Глава 16 ДЕТСКИЙ АУТИЗМ

Детский аутизм (F84.0) выражается в отсутствии или исчезновении у детей каких-либо контактов со средой, в отсутствии у них замет­ного интереса к окружающему, адекватных эмоциональных реак­ций, а нередко и вообще каких-либо реакций на раздражители и, наконец, в отсутствии каких-либо форм целенаправленной актив­ности и деятельности. Дети с аутизмом выглядят «отрешенными», «отсутствующими», «аутистически» погруженными будто бы в мир каких-то собственных переживаний [Мнухин С. С., Зеленец- кая А. Е., Исаев Д. Н., 1967].

МКБ-10 характеризует детский аутизм как общее расстройство развития, определяющееся наличием аномального и/или нарушенно­го развития, которое проявляется в возрасте до трех лет, и аномаль­ным функционированием во всех трех, сферах социального взаимо­действия, общения и ограниченного, повторяющегося поведения.

Клинически обнаруживаются как нарушения, отклонения или задержка в развитии внимания, восприятия, оценки реальности и в развитии социального, языкового и двигательного поведения.

Аутизм характеризуется тремя группами расстройств:

1) нарушения в социальном взаимодействии;

2) нарушения коммуникабельности и воображения;

3) значительное сужение интересов и активности.

История развития проблемы. В 1809 г. Дж. Хаслем впервые описал ребенка, соответствующего нашим представлениям об аутизме. Г. Модели (1867) обратил внимание на детей с тяжелыми психическими расстройствами и нарушением развития. В 20—30-е го­ды подобные наблюдения были сделаны Т. П. Симеон и Г. Е. Суха­ревой. В 1943 г. JI. Каннером описаны дети с инфантильным аутизмом, характеризовавшиеся одиночеством, неспособностью настраиваться на адекватное поведение, с задержкой или отклоне­нием в развитии языка, эхолалией и неправильным употреблени­ем местоимений, монотонным повторением шумов или слов, отличной механической памятью. Они отличались ограниченным диапазоном спонтанной активности, стереотипиями, стремлением все поддерживать в неизменном виде, патологическими отношени­ями с другими людьми, а также предпочтением общения с неоду­шевленными предметами.

Распространенность. Детский аутизм встречается у 2—5 де­тей на 10 ООО детской популяции. Число же детей с расстройства­ми аутистического спектра составляет 20 на 10 ООО детского насе­ления. В 20 случаях на 10 000 умственно отсталых отмечаются аутистические черты. У большинства больных аутизм выявляется до полутора лет. У мальчиков аутизм наблюдается в 3-5 раз ча­ще, чем у девочек, но у последних он тяжелее.

Клинические проявления. Болезненным проявлениям аутиз­ма не предшествует период нормального развития. Начальная симптоматика выявляется до 3-летнего возраста.

Наиболее постоянные и характерные проявления детского аутизма — нарушения социального взаимодействия, т. е. расстройст­во общения. Недостаток привязанности и расстройства социально­го поведения — общепризнанный симптом аутизма. Обнаружива­ется отсутствие привязанности к другим людям и слабость эмо­циональных связей с родителями. Создается впечатление, что в младенческом возрасте дети не нуждаются в родителях. Они не привлекают их внимание плачем, не стремятся к ласкам родите­лей, не тянутся к ним, когда те хотят взять их на руки. Их описы­вают как идеальных детей, так как они, будучи оставлены одни, кажутся удовлетворенными этим, редко привлекая к себе внима­ние. Становясь старше, они предпочитают одиночество. Они не обращают внимания на приход или уход родителей. Будучи оби­женными или переживающими боль, не ищут у родителей утеше­ния и сами не проявляют любви к ним. У них нет аффективного вовлечения в окружающую среду. Недостаточность развития при­вязанностей и социального поведения проявляется в отсутствии контактов со сверстниками и неумении сотрудничать во время иг­ры. Даже находясь среди детей, они, как правило, в одиночку ма­нипулируют каким-нибудь предметом. Подавляющее большинство аутистов не подражают активности окружающих, что мешает им приобрести необходимые навыки для взаимодействия со сверстни­ками. Вместо эмоционального контакта у больных может наблю­даться отношение к людям как к неодушевленным предметам. Ис­пользуя материнские колени, чтобы добраться до сладостей, аутичный ребенок никогда не заглядывает матери в глаза. Мать служит ему лишь в качестве лестницы. Если аутисту что-нибудь нужно, то он тянет человека за руку, за рукав или полу одежды к цели и при этом никогда не смотрит ему в глаза. Это один из важных признаков аутизма — отсутствие «глазного контакта» между больным и теми, с кем он «общается». Интеллектуально более развитые, овладевая школьными навыками, не способны оценивать социальную обстановку и поэтому совершают поступки или произносят слова, не соответствующие ситуации, не понимая этого.

