляции желудочно-кишечного тракта, что более характерно для младших детей. Поэтому у детей нередко отмечаются повышение температуры тела, тошнота, рвота, головная боль, головокруже­ние, тахикардия, обильная потливость, непроизвольное выделение мочи, кала, ознобоподобный тремор и другие соматовегетативные расстройства.

Эти аффективно-шоковые реакции являются острыми психо­генными психозами. Их возникновение связано с меньшей вынос­ливостью детей к острым, внезапным, тяжелым психическим трав­мам. Причиной шоковых реакций, например, у дошкольников, особенно при отягощенном преморбиде, могут быть даже незначи­тельные (с точки зрения взрослых) стрессы: нападение злонаме­ренных взрослых, неожиданное столкновение с животным, внезап­ная и резкая перемена обстановки (госпитализация).

Течение острых психогенных реакций проходит обычно две фазы. Во время первой фазы преобладают явления эмоционально­го напряжения. Во время второй фазы, если после первой не на­ступает выздоровление, обнаруживаются явления угнетения со снижением психической и физической работоспособности, падени­ем настроения, подозрительностью и сенситивными идеями отно­шения. В этом периоде возможно появление психопатоподобного поведения и изменений личности с формированием чувства собст­венной неполноценности [Гурьева В. А.,1996].

ОСТРЫЕ ПСИХОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ (острые истерические реакции)

Острые истерические реакции возникают чаще у подростков в связи с угрозой потерять социальный статус. Это могут быть под­ростки, привлеченные к уголовной ответственности и находящиеся в местах предварительного заключения, или подростки, опозорив­шиеся своим аморальным поведением, будучи пойманными в мо­мент прелюбодеяния.

У них на фоне острого страха может появиться ганзеровский синдром, вариант истерического сумеречного состояния. В этом случае на фоне сужения сознания отмечается симптом «миморе- чи» - неправильные ответы на задаваемые больному вопросы. Кроме того, могут также наблюдаться симптом «мимодействия» — невозможность выполнения простейших инструкций, исте­рические расстройства чувствительности и иногда зрительные галлюцинации. Ганзеровский синдром обычно возникает как «ажити- рованный» на фоне речедвигательного возбуждения, расторможенности, иногда после бредоподобных фантазий. Этот психоз длится несколько дней и завершается полной амнезией.

В ряде случаев синдром Ганзера может смениться явлениями псевдодеменции (ложного, кажущегося слабоумия). Последняя характеризуется «нарочито» неправильными действиями (напри­мер, зажигает спичку обратным концом), нелепых ошибках при решении простейших задач (прибавляя 2 к 3, получает 6), потере элементарных знаний (не помнит места, где родился). Как непра­вильные ответы, так и неправильные действия все же отражают известную сохранность представлений о назначении предмета. Не­правильный ответ больного родственен правильному — он или прямо противоположен правильному, или сходен с ним, или явля­ется ответом на предыдущий вопрос. В содержании ответа всегда можно уловить связь с травмирующей ситуацией. Все ответы при псевдодеменции сходны, их можно заранее угадать [Фелин- скаяН. И., 1968]. Острая псевдодеменция может быть этапом те­чения реактивного состояния на фоне депрессии и заторможенно­сти. При этом больной отвечает: «Не знаю, не помню», повторяет одни и те же слова, цифры, имеющие отношения к травмирующей обстановке, не может запомнить имен медицинского персонала, соседей по палате. При попытках выполнить письменное задание пропускает буквы, совершает грубые грамматические ошибки.

Синдром пуэрилизма - кратковременный истерический пси­хоз, проявляющийся сужением сознания, детсковатым поведением и соответствующими высказываниями. Механизм появления этих состояний объясняют психогенным регрессом «на стадию детст­ва». Самыми характерными для этого расстройства являются дет­ская речь, детская мимика и движения, детские эмоции. Больные подростки произносят слова с детскими интонациями, высоким голосом, строят упрощенные фразы, так как это делают младшие дошкольники. Ко всем взрослым обращаются на «ты», называют их «дядями» и «тетями». Они трогают все предметы, попадаю­щиеся на глаза, хватают все яркое, блестящее, прячут в карманах и личных вещах. Преобладающая самостоятельная активность бо­льных — игра, они сами делают игрушки из бумаги, спичечных коробков, с ними играют, изображая голосом звуки, издаваемые локомотивами, автомашинами, трамваями. Они капризничают, как дети, обижаются, надувают губы, топают ногами.

