Тест для самостоятельной работы. а) острое заболевание;

1. Шизофрения — это:

а) острое заболевание;

б) хроническое заболевание;

в) прогредиентное заболевание.

2. Характерные признаки шизофрении:

а) нарастающее слабоумие;

б) утрата единства психики, нарастающий аутизм, эмоциональ­но-волевые расстройства;

в) расстройство сознания.

3. Аутизм — это:

а) отгороженность и оторванность от реальности, погружение в мир собственных внутренних переживаний;

б) интравертированность;

в) эгоцентризм.

4. Снижение энергетического потенциала — это:

а) отсутствие инициативы и побуждений к деятельности, сниже­ние воли;

б) депрессия;

в) астения.

5. Эмоциональное оскудение—это: _

а) утрата интересов и привязанностей, безразличие и инертность к жизненным побуждениям;

б) абулия;

в) эйфория.

6. Утрата единства психики — это:

а) нарушение логического строя мышления, несоответствие эмо­ций высказываниям и поведению;

б) расстройство сознания;

в) психический автоматизм.

Т. Продуктивная симптоматика — это:

а) галлюцинации, бред, аффективные нарушения;

б) слабоумие;

в) неврологические симптомы.

7. Течение шизофрении:

а) всегда острое;

б) всегда непрерывное;

в) может быть непрерывным и приступообразным.

8. Простая форма шизофрении характеризуется:

а) основной шизофренической симптоматикой, нарастанием эмо­ционально-волевого дефекта;

б) непрерывным течением;

в) благоприятным исходом.

9. Гебефреническая форма шизофрении характеризуется:

а) возбуждением, незаражающей веселостью, нелепой дурашливо­стью, манерностью, грубыми нарушениями мышления;

б) психопатоподобным поведением;

в) злокачественным течением.

10. Параноидная форма шизофрении характеризуется:

а) преобладанием в клинической картине стойкого бреда и гал­люцинаций;

б) приступообразным течением;

в) отсутствием нарастающего дефекта.

11. Этиология шизофрении:

а) наследственное предрасположение, реализуемое стрессовыми ситуациями;

б) психогенные факторы, связанные с неблагоприятными жизнен­ными обстоятельствами;

в) результат особого развития личности, спровоцированного ран­ними детскими переживаниями.

12. Ранняя детская шизофрения характеризуется:

а) наибольшей злокачественностью, быстрым развитием аутизма, нарушением речи, рудиментарностью продуктивных симптомов и глубиной дефекта;

б) непрерывным течением;

в) медленным началом заболевания, страхами, фантазиями, на­рушением поведения, нарастанием аутизма, замедлением пси­хического развития.

13. Детская шизофрения характеризуется:

а) медленным началом заболевания, страхами, фантазиями, на­рушением поведения, нарастанием аутизма, замедлением пси­хического развития;

б) наибольшей злокачественностью, быстрым развитием аутизма, нарушением речи, рудиментарностью продуктивных симптомов и глубиной дефекта;

в) разнообразными психопатоподобными симптомами, характер­ными возрастными синдромами и склонностью к приступооб­разному течению.

14. Подростковая шизофрения характеризуется:

а) медленным началом заболевания, страхами, фантазиями, на­рушением поведения, нарастанием аутизма, замедлением пси­хического развития;

б) разнообразными психопатоподобными симптомами, характер­ными возрастными синдромами и склонностью к приступооб­разному течению;

в) отсутствием отличий от шизофрении взрослых.

Рекомендуемая литература

Башина В. М. Ранняя детская шизофрения,— М.: Медицина, 1980.

Вроно М.Ш. Шизофрения в детском и пубертатном возрасте/Руководство по психиатрии,— Т. 1,— М.: Медицина, 1983.— С. 355—372.

Мамцева В. Я, Сосюкало О. Д. Шизофрения/ Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста,— М.: Медицина, 1995.

Мелешко Г.К., Алейникова С. М., Захарова Н. В. Особенности формирова­ния познавательной деятельности у детей, больных шизофре­нией/ Проблемы шизофрении детского и подросткового возра­ста- М.: ВНЦПЗ, 1986.- С. 147-160.

ЛичкоА. Е. Шизофрения у подростков.— Л.: Медицина, 1989.

Поляков Ю. Ф. Патология познавательной деятельности при шизофре­нии.— М.: Медицина, 1974.

Сухарева Г. Е. Лекции по психиатрии детского возраста.— М.: Медицина, 1974.

Глава 21 ЭПИЛЕПСИЯ (G40)

У 5-7% детей возникают эпилептические припадки, т. е. при­ступы кратковременных нарушений сознания, как правило, сопро­вождающиеся судорожными явлениями. Причины появления этих припадков различны.

Эпилептическая реакция - это реакция организма в форме эпилептического припадка, возникающая в ответ на резкое повышение температуры тела, тяжелое отравление ядами, инфек­ционное заболевание, поражение электрическим током, аллергию. Предрасположением к эпилептической реакции могут быть на­следственная отягощенность припадками, предшествующее органи­ческое поражение головного мозга, тяжелые истощающие заболе­вания.