Речь и язык. У половины аутистов речь никогда не развивается. У тех же, у кого она появляется, она развивается медленно и от­личается большим своеобразием. Наиболее частое наруше­ние — э х о л а л и я, т. е. повторение слов или фраз, сказанных дру­гими. Может быть «попугайная речь», когда ребенок повторяет услышанные слова или фразы непосредственно вслед за говоря­щим. Отставленная эхолалия — воспроизведение услышан­ной речи спустя иногда- значительное время, когда ситуация уже изменилась и произносимые ребенком слова не соответствуют об­становке. В связи с этим то, что говорит больной, звучит очень странно и нелепо. У нормально развивающихся детей эхолалия наблюдается до возраста двух с половиной лет. Возникновение этого симптома позже определяется непониманием вербальных стимулов (речи). Вероятно, с эхолалией связано затруднение фор­мирования осознания своей личности, при котором больной не способен употреблять местоимение первого лица «Я» и вместо этого использует местоимения 2-го или 3-го лица, а иногда обра­щается безлично. У больных может быть нарушено понимание ре­чи, и часто их речь лишена коммуникативной цели. Произнесение слов может быть использовано ими для аутостимуляции. Возмож­ность употребления речи для беседы ограничена рамками непо­средственного окружения. Они не способны рассказать о прошлых переживаниях или предположить возможные будущие пережива­ния. Даже у наиболее развитых больных-аутистов речь монотон­на, лишена эмоциональности, воображения, обобщений.

Патологическое реагирование на физическое окружение. Реакции аутиста на сенсорные стимулы могут быть либо повышенными, либо сниженными, в том числе в разное время и на те же самые. Некоторые аутисты в связи с эти производят впечатление глухих или слепых. Они могут не реагировать на громкие шумы, свое имя или необычные стимулы. Кажется, что они не замечают и зри­тельных раздражителей: приходящих или уходящих людей, проез­жающий транспорт и т. д. В то же время они могут слышать ше- лерт разворачивающейся оберточной бумаги от конфет или шорох переворачиваемых страниц газеты. Такие же непостоянные, меня­ющиеся по силе реакции возникают и на тактильные, и на боле­вые, и на температурные, и на вестибулярные раздражители. Ано­малия реакций на вкусовые стимулы проявляется, в частности, тем, что они тянут в рот несъедобные предметы, нюхают их, едят только определенную пищу и очень чувствительны к ее особенно­стям. Попытка понять своеобразие их ответов на разные раздра­жители приводит к предположению, что дети-аутисты способны дать ответ лишь на отдельные компоненты сложного стимула. Так как обучение — это овладение навыками реагирования на сложные стимулы, то и трудности учебы пытаются объяснить с этих по­зиций.

Симптом тождества. Наиболее характерный симптом аутиз­ма — озабоченность сохранить неизменность своего окружения. Эти дети проявляют чрезмерную чувствительность к изменениям.