Это кратковременное расстройство обычно быстро завершает­ся полным восстановлением здоровья, однако в некоторых случа­ях его сменяет другой реактивный синдром.

Лечение. При острых реактивных психотических расстройст­вах полезны «поведенческие» нейролептики: хлорпротиксен, сона- пакс, неулептил в комбинации с «седирующими» антидепрессанта­ми: амитриптилином, анафранилом, герфоналом, коаксилом и при необходимости тизерцин и реланиум (парентерально). При преоб­ладании невротических симптомов назначают транквилизаторы: ксанакс, феназепам и «мягкие» антидепрессанты: азафен, пирази- дол, а также ноотропы.

А., 16 лет. Поступила в больницу в связи с неправильным пове­дением. Родилась в сельской местности от здоровых родителей. Рос­ла и развивалась без отклонений. Тяжелых заболеваний не переноси­ла. В школе с 7 лет. Училась неохотно, получала преимущественно удовлетворительные отметки. Девочка общительная, имеет много по­друг, однако часто бывает грубой. Читает мало, духовный мир бед­ный. В течение последнего года пристрастилась к курению, изредка выпивает. Менструации с 12 лет, цикл регулярный. За полгода до по­ступления, впервые начав половую жизнь, имела несколько случай­ных связей. Несколько месяцев тому назад бросила школу, приехала в город, поступила в качестве рабочей на ткацкую фабрику. Посели­лась в общежитии. .

За сутки до госпитализации была застигнута комендантом обще­жития в постели с молодым человеком во время полового акта. Со­звав девушек из других комнат, комендант представила больную пе­ред собравшимися людьми в обнаженном виде. Работницы смеялись над ней и осуждали за безнравственное поведение. С этого момента перестала отвечать на вопросы, ни к кому не обращалась. Перестала с кем бы то ни было разговаривать. Той же ночью несколько раз со­вершала действия, которые соседками были поняты как стремление к самоубийству. Была в связи с этим помещена в больницу.

В отделении в течение первых 4 суток была недоступна контак­ту. Подолгу сидела в одной и той же позе, устремив свой взгляд ку­да-то вниз. Пищу принимала из рук персонала, только если ее при­нуждали к этому. Пассивно подчинялась приказаниям, но на вопро­сы не отвечала. Нельзя было понять, ориентирована ли она в обстановке и окружающих ее лицах. Все попытки медикаментозного расторможения ни к чему не привели. Только к концу 4-го дня, ког­да пришла подружка, начала немного разговаривать. После этого контакт стал восстанавливаться. Рассказала, что не отвечала, так как трудно было говорить, да и не хотелось отвечать. Было очень плохое настроение. Однако стало очевидно, что больная далеко не все мо­жет вспомнить из того периода, когда была скованной.

После выхода из кратковременного ступора никакой психопато­логической симптоматики не было. Больная — личность, не отличаю­щаяся содержательностью. Свое поведение расценила как предосуди­тельное. Все же отметила: «А где же я буду с Андрюшей встречаться, я ведь в общежитии живу?» Перед выпиской планировала продол­жать работать. Однако сказала о том, что стесняется показаться на глаза свидетелям ее позора.

Здесь приведена краткая история болезни девушки. У нее по­сле душевного потрясения, заключавшегося в переживании позора из-за того, что ее застали во время полового акта, возникла острая реакция. Эта реакция, продолжавшаяся 4 дня, выразилась в полной обездвиженности и мутизме. О наличии измененного со­знания можно сделать заключение по амнезии переживаний, имевших место в первые дни острой реакции. Аффект, последо­вавший за вмешательством в интимную жизнь девушки, был на­столько силен, что привел к сужению сознания и двигательной за­торможенности. Диагноз: острая психогенная реакция в форме психогенного ступора. Из-за того, что переживания у этой боль­ной были не очень глубокими, продолжительность острого психо­за была короткой и не потребовала серьезного лечения.

ПОДОСТРЫЕ ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА

(реактивные состояния)

Эти расстройства возникают в ответ на трудные жизненные обстоятельства, обычно лишенные остроты, внезапности и массив­ности, но, как правило, длительно продолжающиеся. Именно по­этому в этих случаях нет такого интенсивного действия на психику, которое ее временно как бы выключало, защищая от разрушения.