Эпилептические синдромы. Так называются припад­ки, наблюдающиеся при очаговых поражениях мозга (опухолях, энцефалитах, травмах, сосудистых, паразитарных и других заболе­ваниях), а также при наследственных болезнях обмена веществ (фенилкетонурии), наследственно-дегенеративных заболеваниях (туберозном склерозе, энцефалотригеминальном ангиоматозе).

Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся повторными пароксиз­мальными нарушениями сознания в типичных случаях, сочетаю­щимися с судорожными проявлениями, и сопровождающееся пре­ходящими расстройствами эффективности (настроения) или созна­ния, а также стойкими нарушениями психики в форме изменений личности или слабоумия.

Распространенность эпилепсии в детском и подростковом возрасте 0,5—0,8%. Более 75% случаев эпилепсии начинаются в первые два десятилетия жизни. Около 30% больных обнаружива­ют психические расстройства, требующие лечения.

Клиническая картина. Основным клиническим проявлением эпилепсии является припадок. Эпилептический приступ (припа­док) характеризуется внезапно возникающими, короткими по про­должительности (от нескольких секунд до нескольких минут) дви­гательными, сенсорными, вегетативными или психическими симп­томами, происхождение которых связано с очень сильными разрядами нейронов головного мозга.

Различают следующие виды припадков. Простые фокальные (парциальные) припадки. Они начинаются локально, и при них не наблюдается утрата сознания. Примером могут быть припадки, начинающиеся с сокращения мышц одной половины лица с даль­нейшим распространением на верхние, а затем и нижние конечно­сти той же стороны тела. Эти простые приступы могут также про­являться элементарными галлюцинациями: осязательными, зри­тельными (фотопсиями), слуховыми (акоазмами) или вегетатив­ными симптомами (рвотой, недержанием мочи, кала, приступами потливости, жара и т. д.).

Сложные фокальные (парциальные) припадки характеризуются тем, что при них либо одновременно с началом припадка, либо через некоторое время после его начала нарушается сознание. Сю­да относятся психомоторные припадки, при которых появляются автоматические движения или действия, иногда сопровождающие­ся звоном в ушах, возбуждением, тревогой или другими психосен­сорными, аффективными проявлениями. Примером могут быть приступы, когда ребенок среди сна кричит или бормочет, вскаки­вает, беспокоится, с выражением страха на лице делает какие-то защищающие движения, а при утреннем пробуждении не помнит о происшедшем. Нередко также встречаются «оральные» автоматиз­мы в форме кратковременных жевательных, глотательных, при­чмокивающих и облизывающих движений на фоне нарушенного сознания.

Припадки с фокальным нагалом и вторжной генерализацией. Они могут начинаться с локальных мышечных сокращений и за­вершаться судорожными движениями, охватывающими всю муску­латуру тела.

Генерализованные припадки. При этих припадках нет локально­го начала, они характеризуются выключением сознания и при на­личии судорог начинаются с мышц обеих сторон тела.

Абсансы (малые припадки) — кратковременные (1—15 с) вы­ключения сознания без сопутствующих симптомов или с легкими судорожными явлениями.

Миоклониъеские припадки — приступы общего вздрагивания (толчки), иногда со стремительным броском вперед или назад. Обычно резким кратковременным сокращением охватываются не все, но одновременно множество симметричных мышечных групп, что проявляется внезапными и молниеносными движениями раз­личной амплитуды. Это могут быть также подергивания мышц по­ловины лица или одной конечности.

Тонико-клонигеские припадки (большие судорожные) — присту­пы, проявляющиеся тоническими судорогами (одновременным со­кращением мышц сгибателей и разгибателей) с последующей сме­ной их клоническими судорогами (попеременными сокращениями то мышц сгибателей, то разгибателей). У детей чаще во время приступа преобладают тонические судороги. Если припадок ими и ограничивается, то он называется абортивным припадком.

Атоничеасие (астатичееские) припадки. При этих приступах внезапно нарушается тонус постуральных мышц, т. е. мышц под­держивающих определенную позу человека. В результате может произойти падение тела, или голова упадет вперед, или опустится нижняя челюсть и откроется рот. Утрата сознания не продолжает­ся больше нескольких секунд. Приступы падения настолько нео­жиданны, что больной нередко получает серьезные травмы лица. Иногда приступ протекает в форме более длительно развивающе­гося снижения мышечного тонуса (до нескольких минут).

ЭПИЛЕПСИЯ У ДЕТЕЙ

Генерализованные судорожные припадки у детей встречаются в 2 раза чаще, чем у взрослых. У них также преобладают атипичные пароксизмы: тонико-клонические, не развивающиеся полно­стью или ограничивающиеся только тонической или клонической фазами (абортивные припадки). Чаще встречается разнообразие (полиморфизм) приступов у одного и того же больного. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдается такое тяжелое осложнение, как эпилептический статус, при котором припадки следуют друг за другом, а у больного в промежутках между ними сознание не про­ясняется. Ниже приводятся те припадки, которые встречаются то­лько у детей.