В раннем возрасте, например, их игра отличается однообразием, неизменностью, отсутствием вариантов. Они могут бесконечно вертеть одну и ту же игрушку, проявляя беспокойство, крайнее не­годование или даже панику, если попытаться помешать им в этом. Может возникнуть необычная привязанность к определенным предметам, без которых они не успокаиваются, всегда требуют их. Ребенок, например, засыпает и просыпается с одной и той же мяг­кой игрушкой (мишкой) или настаивает на получении того же са­мого кубика, который он вертит ежедневно. По мере взросления этот феномен проявляется в неспособности расширить привычный круг блюд, переодеться в новую одежду, привыкнуть к новой рас­становке мебели дома или согласиться идти по незнакомому маршруту. Сильная привязанность к дому и неспособность от него оторваться получила название «ностальгии кошек» (Ван Кре- велен).

Страхи. У многих детей даже 1-го года жизни возникают стра­хи. Их происхождение связывают с психологической готовностью к страхам детей раннего возраста, обусловленной изменениями в их окружении, а также с реальной для них опасностью остаться одному, потерять мать, встретить чужих, оказаться у огня и т.д. На первом году жизни могут появиться страхи шума пылесоса, лифта, воды в водопроводных трубах. Страхи возникают также и в связи со зрительными раздражителями: включением света, мельканиями при движении в транспорте. Могут быть страхи все­го черного, круглого или определенных предметов: зонта, расте­ний. При тактильной гиперестезии появляются страхи всего мок­рого при купании, во время дождя, если влага попадает на лицо.

Аутостимуляция. Она характерна для аутистов, проявляется в однообразных повторных действиях (стереотипиях), повыша­ет уровень активности, компенсирует недостаток стимулов, полу­чаемых извне. У здорового младенца активация себя движениями конечностей, фиксацией взгляда на изменении положения пальцев и т. д. — нормальное явление. Патологические аутостимуля­ции — стереотипии - отличаются постоянством, сохранением их не только в раннем возрасте, но и позже, упорством, необычно­стью и странностью движений, разнообразием и эмоциональным напряжением. Они оказываются помехой для приобретения навы­ков, необходимых при нормальном поведении. Примерами ауто­стимуляций могут быть раскачивания, повороты, удары головой, подпрыгивания, хлопки руками, сгибание и разгибание кистей, пе- ребирание пальцами перед глазами, движение или вращение гла­зами, слежение за источниками света. Для целей аутостимуляции детьми используются различные предметы: вращающиеся монета или блюдце, извивающаяся веревка или двигающийся перед ли­цом карандаш. Дети хлопают себя по ушам, издают определенные звуки и таким образом также стимулируют себя. Влечение к рит­мической организации ощущений под музыку, рифмованное слово применяется для тех же целей.

Самоповреждающее поведение. Оно чаще наблюдаются в виде ударов головой о стены, мебель или в виде укусов предплечья, за­пястья. Среди других повреждающих действий: удары локтями, ногами, выдергивание волос, царапанье лица, шлепанье себя по лицу. Дети зубами выдергивают ногти, пытаются выдавить глаза, откусывают кончики пальцев. Степень тяжести повреждений мо­жет варьироваться от кровоподтеков или мозолей до переломов костей пальцев, конечностей, черепа, отслоения сетчатки и выку- сывания кусков тела. Результатом самоповреждений может быть то, что они становятся препятствием к освоению навыков и разви­тию.

Своеобразные умения. У многих детей-аутистов на фоне замед­ленного общего развития выявляются необычные для их уровня функционирования способности: музыкальные, механические или математические. Одни дети хорошо запоминают и воспроизводят сложные мелодии и песни. Другие способны собрать из маленьких частей составную картинку-головоломку. Третьи сосредоточивают­ся на запоминании математических таблиц, расписаний движения транспорта или случайных чисел. Есть и такие дети, у которых хо­рошая механическая память. Обнаруживаемые исключительные умения не могут быть использованы детьми, так как отсутствие других необходимых для социализации способностей не позволяет этого.

