Тест для самостоятельной работы. 1. Гиперкинетическое расстройство поведения — это:

1. Гиперкинетическое расстройство поведения — это:

а) слабо регулируемая и чрезмерная активность, импульсивность, необдуманное нарушение правил и «дефицит внимания»;

б) нарушение поведения при отсутствии эффективной интеграции в группе сверстников;

в) агрессивное или антисоциальное поведение, ограничивающее­ся почти целиком домом.

2. Расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи,—

это:

а) нарушение поведения при отсутствии эффективной интеграции в группе сверстников;

б) слабо регулируемая и чрезмерная активность, импульсивность, необдуманное нарушение правил и «дефицит внимания»;

в) агрессивное или антисоциальное поведение, ограничивающее­ся почти целиком домом.

3. Несоциализированное расстройство поведения — это:

а) агрессивное или антисоциальное поведение, ограничивающее­ся почти целиком домом;

б) нарушение поведения при отсутствии эффективной интеграции в группе сверстников;

в) постоянно негативистическое, враждебное, вызывающее пове­дение.

4. Социализированное расстройство поведения — это:

а) агрессивное или антисоциальное поведение, ограничивающее­ся почти целиком домом;

б) постоянно негативистическое, враждебное, вызывающее пове­дение;

а) нарушение поведения и наличие адекватных взаимоотношений со сверстниками.

5. Оппозиционно-вызывающее расстройство поведения — это:

а) потеря интересов и удовольствия от игровой активности и на­рушение поведения;

б) нарушение поведения при отсутствии эффективной интеграции в группе сверстников;

в) постоянно негативистическое, враждебное, вызывающее пове­дение.

6. Депрессивное расстройство поведения — это:

а) тревога, связанная с опасением расставания с эмоционально значимой фигурой;

б) потеря интересов и удовольствия от игровой активности и на­рушение поведения;

в) страхи, сфокусированные на определенных предметах или си­туациях.

7. Тревожное расстройство в связи с разлукой — это:

а) страх и/или избегание незнакомых людей;

б) страхи, сфокусированные на определенных предметах или си­туациях;

в) тревога, связанная с опасением расставания с эмоционально значимой фигурой.

8. Фобическое тревожное расстройство — это:

а) страх и/или избегание незнакомых людей;

б) тревога, связанная с опасением расставания с эмоционально значимой фигурой;

в) страхи, сфокусированные на определенных предметах или си­туациях.

9. Социальное тревожное расстройство — это:

а) отказ от речи в определенных ситуациях или с определенными лицами;

б) потеря интересов и удовольствия от игровой активности и на­рушение поведения;

в) страх и/или избегание незнакомых людей.

10. Элективный мутизм — это:

а) страх и/или избегание незнакомых людей;

б) слабо регулируемая и чрезмерная активность, импульсивность, необдуманное нарушение правил и «дефицит внимания»;

в) отказ от разговора в определенных ситуациях или с опреде­ленными лицами.

11. Реактивное расстройство привязанности — это:

а) отказ от разговора в определенных ситуациях или с опреде­ленными лицами;

б) тревога, связанная с опасением расставания с эмоционально значимой фигурой;

в) противоречивые или амбивалентные социальные реакции во время расставания с воспитателями или родителями.

Рекомендуемая литература

Гурьева В. А., Семке В. Я., ГиндикинВ.Я. Психопатология подросткового возраста.— Томск: ТГУ, 1994.

Гурьева В. А. Психогенные расстройства у детей и подростков.— М.: Крон-пресс, 1996.

Демьянов Ю. Г. Психопатология детского возраста,- СПб.: ЛОИУУ, 1993.

Дробинская А. О. Школьные трудности нестандартных детей.— М.: Шко­ла-Пресс, 1999.

Исаев Д. Н., Каган В. Е. Психогигиена пола у детей,- Л.: Медицина, 1986.

Клиническая психиатрия/Под ред. Г. Каплана, Б. Сэдока.-М.: Гэотар Медицина, 1998.

Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.- М.: Медицина, 1995.

ЛиъкоА. Е. Психопатии и акцентуации характера.- Л.: Медицина, 1985.