Пропульсивные малые припадки. Эти припадки характеризуются потерей сознания и движениями вперед. Внезапное ослабление постурального мышечного тонуса приводит к разным вариантам приступов. Салаамовы припадки отличаются тем, что туловище на­клоняется вперед, а голова вниз, руки сначала разводятся вверх и в стороны и затем приводятся. Кивки выражаются в стремитель­ном толчкообразном рывке головы вперед (падении головы на грудь), напоминая при этом поклон. Клевки проявляются рывком головы и туловища (наподобие движения птиц во время поклева). Пропулъсивные припадки наблюдаются у 6% детей с эпилепсией в возрасте от нескольких недель до 6—8 лет. Они составляют основу синдрома Веста, при котором эти приступы протекают серия­ми в несколько десятков или даже сотен в сутки. Пропульсивные припадки сочетаются с неврологическими нарушениями, тяжелым отставанием в психическом развитии (слабоумием) и специфиче­скими изменениями (гипсаритмией) на ЭЭГ.

Миоклонические, астатические, припадки являются ведущим проявлением синдрома Гасто —Леннокса. При этом синдроме наряду с миоклоническими наблюдаются пропульсивные, атипичные малые и абортивные припадки, а иногда также и боль­шие припадки. Все они проявляют склонность к серийному тече­нию и осложнению эпилептическим статусом. Часто наблюдаются нарушения двигательных функций, а также другие неврологиче­ские нарушения и тяжелое отставание в психическом развитии.

Ретропулъсивные (пикнолептические) малые припадки характе­ризуются абсансами (поверхностной и очень кратковременной утратой сознания), сочетающимися с ритмическими закатывания­ми глазных яблок, вздрагиванием век и такими же ритмически повторяющимися запрокидываниями головы или разгибаниями туловища с одновременными поднятиями рук. Приступы имеют тенденцию к серийному течению (до нескольких сот в сутки). Они входят в состав синдрома Фридмана, при котором наблюда­ются также большие судорожные припадки. Появляется синдром в возрасте 5—10 лет, чаще у девочек. Прогноз благоприятен, интел­лект и личность остаются сохранными.

Импульсивные малые припадки — внезапные, мгновенные, сим­метричные вздрагивания преимущественно плечевого пояса и верх­них конечностей. Наблюдаются у больных в возрасте 10—22 лет.

Расстройства сна. В 13% случаев у детей эпилепсия начинает­ся с расстройств сна. Среди них наиболее часто встречаются ноч­ные страхи, снохождения, крик, смех, плач, сноговорение. Их про­исхождение может быть объяснено явлениями функциональной диссоциации, когда торможение, охватив кору больших полуша­рий головного мозга, высвобождает подкорковые структуры с их эмотивностью и двигательным автоматизмом. Кроме того, первы­ми признаками эпилепсии могут стать необычные сновидения, психомоторные пароксизмы и неожиданные пробуждения.

Предвестники. За несколько часов и даже дней до припадка наблюдаются явления, предшествующие ему. Чаще всего они ока­зываются снижением работоспособности, ухудшением сна, тревож­но-подавленным настроением, трудно описываемыми внутренними ощущениями.

Аура — непосредственный предвестник припадка или простой парциальный приступ. Аура продолжается от нескольких секунд до нескольких минут. Ее важно учитывать для распознавания ло­кализации очага поражения, провоцирующего возникновение при­ступа. Иногда ауры встречаются изолированно, без последующего припадка. Ауры проявляются моторными, сенсорными, вегетатив­ными или психопатологическими симптомами. Для диагностики эпилепсии важны: «эпигастральные» ауры — внезапно и кратко­временно возникающие боли или неприятные ощущения в животе, часто сопровождающиеся тошнотой; «сердечные» ауры — внезап­ные сердцебиения или «замирания» сердца; «вестибулярные» ауры — приступы внезапных и кратковременных головокружений с тошнотой и рвотой.

Симптомы, отмечающиеся после припадков. Послеприпадочный сон. От обычного физиологического сна отличается расслаблением мышц конечностей, сфинктера мочевого пузыря (упускание мочи), отсутствием некоторых реакций и рефлексов, появлением патологических рефлексов. Продолжается от несколь­ких минут до нескольких часов.

Состояние спутанного или сумеречного созна­ния. По завершении послеприпадочного сна или вместо него мо­жет возникнуть расстройство сознания. При этом больной возбуж­ден, порывается встать, куда-то идти, выполняет простые стерео­типные действия (одевается, собирает вещи). Реже это состояние сопровождается иллюзиями или галлюцинациями.

Психические нарушения у детей и подростков так же разно­образны, как и пароксизмальные состояния. Встречаются астени­ческие состояния, обусловленные перенесенными органическими поражениями головного мозга, нарушения психического развития различной степени выраженности, девиантные формы поведения и аффективные расстройства. Наиболее часто эти виды расстройств сочетаются между собой.