Интеллект. Заключение о нормальном интеллекте у детей с аутизмом основывалось на хорошей механической памяти, серьез­ном выражении лица и отсутствии тяжелых физических аномалий. На самом деле интеллектуальный уровень искажен западением од­них способностей и возможным ускоренным развитием других. У 60% этих детей интеллектуальный коэффициент ниже 50, у 20% — между 50 и 70 и еще у 20% — 70 и выше. Оценка интел­лекта этих больных очень трудна из-за крайне меняющейся их продуктивности во время прохождения тестовых испытаний. Наи­более успешно выполняются задания, оценивающие манипулятив- ные и зрительно-пространственные умения, механическую память, и хуже всего — тесты, требующие абстрактно-символического мышления или анализа последовательности событий. Воспринятая аутистами информация не интерпретируется, а ее смысл не осо­знается. Они не извлекают из нее таких основных признаков, как правила. Переносный смысл слов и предложений понимается бук­вально, что объясняется затруднениями в анализе абстрактной ин­формации. Не понимают того, что видят и слышат. Это и мешает им оценивать социальное поведение других людей. Имеются боль­шие трудности с восприятием времени. Уровень интеллекта, обна­руженный у дошкольников, не поднимается, он остается тем же и

в школьном возрасте, и у подростков. Успешность овладения школьными навыками зависит от ИК. Существуют данные иного характера о том, что у них рано развиваются абстрактно-логиче­ские и запаздывают конкретно-практические стороны интеллекта. Больные беспомощны в быту, у них отсутствуют навыки самообс­луживания, они заняты однообразной манипулятивной игрой и в то же время накапливают большой запас знаний в самых неожи­данных областях (названия растений, насекомых, стран и т. д.). у них имеется интерес к форме предметов, цвету, вербальному их обозначению. Многие из них любят слушать чтение.

Игра. Своеобразие психического развития и нарушение способ­ности к коммуникации отражаются на игровой активности. В то время как здоровые дети начинают играть с 3—6-месячного возра­ста, аутисты либо не играют вовсе, либо однообразно манипули­руют тем, что попадает в руки. Более трети детей предпочитают неигровые предметы. Однообразные манипуляции с ними дают стимулирующий эффект. Громкий звон крышки от кастрюли, по­явление света и щелчки при игре с выключателем, шуршание бу­маги, осязательное и звуковое восприятие текущей воды — далеко не полный перечень манипуляций детей-аутистов. Значительное число детей не поддается обучению играм. В подавляющем боль­шинстве случаев в играх отражается глубокое нарушение способ­ности к общению: дети обособляются или даже прячутся от окру­жающих. Играют молча и не откликаются на зов, появляющаяся иногда речь — монолог — ни к кому не обращена или адресуется игрушке.

Аффективная сфера. Характерной чертой детского аутизма считают уплощенную и неадекватную эмоциональность. С этим нельзя полностью согласиться. Аффективные нарушения разнооб­разнее, наряду с недифференцированностью эмоций отмечаются преобладание сниженного или повышенного настроения, эмоцио­нальная лабильность и даже в некоторых ситуациях необычная чувствительность (сенситивность). В то же время почти все дети обнаруживают недостаточность эмоционального резонанса. Они не реагируют на усталость, огорчение, тревогу близких людей. Од­нако при разъяснении эмоционального значения ситуации многие дети проявляют вполне адекватные поведенческие реакции. Эти особенности аффективного ответа объясняются недостаточной способностью больных определять эмоциональное состояние окружающих по их мимике, жестикуляциям, интонации речи и т. д. Характерна мимика аутистов — сонно-задумчивое, с оттен­ком недоумения выражение лица, иногда с неадекватными грима­сами и манерничанием. Только сильные стимулы способны изме­нить эту застывшую, малоподвижную мимику (мимическую ато­нию). Взгляд у них отрешенный или напряженный, отражающий тревогу, страх. Сохранные отдельные жесты не объединяются в согласованный и динамичный ансамбль и не выполняют коммуни­кативной функции, присущей жестикуляции детей.