В самом раннем возрасте патогенной может оказаться лишь ситуация, угрожающая инстинктивной жизни ребенка, оставляя его потребности в питании или общении неудовлетворенными. В дошкольном возрасте причиной реактивного состояния могут стать более сложные переживания, связанные с познанием взаи­моотношений близких людей (ссоры в семье, развод родителей, появление в семье мачехи или отчима, утрата эмоционально зна­чимой фигуры). У старших детей уже чаще в основе конфликта, приведшего к реактивному состоянию, лежит неудовлетворенность собой, своим положением в семье, разочарование из-за своих не­удач или неуспехов в школе. Неправильное воспитание также мо­жет быть причиной психогенных реакций. Отсутствие ласки, по­стоянные запреты и наказания создают серьезное эмоциональное напряжение у детей, и у них чаще, чем у других детей, возникают психогенные реакции. Соматические заболевания повышают го­товность к психогенным расстройствам у детей в большей мере, чем у взрослых.

РЕАКТИВНЫЕ ДЕПРЕССИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Интерес к детским депрессиям возник относительно недавно, что объясняется представлениями о детях как о существах изна­чально от природы счастливых, жизнерадостных, неспособных глубоко и продолжительно переживать свои трудности. Распозна­ванию детской депрессии мешает также ее своеобразие. В связи с этим замкнутость детей, которая может сочетаться со сниженным настроением, нередко воспринимается как депрессивное расстрой­ство, и наоборот, детская депрессия ошибочно оценивается как замкнутость. Клиническая картина депрессии смазывается особен­ностями личности ребенка, связанными с его развитием, семей­ными влияниями, культурой и интеллектуальным развитием. Трудность также и в том, что депрессия может быть одним из симптомов, комплексом переживаний, синдромом или самостоя­тельной болезнью. Нередко диагностике печали у детей мешает неосознанное стремление родителей не замечать ее, чтобы избе­жать огорчений усугубления вины, которую они чувствуют из-за неправильного или невнимательного отношения к своим детям. В течение длительного времени врачи и психологи были уверены, что из-за несовершенства детской психики у детей не может быть депрессии. Психоаналитики ставили это в зависимость от недо­развития «суперэго», показателем которого и является депрессия. Кроме того, невозможность возникновения депрессии они объяс­няли отсутствием до подросткового возраста устойчивого пред­ставления о собственном «Я». Другие специалисты в противопо­ложность этому допускают, что у детей может развиться депрес­сия, однако не в форме, тождественной таковой у взрослых, а в виде симптомов, относящихся к депрессивным проявлениям. Ре­бенок, утратив имевшееся благополучие, может переживать чувст­во беспомощности и пассивного смирения вместо выраженных проявлений депрессии от плохого обращения или из-за утраты объекта любви. Депрессивные чувства у детей маскируются симп­томами, как будто не относящимися к ним. Сниженное настрое­ние у них не может сохраняться долго, так как они не способны длительно выносить печальные чувства. Существует также пред­положение, что проявления детской депрессии могут быть прехо­дящими отклонениями в развитии. Это мнение основано на рас­пространенности у здоровых детей симптомов сниженного на­строения. Против этого взгляда говорит то, что эти симптомы не являются стойкими и не нарушают адаптацию. Детская депрессия рассматривается как разновидность соответствующего расстройст­ва взрослых. Основание такого подхода — генетические, биохими­ческие и физиологические характеристики депрессии.

Реактивная депрессия проявляется печальным видом, жалобами на переживания грусти, легким появлением слез, сни­женным настроением, стремлением к одиночеству, безнадежно­стью, пессимизмом, утратой интересов и удовольствия, снижением энергичности, приводящей к повышенной утомляемости и паде­нию активности. Наряду с этим обычно появляются мысли винов­ности и уничижения (с ипохондрическим и суицидальным содер­жанием или без него).