Астенигеские состояния. С одной стороны, они являются фо­ном, на котором развиваются припадки и другие психические на­рушения, с другой (реже) — они могут стать преобладающей пси­хопатологической симптоматикой. В этом случае в состоянии больных доминирует нервно-психическая возбудимость, общая слабость, высокая чувствительность к внешним раздражителям, быстрая истощаемость, нарушения сна, вегетативные расстройства (колебания артериального давления, частоты пульса и т.д.), го­ловные боли и др.

Нарушения психического развития. У некоторых детей, страда­ющих эпилепсией, изменения психики либо совсем не обнаружи­ваются, либо мало заметны при ненаправленной беседе.

Легкое снижение интеллекта наблюдается у. 20—25% больных. У части больных с легкими нарушениями мышления, способно­стей и памяти нет нарушений характера. У них появляется забыв­чивость, трудность переключения внимания, умственная медли­тельность, легкие проявления олигофазии (сокращения словарно­го запаса), ухудшение памяти, сообразительности. Ухудшается успеваемость. В этих случаях психологическое тестирование уже может выявить замедленность психических процессов, снижение уровня обобщения, слабость абстракции. Большая часть детей стремится старательностью, исполнительностью, усидчивостью компенсировать ослабление способностей. Некоторые из них от­личаются изменениями характера, они становятся более раздра­жительными, обидчивыми, упрямыми, грубыми, злыми.

В 9-10% случаев отмечается выраженное слабоумие. У этих детей с характерными нарушениями мышления, памяти, снижени­ем интеллекта наблюдаются замедленность интеллектуальных процессов, трудности в восприятии и осмыслении, подыскивании слов, формулировании мыслей. Имеют место явления амнестиче- ской афазии, обусловливающие олигофазию. В значительной сте­пени утрачен запас общих сведений и школьных знаний. Новые сведения приобретаются с трудом. Психологическое исследование выявляет нарушения обобщения, абстракции, памяти (по методу аналогий, осмыслению серии последовательных картинок, запоми­нанию 10 слов). Посильные задания выполняются правильно, но очень медленно. Несмотря на желание учиться, аккуратность и старательность, освоение школьной программы невозможно. Это приводит к плохой успеваемости, к оставлению на второй год. Иногда при большем интеллектуальном снижении падает актив­ность, снижаются интересы и работоспособность. Отмечается не­которая замедленность движений, выражающаяся в том, что боль­ные не бегают, не проявляют порывистости и резкости в своих действиях и поступках. Редко возникающая у них обида чаще про­является не гневом и агрессией, а плачем, слезами. При типичной эпилептической деградации, сочетающейся с описываемыми по­знавательными нарушениями, наблюдаются раздражительность, вязкость отрицательного аффекта, злопамятность, мстительность, аффективная взрывчатость. Кроме того, часто встречается умерен­ная слащавость в форме готовности сотрудничать с психологами, педагогами, врачами, подчеркнутой вежливости при общении с ними. Уменьшительные ласкательные названия предметов упо­требляют немногие. Имеются явления так называемой гиперсоци­альности. Больные становятся борцами за правду, справедливость и порядок. Они ябедничают на других больных. Эгоцентризм про­является в жадности, нежелании делиться своими гостинцами и игрушками, оберегании своих вещей от прикосновений к ним дру­гих ребят. Такое поведение часто приводит к ссорам и дракам.

При нетипичных изменениях психики может быть органиче­ская грубая деменция, проявлявляющаяся утратой знаний, навы­ков, а иногда речи и способности себя обслужить, что нередко приводит к беспомощности и необходимости постоянного ухода. В части случаев слабоумие сочетается с психопатоподобным пове­дением, которое проявляется расторможенностью влечений (ги­персексуальностью, прожорливостью) и грубой агрессивностью. При этом одни дети злобны, угрюмы, другие эйфоричны, дураш­ливы.

У части детей отмечается нарушение критических способно­стей (чувства дистанции, такта, умения оценивать обстановку).

Грубые нарушения интеллекта отмечаются примерно у 1% больных.

Интеллектуальные нарушения, как правило, наблюдаются у детей, не поддающихся противоэпилептическому лечению. Разви­тию стойких психических расстройств способствуют раннее начало припадков, частые и продолжительные генерализованные судо­рожные припадки, течение болезни с эпилептическими статусами, органические поражения ЦНС, предшествующие эпилепсии. Для развития психических нарушений имеют значение особенности развития эпилептического приступа и выхода из него. Если по- слеприпадочные расстройства сознания и настроения затягивают­ся, то течение эпилепсии в этих случаях оказывается злокачест­венным, приводя к тяжелым изменениям психики.

Девиантное поведение детей, страдающих эпилепсией, является отражением психического состояния больных и их взаимосвязи с окружающей средой. Поведение, с одной стороны, обусловлено доболезненными особенностями личности, эпилепсией, а с другой стороны — факторами социального окружения. Конфликты в се­мье, неправильное воспитание нередко приводят к девиантному поведению. По клиническим проявлениям девиантное поведение подразделяют на несколько форм: 1) психическую расторможен- ность; 2) психическую заторможенность; 3) контрастно изменяю­щееся поведение; 4) психопатоподобное поведение; 5) поведение, в котором доминируют упрямство и негативизм; 6) поведение с садистскими проявлениями и жестокостью; 7) поведение с агрес­сивными и разрушительными действиями; 8) аутоагрессивность.