По особенностям аффективной сферы аутичных детей разделя­ют на две группы: больных с пониженной возбудимостью и боль­ных с повышенной возбудимостью. Дети первой группы на пер­вом году жизни слишком спокойны, малоподвижны, пассивны, не реагируют на мокрые пеленки, не выражают чувство голода, не проявляют беспокойства при задержке стула, при отсутствии сна не привлекают к себе внимание. У них ослаблены реакции на по­гремушку в 2-3 месяца, на лицо родственника в 3-5 месяцев, на окружающую среду в 6-9 месяцев. На втором году жизни они вя­лы и малоподвижны, интересы к игрушкам кратковременны и не­значительны. Дети второй группы отличаются тревожностью, аф­фективной неустойчивостью. У них имеется дискомфорт и много­численные страхи: появление нового, при взятии на руки, возникновении бытовых шумов и т. д. Часто выявляются сомати­ческие расстройства: анорексия, срыгивания, рвоты, желудочно-кишечные дискинезии. Часть этих детей пребывает в состоянии постоянного беспокойства. Они беспричинно кричат, и их редко удается быстро успокоить. Их отличают негативизм, агрессия, истериформные реакции, аффективная возбудимость и немотивиро­ванные колебания настроения.

Влечение. Агрессивное поведение, нередко наблюдаю­щееся у больных, может быть связано с тревогой, гневом. Оно на­правлено на окружающие предметы, близких людей. Нападая, ре­бенок кусает, ударяет, толкает, царапает или разбрасывает игруш­ки. Предполагают, что агрессия в отношении матери — показатель ее восприятия как источника запретов. Агрессию может вызвать страх, обусловленный угрожающей, по мнению больного, обста­новкой, или переживание ситуации ранее бывшего реального ис­пуга. Некоторые дети стремятся вновь пережить ситуацию страха, так как реализация возникающих влечений приводит к аутостиму­лирующему эффекту. Агрессия у чрезмерно чувствительных детей объясняется преобладанием у них чувства неприятного. В связи с этим они сопротивляются любому прикосновению даже самых близких им лиц. Переживание фрустрации, особенно при неуме­лых попытках вступить в общение со сверстниками, также может привести к вспышкам агрессии. Иногда с целью привлечения вни­мания больные совершают действия, которые расцениваются как агрессивные, хотя таковыми по своей сути не являются.

Провоцировать детскую агрессию могут гнев, негодование, раздражение и неудовольствие взрослых. Истинные проявления расторможенного влечения к нападению наблюдаются не более чем у 10% аутистов. Такие больные мучают животных, истязают родных, раздирают на части кукол и игрушечных зверей. Сверхосторожность аутистов, тесно связанная с «феноменом тождества», со-

четается в трети случаев с противоречащим этому качеству психи­ки отсутствием «чувства края», т. е. с непониманием возможной угрозы извне.

Неразвитость инстинкта самосохранения делает аутистичного ребенка незащищенным во многих жизненных ситуациях. В городе, например, такого больного трудно уберечь от опасностей, подстерегающих его на улице, так как он не понимает последствий ухода от родителей. В сельской местности ребенок не может оценить риска удаления от дома, погружения в водоем, приближения к опасным животным.