Распространенность, Оценка распространенности депрессии у детей зависит от особенностей популяции, возраста, принятой дефиниции депрессии, типа использованного метода выявления и способности информантов дать отчет о своем состоянии. J. Н. Kas- hani (1984), обследовав 955 детей 9-летнего возраста, обнаружил у 1,8% «большие депрессии» и еще у 2,5% - «малые депрессии». У дошкольников выявлено больше страдающих депрессией (2% - с большой депрессией и 7% — с малой депрессией). Из детей и подростков с длительной депрессией средней тяжести более 75% составили школьники, а из них около половины — подростки 11-14 лет. Среди них 1/3 были мальчики и 3/4 - девочки. Среди амбулаторных психических больных детей 1% с депрессивными расстройствами. 82% пациентов страдают невротической депрес­сией, 8% — эндогенной, 3% — анаклитической и у двух больных диагностирован маниакально-депрессивный психоз. Среди психи­чески больных подростков 25—30% имеют депрессивные проявле­ния. Депрессия выявлена у 45% учащихся ПТУ и у 7% учеников средних школ, а среди подростков, состоящих на учете в ПНД, — 8,5%. [Сосюкало О. Д. и др., 1988]. Отмечается частое со­четание депрессии с другими психическими расстройствами. Де­ти, поступающие в соматические отделения, нередко обнаружива­ют сниженное настроение и соответствующее поведение. Из 100 соматических больных детей (7—12 лет) у 11 обнаружены де­прессивные проявления. У многих депрессивных детей имеются соматические симптомы, большая часть из них — расстройство же­лудочно-кишечного тракта.

Клинические проявления. Детская депрессия не специфиче­ское заболевание, а синдром, входящий в состав той или иной бо­лезни. Как правило, наличие расстроенного настроения в течение значительного времени (более 2 недель) и отдельные проявления уничижительных мыслей достаточны для диагноза депрессивного расстройства. У детей чаще вместо типичных симптомов снижен­ного настроения наблюдаются такие проявления (эквиваленты), в основе которых лежат аффективные расстройства. Диапазон взгля­дов на депрессию у детей охватывает, с одной стороны, отрицание депрессии как таковой, с другой — указания на высокую распро­страненность депрессий даже у нормальных детей. С. P. Malmquist (1975) считает, что депрессивная симптоматика встрегается в рамках следующих расстройств.

1. В ассоциации с органическим заболеванием:

а) симптоматика - часть патологического процесса;

б) вторичная (реактивная) симптоматика по отношению к органическим проявлениям.

2. Депривационные синдромы, связанные с эмоционально

обедненной средой:

а) анаклитическая депрессия;

б) лишенный эмоциональности тип характера.

3. Синдромы, связанные с трудностями формирования инди­видуальности:

а) проблемы отрыва от семьи — индивидуализация;

б) школьные фобии с депрессивным компонентом.

4. Латентные типы:

а) связанные с потерей значимого для больного объекта;

б) неспособность принять недостижимые идеи;

в) депрессивные эквиваленты (с депрессивным или без де­прессивного аффекта);

г) маниакально-депрессивный психоз;

д) безмотивные типы характера (общая ангедония);

е) обсессивный характер (компенсированная депрессия).

5. Подростковые типы:

а) расстройство настроения;

б) реактивные состояния;

в) шизофреническая депрессия;

г) депрессия.

В детские невротические расстройства настроения включают острые, хронические и маскированные депрессии. Эти расстройст­ва настроения понимаются как проявления депрессивного аффекта большой продолжительности, ассоциирующегося с ухудшением личностного, социального и соматического функционирования. В более тяжелых случаях отмечаются отставание развития, чувст­во отчаяния и суицидальные мысли. При маниакально-депрессив­ном психозе расстройства эффективности наиболее стойкие и со­четаются с нарушениями поведения. Депрессия при этом может быть явной или обнаруживаться лишь с помощью прожективных методик либо в форме фантазий. Редко депрессии детей имеют более полное сходство с такими же расстройствами у взрослых. Маскированные и хронические разновидности отличаются от не­вротических реакций продолжительностью, интенсивностью, упор­ством и развитием клинической картины, так же как и более про­должительными личностными изменениями. Депрессии развива­ются следующим образом: еще до манифестации расстроенного настроения в переживаниях больных уже появляются депрессив­ные темы. Если психологическая защита в форме фантазий не справляется, не разрешаются трудности, приведшие к переживани­ям, то появляется словесное их отображение. Если не срабатывает и второй уровень защиты, то депрессия проявится соответствую­щим настроением и поведением. Однако вряд ли это объяснение универсально.