Лигко А. Е. Подростковая психиатрия.- Л.: Медицина, 1985.

Лигко А. Е., Битенский В. С. Подростковая наркология.— Л.: Медицина, 1991.

Раттер М. Помощь трудным детям.- М.: Прогресс, 1987.

Ремшмидт X. Подростковый и юношеский возраст,- М., 1994.

Шипицына Л.М., Иванов Е. С. Нарушения поведения учеников вспомога­тельной школы,— Колег Элидир, 1992.

Глава 18 ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ (кризис периода взросления)

Кризис периода в з р о с л е н и я — перестройка внутрен­него переживания, которая коренится в изменении того, что опре­деляет отношение подростка к среде, т. е. в изменении потребно­стей и побуждений, движущих поведением подростка. В этом кри­тическом периоде на протяжении короткого времени (нескольких месяцев, года) сосредоточены резкие и капитальные сдвиги в лич­ности подростка. Он в короткий срок меняется в целом, в основ­ных чертах личности. Суть кризиса состоит в поисках идентифи­каций (усвоения образцов поведения тех людей, которые значимы для подростка). При этом происходит объединение прошлого опыта, способностей и выборов. Развитие становится стремитель­ным по темпу происходящих изменений в психике и поведении, а по смыслу совершающихся преобразований из-за резких качест­венных и количественных изменений напоминает революционное течение событий. Особенность кризиса в том, что его границы, от­деляющие начало и конец кризиса от предшествующих и последу­ющих возрастов, неотчетливы. В то же время удается отметить обострение кризиса, когда он достигает апогея, обычно в середине кризисного периода. В это время обнаруживается трудновоспитуе- мость, ухудшается успеваемость, ослабевает интерес к школьным занятиям, падает общая работоспособность. Развитие сопровожда­ется более или менее острыми конфликтами с окружающими. Вы­раженность этих проявлений различна, вариаций кризиса больше, чем особенностей стабильного периода. Внешние условия опреде­ляют характер обнаружения и тип протекания кризиса взросле­ния. В этот период отмечается негативный характер развития. Все прогрессивное приостанавливается, на передний план выходят процессы свертывания и разложения того, что образовалось на предшествующей ступени развития. Подросток, вступающий на путь взросления, теряет интересы, еще вчера направлявшие его деятельность, прежде сложившиеся формы внешних отношений и внутренней жизни как бы запустевают. Ухудшение успеваемости и работоспособности, дисгармоничность во внутреннем строении личности, отмирание прежде установившейся системы интересов, негативный, протестующий характер поведения О. Кро (1928) оце­нивает как стадию дезориентировки во внутренних и внешних от­ношениях, когда человеческое «Я» и мир разделены более, чем в иные периоды. При пубертатном кризисе снижение продуктивно­сти умственной работы учащегося вызвано тем, что здесь происхо­дит изменение установки от наглядности к пониманию и дедук­ции. Переход к высшей форме интеллектуальной деятельности со­провождается временным снижением работоспособности. За нега­тивным симптомом скрывается позитивное содержание, состоящее в переходе к новой и высшей форме [Выготский JI. С., 1984].

Если подросток во время кризиса окажется неспособным к идентификации, то возникнет путаница ролей и трудности в эмо­циональных отношениях с людьми, в социальной и профессио­нальной сферах.

Кризис периода взросления либо недооценивают, либо счита­ют очень опасным. Он может стать причиной различных форм от­клоняющегося поведения, личностных нарушений, провокации эн­догенных психозов или условием возникновения экзогенных нервно-психических расстройств. Эти расстройства иногда завер­шаются спонтанно, требуют специального вмешательства. Ослож­нение и бурное протекание процесса развития в период взросле­ния наблюдаются у 20% населения [Remschmidt Н., 1992]. Кризис периода взросления — собирательное понятие, не уточняющее но­зологическую принадлежность нарушений и тип течения процесса. Патологические проявления кризисов развития разнообразны, они могут встречаться в форме следующих синдромов.