У больных с психической расторможенностью от­мечается раздражительность, возбужденность, непоседливость, чрезмерная подвижность. Их желания постоянно меняются, в свя­зи с этим трудно понять, чего они хотят. Они капризны. Плач нередко сменяется возбуждением и агрессивностью. Больные зло­памятны, мстительны, длительно не могут разрядить свои отрица­тельные аффекты. Расторможенность проявляется в речи и жела­ниях. На фоне органических изменений дефекты воспитания, про­являющиеся в исполнении прихотей больных, приводят к тому, что они не воспринимают запреты или их игнорируют. При нали­чии отставания в развитии такие больные не способны адекватно реагировать на поведение окружающих, управлять своим поведе­нием. Будучи эгоцентричными, они не способны сопереживать, более того, стремятся причинить боль тем, с кем общаются. При наличии преходящих дисфорий наблюдаются аффективная напря­женность, злобность, драчливость, издевательство над младшими и слабыми.

Психическая заторможенность характеризуется не­достаточной активностью, робостью, безынициативностью, недо­статочной самостоятельностью, неспособностью разрешать про­стейшие житейские задачи. Больные с трудом приспосабливаются к жизни. Даже при незначительном осложнении жизненной ситуа­ции они могут оказаться беспомощными. Эта форма нарушенного поведения может быть связана, с одной стороны, с последствиями органического поражения головного мозга, вызвавшими инерт­ность психических процессов, а с другой - с чрезмерной опекой, подавлением инициативы ребенка, отстранением от домашних обязанностей под предлогом заболевания.

Контрастное поведение проявляется послушанием и хорошей успеваемостью в учебном заведении, правильным отно­шением к своему здоровью и лечению в больнице, а дома — труд­ным поведением, расторможенностью и деспотичностью.

Психопатизация личности связана с имеющимися у больных эпилепсией эгоизмом и эгоцентризмом, повышенными требованиями к окружающим, формированием повышенной само­оценки, недостаточной требовательностью родителей. Психопатизация может проявляться террором близких, вымогательством де­нег и различных благ у родителей, бездумной тратой средств, бес­печными развлечениями и разгульным поведением.

Негативистическое поведение, к сожалению, иногда проявляется в отношении к лечению. В этих случаях дети отказываются от прописываемого лечения, сами себе назначают то, что им при их завышенной самооценке кажется наиболее эффек­тивным.

Аффективные расстройства. Дети, страдающие эпилепсией, отличаются чрезмерной эмоциональной насыщенностью, порой переходящей в постоянную аффективную напряженность. У них самые незначительные раздражители (просьба о помощи, неожи­данная оценка, переключение на другую деятельность, шутка) мо­гут стать причиной бурного эмоционального взрыва, негодования и даже агрессии. Аффективная напряженность препятствует при­способлению к жизни и общению с людьми. Интеллектуально благополучные подростки способны иногда даже длительное время сдерживать себя, скрывать свое закипающее раздражение, сохранять способность к труду и учебе. При снижении критики и интеллекта, не справляясь с теми или иными обязанностями или учебой, переоценивая свои возможности, дети и подростки требу­ют разрешения продолжать занятия, конфликтуют, легко аффек­тируются, доходят до грубостей и оскорблений.

Психозы при эпилепсии. Различные психические нарушения об­наруживаются более чем у 40% детей с припадками. Половина из этих нарушений — синдромы расстройства сознания (оглушение, сумеречные или сновидные состояния), еще почти у полови­ны — эпизоды нарушений настроения (дисфории и очень редко эйфории) и у остальных (3,5%) — галлюцинаторные и бредовые состояния.

Эпилептический статус. Так называется возникновение при­падков сериями, когда не происходит прояснения сознания и не восстанавливается ориентировка в промежутках между припад­ками.

Обычно после каждого припадка в течение краткого проме­жутка времени происходит восстановление ясности сознания, во время которого продолжает сохраняться дезориентировка. В неко­торых случаях, особенно после серии припадков, эпилептического статуса или при неблагоприятном течении эпилепсии, послеприпа- дочные состояния в форме расстроенного сознания затягиваются на десятки минут или нескольких часов. Эти послеприпадочные расстройства могут быть в форме оглушенности различных степе­ней глубины: сомноленции, сопора и крайне редко комы или сумеречных состояний. Реже эти эпилептические эквиваленты (приступы расстроенного сознания) возникают перед припадками или в интервале между ними.

Наряду с эпилептическими эквивалентами, возникающими ост­ро и протекающими кратковременно, у больных эпилепсией на­блюдаются психозы, которые продолжаются более длительный пе­риод времени.

Острая церебральная атаксия наблюдается в 1,4% случаев эпи­лепсии у детей после тяжелых и частых припадков, т. е. в 12,6% от всех эпилептических психических расстройств детского возраста. При этом возникают утрата произвольных движений, понимания речи, экспрессивной речи и всех навыков (самообслуживания, чте­ния, письма). Появляется двигательное беспокойство, двигатель­но-статическая атаксия. У большинства больных это расстройство завершается слабоумием. У остальных сохраняются остаточные явления в форме нарушений освоения навыков чтения, письма и счета.