Выделяют три подтипа депрессии: первый подтип, чаще наблюдающийся у 6—8-летних детей, он связан главным образом с эффективностью, при нем наблюдаются печаль, плач, беспомощ­ность, безнадежность, погруженность в свои переживания в связи с потерянностью, отрывом и воспитанием. Второй подтип — у 8—12-летних школьников, он отличается низкой самооценкой, отрицательно воспринимаемым другими высокомерием, страхом быть использованным и предположением продолжающихся неудач или несчастий. Реже встречается третий подтип (у детей стар­ше 10 лет), характеризующийся чрезмерным чувством вины, кара­ющей самооценкой, пассивными и активными мыслями о самопо- вреждениях и желании возвращения утраченного. С возрастом ме­няется не только подтип, но и увеличивается число симптомов. У детей чаще депрессии проявляются фантазиями (в мечтах, ри­сунках, спонтанных играх), реже и менее отчетливо в словесном выражении, и еще реже они выявляются в расстройстве настрое­ния и поведения. Описывают также два типа депрессий с низким и высоким нейротизмом. Депрессия с низким нейротизмом проте­кает длительно, с флюктуациями (колебаниями интенсивности). Депрессия в сочетании с высоким нейротизмом характеризуется коротким течением и симптоматикой, связанной с психотравмиру­ющими событиями. Детская депрессия характеризуется пережива­нием истинной или воображаемой утраты эмоционально значимой фигуры. При этом ребенок не способен достичь желаемой цели или не может установить защитную зависимость. Отсутствие ком­пенсаторной зависимости приводит к снижению самооценки, кото­рая выражается отчаянием, изоляцией, лживостью и воровством. Могут быть и явные депрессивные переживания, но они подавля­ются детьми, в особенности тогда, когда они враждебны или аг­рессивны. Маскированная депрессия у детей не обязательно при­чина или даже основная составляющая психопатологии, она мо­жет быть лишь частью общего расстройства.

Депрессивная симптоматика у детей раннего возраста. К соматическим депрессивным эквивалентам относят «колики 3-го месяца», младенческую экзему, ассоциированную с приступами сильного плача, яктацию, игру с калом и поедание его. Депрессив­ными симптомами считают также расстройства сна (бессонницу, ночные страхи), боли в животе после 1-го года жизни, энурез, бессонницу, симптом пика, выпивание мочи, безудержную мастур­бацию, упорную анорексию, энкопрез, двигательные стереотипии, тики, головные боли, слезливость.

Особенности симптоматики депрессии в дошкольном воз­расте. Многие специалисты в настоящий момент утверждают, что депрессивные проявления у дошкольников не являются редко­стью, однако, как правило, просматриваются не только педагога­ми, но и врачами. Объяснить это можно атипичностью депрессив­ных симптомов у детей. В подавляющем большинстве случаев у дошкольников имеют место не признаки расстроенного настрое­ния, а их эквиваленты. Среди соматических симптомов, маскиру­ющих аффективные нарушения, расстройства пищевого поведения, кишечные колики, расстройства сна, потеря массы тела, энурез, энкопрез, головные боли, тики и др. Нарушения поведения, заме­щающие расстройства настроения, различны: отказ от участия в живых, эмоционально насыщенных играх, затруднения при кон­центрации внимания в процессе занятий, ухудшение усвоения зна­ний, стремление к уединению или, наоборот, нежелание покинуть общество взрослого в поисках поддержки, защиты, легкое вступле­ние в ссоры, драки, аутоагрессия, стремление к разрушительным действиям, появление таких привычек, как сосание пальцев, обку­сывание ногтей, раскачивание и др. Перечисленная симптоматика может встречаться самостоятельно, перемежаться с психическими нарушениями или сочетаться с ними. У детей этого возраста на­блюдают также раздражительность, плаксивость, аффективные вспышки, могут быть также апатия, равнодушие, безучастность или, что значительно реже, грусть, скука, задержка интеллектуаль­ного, речевого развития. Возможны также идеи самообвинения, мысли о смерти, просьбы о наказании, суицидальные высказыва­ния и намерения.