Синдром нарушения идентичности. Кризис идентичности проявляется в чувстве неполноценности, сниженном настроении и суицидальных намерениях. Эти переживания могут сочетаться с деперсонализацией и ипохондрией. Взрослеющий подросток реа­гирует на то, что он уже не ребенок, на несоответствие биологиче­ских возможностей социальному положению, на неуверенность в своих знаниях и умелости в новом статусе, на резкие изменения, происходящие в растущем организме. Подросток мучается вечны­ми вопросами о том, что он из себя представляет, зачем существу­ет, как к нему относятся окружающие. Он может сомневаться в собственной самобытности, воспринимать себя как жалкую копию других. Именно в связи с этим возникает неприятие социальных правил, в том числе и семейных. Неуверенность и тревога, возни­кающие в связи с этими переживаниями, могут привести к страху потери телесного и особенно психического единства с одновремен­ным стремлением преодолеть эту боязнь с помощью ритуалов (рассматривания своей внешности, ощупывания собственного те­ла). Наряду с неуверенностью собственного существования может быть неопределенность жизненных целей, выбора профессии, кру­га друзей, сексуальной ориентации и сексуального поведения, ре­лигиозной идентификации, нравственных устоев или лояльности к референтной группе. Это расстройство может быть также началь­ным проявлением шизофрении, аффективных психозов или серь­езных личностных изменений.

Синдром борьбы с авторитетами. Кризис авторитетов про­является протестом против семьи, отца или в форме побегов. Под­росток пытается противостоять власти, порядку, общепринятым нормам или отказывается от противостояния. Попытки избежать реальности могут также проявляться в аддиктивном поведении (наркотизации, алкоголизации) или вступлении в разнообразные секты, молодежные общества и т. д. Этот кризис нередко препят­ствует процессу созревания личности, приводит к противоправно­му, преступному или суицидальному поведению.

Синдром деперсонализации. В этих случаях преобладают изменения восприятия своего душевного и телесного «Я», а также других людей и окружения. Субъективно переживания отчужде­ния воспринимаются как кажущееся изменение действительности или утрата реальности. Деперсонализация связана с трудностями формирования идентичности и выполняет функции механизма психологической защиты. Она наблюдается у 30—70% молодых людей. Для нее характерна тревога, чувство отчуждения, беспо­койство в связи с этим переживанием, субъективное понимание неадекватности эмоциональных реакций. Деперсонализация может проявляться состояниями, при которых окружающее меняется, ка­жется чуждым, необычайным, неясно воспринимаемым. Подрост­ки свои переживания описывают словами — «все видится как буд­то через пелену, туман, кисею» либо «кажется удаленным смазан­ным, тусклым, неживым, серым». Люди и предметы воспринимаются «странными, ненастоящими, подобными куклам, марионеткам». Жизнь им представляется «застывшей, нереальной, лишенной естественных красок и движения». Иногда меняется и восприятие тела, оно кажется «чужим, незнакомым, плохо управ­ляемым, необычно легким или исчезнувшим». При этом движе­ния, поступки наблюдаются как бы со стороны, сочетаясь с непо­ниманием того, как управлять таким телом. Возникают сомнения о принадлежности своего тела: «Мое или не мое». Может изме­ниться восприятие психического «Я». В таких случаях подростки говорят о том, что их «покинула душа», что «себя воспринимают как во сне». Иногда жалуются на то, что их «вовсе не существу­ет», что «действуют механически», что «стали автоматами». При этом мысли разбегаются, не подчиняются воле, собственный голос лишается ясности, появляется второе «Я», наблюдающее за дру­гим «Я» со стороны. «Теряются чувства», в особенности к близ­ким людям («любят только в мыслях, а не сердцем»). Чем младше подросток, тем менее точно он может дать отчет о переживаниях такого рода. Он сообщает о своей измененное™, инакости, утвер­ждает, что он не такой, как все, или был иным прежде, однако не способен объяснить, какой характер эти изменения носят. Наблю­даются также близкие по происхождению симптомы «уже виден­ного», «уже пережитого» или «никогда не виденного». При этом новая ситуация воспринимается на короткий момент как знако­мая, или, наоборот, знакомая обстановка кажется чуждой, никогда не переживавшейся. Описываемые здесь явления могут быть в рамках психического здоровья или нервно-психических рас­стройств: неврозов, соматогенных психических нарушений, орга­нических повреждений головного мозга, эпилепсии, аффективных психозов и шизофрении.