Дисфорические психозы. Дисфорические состояния встречаются у 44,5% детей, страдающих эпилепсией. Дисфорические же психо­зы наблюдаются значительно реже - у 2,2% больных эпилепсией (почти 20% всех детских эпилептических психозов), большая часть которых имеет психомоторные припадки. Самим психозам, как правило, предшествуют частые дисфории, возникающие в про­межутках между припадками. Для одних вариантов психозов ха­рактерны неприязненность, раздражительность, агрессивность. При других наблюдается возбудимость, расторможенность, дураш­ливость, претенциозность, экзальтация, бравада, эйфория. Треть­им свойственны обидчивость, замкнутость, вялость, назойливость, подавленность, расстройства сна. Динамика психотических рас­стройств отличается сменой этих различных симптомов.

Затяжные сумеречные состояния. В отличие от взрослых у де­тей они встречаются редко (1,1%), т. е. в 10,2% всех эпилептиче­ских психозов детского возраста. Нередко возникают при утяжеле­нии заболевания, вслед за кратковременными приступообразно протекающими сумеречными расстройствами сознания. Продол­жительность этих психозов может быть несколько недель. Боль­ные пассивны, на окружающее почти не реагируют, сопротивля­ются осмотру, не отзываются на имя, неопрятны, случается непро­извольное выделение мочи и кала, совершают стереотипные действия.

Психозы с периодическим течением наблюдаются не чаще чем в 1% случаев эпилепсии у детей (8,3% всех детских эпилептических психозов). Клинические проявления этих расстройств — повторно наблюдающиеся депрессивные и маниакальные состояния.

Межпароксизмалъные психические автоматизмы, или психиче­ские разновидности припадков в форме галлюцинаторных сцени­ческих переживаний, непроизвольных представлений или воспо­минаний, вторгающихся в нормальное течение мыслей, также иногда наблюдаются у детей, больных эпилепсией.

Шизофреноподобные психозы (психозы, по своей клинической картине напоминающие шизофрению) отмечены более чем у 1% больных детей с эпилепсией, главным образом у имеющих психомоторные и генерализованные припадки. Это составляет 10% от всех детских эпилептических психозов. Наиболее часто встречаются параноидный, обсессивный, галлюцинаторно-парано­идный и депрессивный синдромы, а также аутизм.

Функциональные наслоения при эпилепсии. Примерно у 20% детей, страдающих эпилепсией, наблюдаются невротические расстройства. С одной стороны, эпилепсия ослабляет психику и организм, уменьшает выносливость по отношению к трудностям жизни. С другой стороны, само заболевание тяжело переживается больными из-за ограничений в деятельности, сниженного социа­льного статуса, непринятия их — главным образом в силу сущест­вующих предрассудков — окружающими взрослыми и детьми. К наиболее частым причинам психогенных расстройств у детей с эпилепсией следует отнести испуг в связи с нападением, издева­тельское отношение соучеников, переживание своих неудач в шко­ле. На первом месте среди неврозов у больных эпилепсией — исте­рия, которая проявляется истерическими сумеречными состояния­ми, припадками, слепотой, астазией-абазией (неспособностью сто­ять, ходить), параличами, имитацией припадков, фантазированием и т. д.

ПАТОПСИХОЛОГИЯ ЭПИЛЕПСИИ

У больных повышен инстинкт самосохранения, все их внима­ние обращено на себя, на свое самочувствие, на свое благополу­чие, вследствие этого их поведение эгоистично. Они в этой связи стремятся к самоутверждению, а для утверждения своего «Я» им кажутся все средства хороши. Больные постоянно подчеркивают свои положительные качества, при этом умаляя достоинства и критикуя других. Они очень заземлены, практичны, никогда не

утрачивают связь с реальностью. В меру своих интеллектуальных способностей учитывают все обстоятельства, которые им важны и выгодны. Такие больные постоянно и много говорят о себе. На­правленность на собственную личность даже самых сохранных ин­теллектуально приводит к стремлению делать все для себя и отка­зываться от любых общественных поручений.

Для этих больных характерна замедленность, заторможенность всех реакций, следствием этого оказывается устойчивый, напря­женный, вязкий аффект с повышенной раздражительностью. Их инертность проявляется, в частности, в педантизме, привязанности к старым привычкам, неспособности отказаться от заведенного порядка, имеющихся вещей, а также в трудности перехода к че­му-либо новому.

Неплохо понимая смысл воспринятого, больной передает со­держание увиденного или услышанного медленно и очень застре­вает на деталях. При этом могут наблюдаться длительные паузы, объясняющиеся медленной приспособляемостью к заданию или возникновением малых припадков.