Особенности симптоматики депрессии у школьников. В детстве сознание еще не интериоризировано, поэтому ребенок не вовлекается в интеллектуальные конфликты, а вместо этого возникают психосоматические или поведенческие симптомы. Лишь у части детей оказалось возможным выделить некоторые типичные для взрослых симптомы: чувство вины, самообвинение, идеи греховности, страх обездоленности, классическую меланхо­лию с печалью, отставанием в развитии, заторможенностью, суи­цидальными намерениями и характерным симптомом утренней усталости. Среди психосоматических симптомов энурез, расстрой­ства сна (ночные страхи), манипуляции с гениталиями, приступы плача и рыданий. Кроме того, наблюдаются агрессивность, побеги из дома, мутизм, «школьная головная боль». Из психических сим­птомов наиболее показательны плохая социальная приспособляе­мость, тревога, заторможенность и склонность к уединению, были также отмечены раздражительность, чувство неуверенности, неже­лание участвовать в игре, затруднения в учебе, чрезмерное пере­живание ответствености за свои школьные успехи, сосредоточение на своем здоровье, нарушения отношений с коллективом, эмоцио­нальная лабильность, страхи, мрачность, грустные мысли, подав­ленность, суицидальные мысли и реже поступки, мысли о непол­ноценности, вине, греховности. По частоте встречаемости проявле­ния депрессии у детей располагаются в следующем порядке.

1) утрата интереса к эмоциональным играм и учебе (у 66% де­прессивных детей); 2) затруднения при выполнении школьной программы (у 51%); 3) желудочно-кишечная симптоматика (у 40%);

4) страх посещения школы, прогулы занятий (у 31%); 5) энурез (у 30%); 6) нарушения поведения (у 26%); 7) расстройства сна (у 23%); 8) неопрятность, пренебрежительное отношение к своему внешнему виду (у 21%); 9—10) чрезмерное пристрастие к сладко­му, уходы из дома (у 20%); 11) головная боль (у 14%); 12) эн- копрез (у 11%); 13) сосание пальцев (у 8%); 14) «сердечные жа­лобы» (у 2%). Степень вероятности появления других симптомов не уточнена. Кроме того, наблюдаются тревога, заторможеность, уменьшение двигательной и психической активности, усталость, другие соматические жалобы, неудовлетворенность, падение энту­зиазма, плаксивость, чувствительность, раздражительность, недо­статок интереса и неспособность получать удовольствие от актив­ности, нормальной для возраста, потеря аппетита, снижение массы тела.

Особенности симптоматики депрессии у подростков. По мере того как дети становятся старше и особенно когда переходят на этап взросления, их депрессивная симптоматика становится все более похожей на проявления депрессии взрослых. Из психосома­тических симптомов наиболее частый — головная боль, однако встречаются расстройства сна, симптомы со стороны желудоч­но-кишечного тракта (анорексия, запор) и сердца. Бронхиальную астму, экзему, ожирение, падение массы тела, тики, язвенный ко­лит и пептическую язву также пытаются связать с депрессией. Среди психической симптоматики наиболее часты грустные мыс­ли, суицидальные намерения, переживание своей неполноценно­сти, подавленность, нарушения деятельности, трудности в работе, апатия, вспышки гнева, тоска, страхи, колебания настроения, на­рушение сосредоточения, болезненное бесчувствие, утрата интере­сов, ипохондрия. К специально выделяемым поведенческим экви­валентам относят: асоциальное, делинквентное поведение, наруше­ние приспособляемости к обществу, пристрастие к психически активным веществам. У младших подростков наиболее часто встречаются заторможенность, робость, замкнутость (в 53% случа­ях), нарушения поведения (51%), трудности приспособления к школе (42%), плаксивость (39%), нарушения сна (35%), наруше­ния пищевого поведения (30%), ревность к брату или сестре (26%), необычная зависимость от взрослых (18%), энурез (15%). По другим данным, у 14-15-летних в клинической картине де­прессий преобладают дисфории и психопатоподобные эквивален-

ты, а у 16—17-летних — широкий спектр типичных вариантов де­прессии. Об опасности депрессий можно судить по тому, что 12% всех самоубийств в США совершают подростки, причем в боль­шинстве случаев делают это в депрессивном состоянии. Клиниче­ские проявления депрессий различаются в зависимости от пола. Де­вочки в основном пассивно сдержанны, сверхадаптившЛ и покорны. Мальчики часто возбуждены, агрессивны, асоциальны, склонны к одиночеству, немотивированному плачу, и у них часто обнаружива­ется энкопрез.

Сочетание заболеваний (коморбидность). Почти у 80% больных с «большой депрессией» имеются и другие психические расстройства, чаще других - это различные формы дистимий (38%), что позволяет называть такие состояния двойной депрес­сией. Кроме того, к расстройствам настроения могут присоеди­няться поведенческие нарушения и т. д.