Дисморфомания (дисморфофобия). Кризис, проявляющий­ся переживаниями своего физического недостатка, называется дис- морфоманией (болезненные мысли о своем телесном дефекте). В пубертатном возрасте внешний облик и тело ребенка претерпе­вают большие изменения. Подросток не только замечает их, но и сравнивает свои физические данные с такими же формами тела у других людей. Часто при этом он преувеличивает подлинные или обнаруживает мнимые телесные недостатки. Способствуют появ­лению дисморфомании удлинившиеся черты лица, его асиммет­рия, слишком крупные размеры тела (у девочек) или слишком ма­лые (у мальчиков), нарушения осанки, аномалия походки* послед­ствия повреждений кожных покровов и т. д. Характерные признаки этого расстройства: идеи физического недостатка («тол­стая, как бочка», «ростом с карлика»), идеи отношения («все во­круг шепчутся», «люди на улице отворачиваются), пониженное настроение, иногда с мыслями о самоубийстве. Для этого рас­стройства наиболее характерна поглощенность переживаниями, связанными с мнимыми физическими недостатками или чрезмер­ное внимание к незначительным в действительности имеющимся дефектам тела. Дисморфомания широко распространена и варьи­руется по степени выраженности. Она может достигать степени навязчивой, сверхценной или даже бредовой идеи.

Ипохондрический синдром. Кризис, проявляющийся ипо­хондрическим расстройством, может возникнуть в процессе пубер­татной перестройки организма подростка в связи с теми или ины­ми функциональными отклонениями, которые субъективно вос­принимаются как слабость, утомляемость, нарушения дыхания, неприятные ощущения или боли в груди, животе, голове и т. п. Все это приводит к сосредоточению внимания на недомоганиях, к попыткам дать объяснение происходящему в теле. Легко возника­ют мысли о несуществующих болезнях. При этом степень убеж­денности в тяжести обнаруженных недугов колеблется от постоян­ных сомнений в их серьезности до убежденности в их неизлечи­мости и даже своей близкой кончине. Если имеются постоянные мысли о существовании соматического заболевания (фактически отсутствующего), обуславливающего предъявляемые симптомы, то эти переживания расценивают как ипохондрический синдром.

Если имеется необычная озабоченность предполагаемой тяжелой болезнью, несмотря на отсутствие адекватных подтверждений жа­лобам, то и в этом случае приходится говорить об ипохондрии. Нередко при этом имеется постоянно проявляемое недоверие вра­чам, пытающимся убедить пациента в отсутствии соматической болезни, обуславливающей эти симптомы. Ипохондрическая симп­томатика может быть не только самостоятельным синдромом, но и входить в состав депрессий, тревожных, соматизированных и бредовых расстройств, при шизофрении и других психозах.

Синдромы нарушения пищевого поведения. Наиболее час­то встречающаяся его форма — нервная, или психическая, анорексия (F50.0), проявляющаяся в сознательном, чрезвычайно стойком и целеустремленном желании похудеть, нередко достигающего выра­женного истощении (кахексия) с возможным смертельным исхо­дом. Распространенность этого расстройства среди девушек-под- ростков составляет 1%. Число болеющих мальчиков в 9-20 раз меньше.

Диагноз ставится при наличии: 1) падения массы тела на 15% и ниже нормативного уровня или неспособности набрать вес в период роста: 2) избегания пищи, удаления съеденного (прово­цированием рвоты, приемом слабительных и мочегонных средств), подавления аппетита и использования чрезмерных физи­ческих нагрузок; 3) искаженного представления о своем образе тела и страха перед полнотой; 4) возникновения аменореи или непоявления менархе у девушек, потери полового влечения и по­тенции у подростков-мальчиков; 5) при начале расстройства в препубертатном возрасте пубертатный метаморфоз задерживается или не происходит вовсе (прекращается рост, у девочек не разви­ваются грудные железы, отмечается первичная аменорея, у маль­чиков половые органы остаются детскими).