Моторика. Примерно у 40% детей-аутистов нарушен мышеч­ный тонус. Их психомоторное развитие отличается увеличением периода между временем обучения стоянию и началом ходьбы. Часть детей в дальнейшем мало двигается, они много сидят, если же и начинают ходить, то не бегают. Большинство аутистов в про­тивоположность этому, находясь постоянно в движении, то импу­льсивно вскакивают, то останавливаются. Моторная координация, как правило, нарушена. Дети ходят на цыпочках, в движении дер­гаются, выглядят расслабленными или одеревеневшими. Они пере­бегают от опоры, размахивают руками или крепко прижимают их к груди, сопровождая многочисленными лишними и причудливы­ми ужимками и гримасами. Эти особенности активности объясня­ют не только трудностями освоения простейших двигательных си­нергий, но и последствиями неудачного опыта начала ходьбы, а также механизмами аутостимулирующих ритуалов. Необычная легкость и грациозность движений некоторых детей проявляется лишь в привычных для них домашних условиях и утрачивается нередко в незнакомой обстановке. Жестикуляция, как правило, не служит средством общения. Нет жестов утверждения или отрица­ния, приветствия или прощания. С трудом формируются навыки принятия пищи, одевания. Им не удается имитировать моторные навыки, что затрудняет обучение любым двигательным умениям. У трети больных задерживается формирование навыков опрятно­сти, причем у части из них возникает страх горшка. Энкопрез и энурез в некоторых случаях производят впечатление нарочитых, так как сочетаются с негативизмом, аффективной напряженностью и злобностью. У 70% аутистов выявляется леворукость, тогда как у нормальных детей она встречается в 12% случаев.

Клинические формы аутизма. Среди детей с аутизмом различа­ют: 1) «отчужденных» — с низким уровнем социального со­знания, серьезными нарушениями поведения: агрессией, стереоти­пиями, манипулятивной игрой; 2) «пассивных» — с крайним ограничением социальных контактов, не получающих удовлетво­рения от предлагаемого общения и частой непосредственной эхо- лалией; 3) «активных, но странных» —с недостаточным развитием социального сознания, постоянным разыгрыванием од­них и тех же ситуаций, абстрактными интересами, отсутствием внимания к остальному миру и отсутствием практической направ­ленности в действиях.

Неврологическая симптоматика. Невыраженные неврологиче­ские симптомы обнаруживаются у всех обследуемых. Отчетливая органическая симптоматика имеет место более чем у половины детей. Среди обнаруживаемых неврологических признаков — кло­нус коленных суставов и стоп, повышение сухожильных рефлек­сов, общая гиперрефлексия, страбизм, гиперкинезы, нарушения походки, мышечная гипер- и гипотония и др. пирамидные и экстра- пирамидные нарушения.

Эпилептигеские припадки встречаются у 25—40% больных. Ча­ще они не достигают сложности больших судорожных припадков и носят характер пропульсивных пароксизмов («кивков, клевков, молниеносных припадков»), У 50—80% пациентов обнаруживают­ся патологически измененные электроэнцефалографические дан­ные с фокально или диффузно распространенными вспышками эпилептической активности (спайками, медленными волнами или комплексами «пик—медленная волна»). Чем младше ребенок, тем чаще эти «находки» сочетаются с проявлениями ранних детских припадков.

У 29% больных детей отмечается гидроцефалия. Исследование с помощью магнитного резонанса у 20% больных выявляет более или менее выраженную атрофию коры головного мозга и расши­рение желудочков. Изучение вызванных потенциалов и мозгового кровотока свидетельствует о нарушении функции левого полу­шария.

Психосоматигеские симптомы наблюдаются у трети детей. Среди них наиболее часто встречаются тяжелые экссудативные диатезы, экзематозные дерматиты, повторные пневмонии, астма­тические бронхиты, аллергические реакции на инфекции и меди­каменты, запоры, поносы, срыгивания, рвоты, расстройства засы­пания, пробуждения и глубины сна. Характерная особенность аутистических детей — аритмия сердечной деятельности, нараста­ющая при стереотипной активности и уменьшающаяся при выпол­нении получаемых от взрослых заданий.