В промежутках между припадками у больных хорошая устой­чивость внимания. Ее нарушения чаще всего связаны с нарушени­ем настроения или появлением припадков. Однако серьезно нару­шена переключаемость внимания. Больные с большим трудом от­рываются от одной деятельности и переходят к другой. Для этого им необходим большой промежуток времени. Иногда, даже перей­дя к другой деятельности, они все еще стремятся к ней вернуться. Инструкций экспериментатора оказывается недостаточно для того, чтобы остановить работу. Больной должен ее закончить. Только тогда он прервет свою деятельность.

Одно из частых нарушений при эпилепсии — нарушение словесной памяти. Больной не только не помнит задаваемых ему слов, но даже забывает о самом эксперименте, во время которого задача по запоминанию слов была поставлена. Страдает в первую очередь длительная память, поэтому после чтения книги больной забывает о содержании прочитанного. Особенно трудно запоми­нать отдельные слова, предложенные вне контекста. Зрительная память у больных сохраняется лучше. В ассоциативном экспери­менте почти все реакции сопровождаются наглядными образами, j У больных с частыми припадками процесс запоминания колеблет- I ся в связи с состоянием больного. Нарушение словесного отвле­ченного мышления зависит от расстройств памяти и речи.

Наиболее частые речевые расстройства — олигофазии, при ко­торых больной не может назвать самый обычный предмет, не мо­жет найти нужное слово для выражения мысли. Нередко употреб­ляются слова с наибольшим количеством слогов: уменьшительные слова (рученька, карандашик), деепричастия (заглядевшись, рабо­тавши). Когда больным не хватает слов, они нередко используют

для выражения мыслей жесты. Больные не могут рассказывать своими словами прочитанный текст из-за расстройств памяти и речи.

Для них затруднителен процесс логического мышления при на­хождении сходства в предметах. Бблыную продуктивность они проявляют при работе с конкретным материалом. Процесс обоб­щения у них серьезно нарушен. Это особенно хорошо видно при попытках произвести классификацию картинок. Обстоятельность, склонность к повторению, застреваемости и персеверациям, невоз­можность кратких формулировок, затруднения в обобщении воз­никают на фоне общих изменений личности больных. Ассоциа­тивный процесс в связи с бедностью лексикона и нарушениями мышления очень однообразен.

Воображение больных очень бедное. Они плохо угадывают объекты в незаконченных рисунках. Не способны создать рассказ на заданную тему. Помехой оказываются тугоподвижность психи­ки, снижение памяти и эмоциональная тупость.

Эмоционально-волевая сфера. Больные эпилепсией тяжело пе­реживают свою болезнь, стыдятся ее, очень чувствительны, рани­мы, страдают чувством своей неполноценности и стремятся к ком­пенсации. Они не выносят порицаний, от неудач становятся нетер­пеливыми, сердитыми, раздражительными, причем этот напряжен­ный аффект сохраняется длительное время. Больные никогда не оставляют обиды не отомщенными. Другие — менее аффективны, менее раздражительны, но вязкие, персеверирующие, с отсутстви­ем переключаемости и инициативы. Они почтительны к взрослым, однако долго помнят даже мелкую обиду и способны отомстить исподтишка. Обычно они ни с кем не дружат. Дети младшего воз­раста отличаются двигательным беспокойством и неустойчиво­стью, резкими аффективными вспышками. Они легко переходят от злобности, грубости к ласковости.

У части больных отмечается большая активность, целенаправ­ленность, хорошая работоспособность. Они трудятся тщательно, аккуратно, с большим чувством долга и ответственности, доводят свою работу до завершения. Чем больше они встречают и преодо­левают препятствий, тем становятся стеничнее и могут стать даже агрессивными.

Этиология и патогенез эпилепсии. В происхождении эпи­лепсии могут участвовать разные причины. Среди них нарушения обмена, травмы головы, энцефалиты, последствия общих инфек­ционных заболеваний, родовые травмы и др. Однако, как полага­ют, основную роль играют наследственные факторы. Известно, в частности, несколько хромосом (6-я и 20-я), ответственных за не­которые (миоклоническую, одну из младенческих) формы припа­дочной болезни. При эпилептической болезни выявляются диф­фузное, мелкоочаговое или локальное поражение ЦНС, которые могут играть важную роль в этиологии заболевания. Для возник­новения судорожной готовности необходимо предрасположение, а для развития припадка требуется провокация. Риск заболевания эпилепсией, если один из родителей страдает этим заболеванием, составляет от 2 до 8%, т. е. в 10 раз выше, чем у детей, имеющих здоровых детей, что подтверждает наследственную предрасполо­женность к этому заболеванию.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Коррекция изменений психики при эпилепсии у детей прово­дится в зависимости от формы нарушений, степени их выражен­ности и возраста больных. Она должна быть комплексной и учи­тывать медикаментозное лечение. Необходимо создать благопри­ятную микросоциальную среду и при необходимости включать психотерапию.