Реже, чем психическая анорексия, встречается нервная булимия (F50.2), которая может быть самостоятельным расстройством или сочетаться с анорексией. Нервная булимия характеризуется при­ступами переедания и чрезмерной озабоченностью контролирова­нием массы тела, что приводит к принятию крайних мер для кор­рекции возможной полноты.

Диагноз основывается на наличии: 1) озабоченности едой, непреодолимой тяги к пище и периодическом переедании; 2) про­тиводействия ожирению от съедаемой пищи с помощью вызыва­ния рвоты, приема слабительных, подавляющих аппетит и моче­гонных средств, а также и периодов голодания; 3) страха ожире­ния с установлением предела для своей массы тела, намного меньшей, чем преморбидная (доболезненная), оптимальная для больного. Это расстройство диагностируется как нервная булимия.

Синдром метафизической интоксикации. Метафизическая (философическая) интоксикация, или болезненное мудрствование, характеризуется однообразной абстрактной непродуктивной ин­теллектуальной активностью, направленной на самостоятельное решение «вечных проблем» путем постоянного обдумывания их. Философствование на отвлеченные темы занимает очень важное место в жизни подростка. Оно сочетается с бесплодной критикой авторитетов, иногда отчуждением от близких людей, уходом в свой внутренний мир. Постоянные размышления, рассуждения, письменное отражение их в дневниках, записках и посланиях ярко эмоционально окрашены. Ни процесс мудрствования, ни более или менее завершенное обдумывание не поддается критике со сто­роны окружающих. В зависимости от степени выраженности рас­стройств мышления поведение может либо не нарушаться, либо изменяться значительно. У подростков с психастеничными или шизоидными личностями может возникать транзиторная метафи­зическая интоксикация, при которой мудрствование, беспредмет­ное философствование, рифмование сопровождается преходящим нарушением адаптации. Этот синдром соответствует шизотипическому расстройству (F21).

Метафизическая интоксикация может быть также проявлением вялотекущей шизофрении. В этом случае возникающие у больного мысли вычурны противоречивы, нелепы. Вся интеллектуальная деятельность идет на «холостом ходу». Больной не способен не только раскрыть содержание волнующих его вопросов, но и не может передать прочитанное, услышанное. Он не ищет слушате­лей, будучи целиком погружен в таинственные проблемы «взаимо­действия душ», «контактов с инопланетянами» и т.д. При этом резко нарушаются контакты с окружающими, становится невоз­можной учеба в школе. Этот синдром трактуется как проявление недифференцированной шизофрении (F20.3).

Суицидальное поведение. Мысли о нежелании жить, намере­ния и действия, предпринимаемые с целью покончить с собой и завершенные попытки самоубийства — «пара- и суицидальное по­ведение». Частота его возникновения у подростков и своеобразие проявлений связаны с рядом особенностей возраста. Смерть под­ростками хотя и признается универсальным и необратимым явле­нием, однако воспринимается как нечто абстрактное, не касающе­еся прямо собственной личности, а опасения за свою жизнь не основываются на ее ценности. Поэтому аутоагрессия подростка, даже не предполагающая смертельного исхода, может быть опас­ной для его жизни. Трудно в связи с этим провести различие меж­ду истинной суицидальной попыткой и демонстративно-шантаж­ным аутоагрессивным поведением. Мотивы, которые приводят су- ициденты для объяснения своего суицидального поведения, незначительны и мимолетны (с точки зрения взрослых), что со­здает сложности для своевременного его распознавания. Возник­новение суицидальных попыток определяется не столько особен-

ностями психопатологии (например, наличием депрессии), сколь­ко обстоятельствами жизни. Обычно суициды и попытки их совершить взаимосвязаны с другим отклоняющимся поведением: побегами, правонарушениями, алкоголизацией, конфликтами с ро­дителями, сексуальными эксцессами и т. д. Обуславливают и про­воцируют попытки самоубийства психические заболевания, конф­ликты самооценки, одиночество, нарушение межличностных отно­шений, неудовлетворенность своей внешностью, неудачи во взаимоотношениях с представителями противоположного пола, действительная или мнимая утрата родительской любви, пережи­вания, связанные со смертью или разводом родителей, желание вызвать сочувствие, подражание сверстникам или любимым геро­ям. Суицидальные попытки у подростков чаще импульсивные, связанные с ситуацией. Однако они могут быть завершением дли­тельной кризисной или конфликтной ситуации, которую можно было бы предусмотреть. Знание подростков, склонных к само­убийству, создает возможность для предупреждения суицида. К подросткам повышенного риска относятся больные с депрес­сией, тревогой, мрачным настроением (дисфорией), бредом. К ним также относятся неустойчивые, психастенические, истерические психопатические личности, больные с психогенными заболевания­ми, подростки, употребляющие спиртные напитки, подростки, пе­реживающие экстремальные стрессовые ситуации, подростки из конфликтных семей, имеющие психически больных родственни­ков, особенно с суицидами в анамнезе, подростки, страдающие хроническими, уродующими, затрудняющими социально-психоло­гическую адаптацию соматическими заболеваниями или сопро­вождающимися депрессией, также имеют больший риск совершить суицид. .

Для выявления состояний, предшествующих попытке само­убийства, следует знать их особенности. К этим состояниям отно­сятся ограничение личностных интересов, ослабление пережива­ния субъективной ценности мира, выражающихся в чувстве оди­ночества, непонимания другими, отказе от ранее признаваемых ценностей и предпочитаемых видов деятельности; направление аг­рессии против собственной личности; желание умереть и фантази­рование на темы самоубийства; формирование представлений о способах самоубийства, появление угрюмо-мрачного настроения, психосоматических расстройств (бессонницы, анорексии, утомляе­мости, вегетативных нарушений).

Синдром асоциального поведения. В пубертатном возрасте подросток, стремясь к самостоятельности, пытается освободиться от семейных уз. Его эмансипация приводит к группированию с другими, а их совместные увлечения азартными играми, культом силы, демонстрацией своей «необычности» и т.д. нередко сопро­вождаются нарушением социальных норм, т. е. асоциальным пове­дением. Часть из них проявляет склонность к противоправным поступкам — делинквентности. Отсутствие надзора за поведением подростка, семейная и педагогическая запущенность способствуют как асоциальным, так и делинквентным поступкам подростка. Асоциальное поведение — это в одних случаях воровство из дома, разрушение вещей или порча имущества членов семьи, жестокость по отношению к родственникам. В других случаях это антисоци­альное или агрессивное поведение, которое отмечается у подрост­ка, изолированного, отвергаемого или не популярного среди свер­стников. Оно проявляется негативизмом, непослушанием, конф­ликтностью, агрессивностью, разрушением имущества, жесто­костью, нарушением норм сексуальных отношений. В третьих слу­чаях подростки группой совершают антисоциальные поступки: кражи, нанесения ущерба чужому имуществу, хулиганство, акты вандализма, нанесения телесных повреждений, сексуальные наси­лия и т. д.

Течение и прогноз синдромов, осложняющих кризис взрос­ления подросткового возраста, зависят от того, какие механизмы легли в основу нервно-психических и психосоматических наруше­ний, а также от того, как имеющаяся симптоматика помешала адаптации подростка. В 30—40% случаев осложненный кризис за­вершается нормализацией психики и поведения. В других случаях кризис сменяется неврозом, психосоматическим расстройством, личностными нарушениями, алкоголизацией, наркотизацией или психозом (шизофренией). В этих последних случаях трудно гово­рить о том, что первоначально был поставлен правильный диа­гноз — кризис взросления. Вероятно, были пропущены начальные симптомы упомянутых расстройств.

Лечение кризиса взросления. В связи с большим разнообра­зием проявлений кризисов взросления при проведении терапии требуется индивидуальный подход. Лечение следует ориентиро­вать на преобладающие расстройства. Наиболее адекватное вме­шательство — индивидуальная и групповая (семейная) психотера­пия. Ее эффективность будет зависеть от оценки особенностей се­мейных отношений предшествующей жизни, актуальной ситуации, своеобразия личности, переживаний телесных изменений в про­цессе взросления, а также и психопатологии. По данным катамнеза, у трети больных с патологически протекающим пубертатным кризом формируются стойкие нарушения характера.