Воспитание детей с эпилепсией следует начинать с создания благоприятного психологического климата в семье. Родители, об­наружившие у своего ребенка припадки, испытывают самые раз­нообразные чувства: от печали и сострадания к ребенку до страха за его здоровье, от сомнений в собственных силах до переживаний того, что они сами во всем виноваты. Распознав действительно мучающие родителей тревоги или сомнения, следует постараться вселить надежду на благоприятное течение событий, при котором ребенок, несмотря на свое заболевание, будет правильно развива­ться. При этом придется подчеркнуть, что чем эффективнее будет забота родителей и правильнее выполнение предписаний врачей и советов психологов (педагогов), тем на более оптимистичный прогноз можно будет рассчитывать. При работе с близкими для ребенка людьми очень важно знать особенности этиологии и кли­нической картины его заболевания. Так, например, если в семье боль­ного имеются случаи эпилепсии, то весьма уместно проинфор­мировать родителей о том, что «наследственная эпилепсия» про­текает благоприятно. В то же время необходимо рекомендовать остерегаться чрезмерной опеки ребенка. Он не должен постоянно слышать от родителей о своих немощности, хрупкости и слабости. Родители также не должны рассматривать любые отклонения в поведении как признак эпилепсии и в связи с этим оправдывать ребенка. В противном случае у ребенка возникнет ипохондриче­ская фиксация на своей болезни с утратой инициативы, низкой са­мооценкой и неспособностью преодолеть даже минимальные жи­тейские и школьные трудности. Это не означает, что родители не будут требовать соблюдения от больного рекомендованного спе­циалистами режима сна, отдыха, питания. Однако чрезмерные ограничения в физических упражнениях, свободе проведения до­суга могут из-за появляющихся у ребенка обид и огорчений ока­заться лишь причиной утяжеления психического состояния.

Ребенку необходимо рассказать о существующей у него болез­ни, чтобы по мере взросления он мог бы принимать участие в преодолении своего недуга. Если родители не поставят ребенка в известность о состоянии его здоровья, то он, случайно узнав о своей болезни, будет считать ее неприличной и станет ее стыдить­ся. В связи с этим он не сможет в критических ситуациях вос­пользоваться должным образом необходимой ему за пределами семьи поддержкой. Ознакомив ребенка с имеющейся у него бо­лезнью, следует постараться предупредить возникновение страхов будущих неудач и насмешек, развеять опасения относительно воз­можного неблагоприятного исхода припадков.

Ребенок должен существовать в понимающем и поддерживаю­щем его окружении. Придется проинформировать всех тех, с кем соприкасается ребенок (родственников, соседей, воспитателей, учителей), о его недуге и сообщить о минимальных мерах, необ­ходимых для его безопасности во время припадка. В то же время и в школе, и в лагере больной не должен быть лишен свободы инициативы, возможного экспериментирования, а также физиче­ских нагрузок. Желательно, чтобы ребенок никогда не оставался без присмотра, однако это не должно означать ограничений во всем, что он захочет сделать.

Организация жизни больного ребенка должна строиться в за­висимости от частоты припадков. С тем чтобы уменьшить их чис­ло, следует пытаться предупреждать возможность их возникнове­ния. Изучив возможные провоцирующие факторы: заболевания, изменения в состоянии внутренних органов, нарушения питания, тип стрессов, особенности метеорологических условий, фазы луны, геомагнитные колебания и др., придется по мере возможности ослаблять их действие или защищать от них. Наиболее действен­ным профилактическим фактором является хорошее расположение духа больного. Изжитые страхи, тревоги, предупреждение возмож­ных испугов — вот путь к повышению настроения, а вместе с ним к нейтрализации действия факторов, провоцирующих эпилептиче­ские приступы. Стабилизирует аффективную жизнь больных их успешное участие в жизни учебного учреждения, высоко оценива­емая учителями хорошая успеваемость, ободряемая родителями работа по дому.

Воспитание больных время от времени дополняется психоте­рапией. Последняя может вводиться в практику не только при функциональных наслоениях, но и при неосложненных формах эпилепсии с различными целями. Одной из целей может стать преодоление пессимистического отношения к своему заболеванию из-за различных ограничений, стыдливого отношения к болезни, чувства неполноценности. Другим случаем применения психотера­певтического вмешательства может стать необходимость коррек­ции невротических наслоений или поведенческих нарушений.

Индивидуальная рациональная психотерапия, например, реко­мендуется для помощи при разрешении конкретных проблем, ко­торые могут возникнуть у больного. При неприятии ребенка свер­стниками приходится анализировать те стороны поведения, кото­рые вызывают особенно отрицательное отношение к нему со стороны тех, с кем он общается. Следует также сориентировать на правильные реакции в трудных ситуациях, противодействовать возникновению озлобленности, мстительности, научить не оби­жаться на людей, подвергающих насмешкам.

Групповая психотерапия моделирует значимые для детей ситуа­ции, что позволяет им уменьшить накопившееся эмоциональное напряжение, приобрести опыт разумного решения наиболее часто встречающихся конфликтов и общения в благожелательном окру­жении. Особенность терапии определяется не только возникшими у больного трудностями, но и своеобразием клинических проявле­ний его заболевания.

Семейная психотерапия может преследовать разные цели. По­средством семейной психотерапии можно исправлять сложившееся неправильное распределение ролей, нарушение коммуникации между членами семьи, непонимание целей и задач семьи членами семьи.