Алеша, 3 года 7 месяцев. Обратились с жалобами на нежелание ребенка общаться с окружающими и отсутствие у него речи. Он не обращает внимания на происходящее вокруг. Его игровая активность однообразна. Боится незнакомых. Не ходит в туалет, мочится по­всюду. •

Бабушка со стороны отца - очень тревожный человек.

Отец, 24 года,— военнослужащий, педант. В 10 лет перенес про­должительную депрессию.

Мать, 23 года,- тревожная личность, хотела девочку.

Мальчик от первой беременности. На 7-м месяце - угроза выки­дыша. Родился обвитым пуповиной. Была родовая травма, гипоксия.

Отмечена повышенная нейрорефлекторная возбудимость. Из родиль­ного дома выписан на 28-й день. В 1,5 месяца неполная блокада пуч­ка Гиса. В 3 месяца перенес ветряную оспу. Отит. ОРЗ. Лечился у не­врологов из-за гипотрофии. Начал гулить с 2,5 месяцев, но речи нет до сих пор. Стоять начал с 8,5 месяца. Ходит с 13 месяцев. До полутора лет много спал. Была вялая реакция на дискомфорт от мокрых пеленок. Грудь брать отказывался. Всегда выглядел печаль­ным, недостаточно живо эмоционально реагировал. В 2-летнем воз­расте после переезда не мог привыкнуть к новой постели. Был очень чувствителен к переменам. В 3 года был отправлен в детсад. Подня­лась температура до 39 °С. В отличие от дома пытался есть и жидкую пищу, и кусочки мяса. Спустя 3 месяца перестали водить в детсад. Дома был с матерью, к которой привязан. В это время проявлял лас­ку, целовал мать, прижимался к ней. Имитировал домашнюю работу. Ел мало и избирательно. Мочился там, где стоял. На гостей отреаги­ровал тем, что спрятался под кровать, на все просьбы так и не вы­шел оттуда. Остается при необходимости с бабушкой. Отца полно­стью игнорирует. Играет с кубиками, мозаикой, складывает полосы в соответствии с цветом. Домики строит, пока они у него не упадут. Часами изо дня в день составляет оранжевые и синие крути. Беско­нечно закрывает и открывает двери. Злится, если у него что-либо не получается. Боится ездить на велосипеде. На бумаге чиркает левой рукой. Расстраивается, когда уходит мать. Иногда смотрит книжки. Пытается воспроизводить движения, напоминающие танец. Перед зеркалом корчит рожи. Когда возникает какое-либо желание, берет руку взрослого и ведет туда, куда ему надо. Глазной контакт практи­чески не устанавливается. Временами, если что-нибудь не нравится, кричит, кусает себя. Походка своеобразная, подпрыгивающая, пере­двигается боком.

Оттопыренные уши, поперечные складки на ладонях, короткие пальцы. Высокое небо. Гипертрихоз (необычно распространенная во­лосистость).

На компьютерной томографии обнаружена гипоплазия гипофиза, червя и миндалины мозжечка, расширение 4-го желудочка. Увеличе­ние внутричерепного давления.

У ребенка отмечается пренатальная и перинатальная патология. Развитие с большими отклонениями. Нет реакции на дискомфорт, эмоциональные реакции вялые. Речь не развивается. Нет глазного контакта. Со взрослыми обращается как с механизмами для получе­ния желаемого. Имеется симптом тождества. Игры манипулятивные и стереотипные. Навыки пользования туалетом не сформировались. Нет умения обслужить себя. По отношению к матери — симбиотиче­ская привязанность. С другими людьми не общается. Страхи всего непонятного. Реакции протеста и негодования с аутоагрессией. Пере­численные признаки своеобразного недоразвития психики, возмож­но, органического генеза следует диагностировать как детский аутизм. Ребенок нуждается в посещении специального детского уч­реждения для детей с нарушениями общения. Следует сделать по­пытку развить речь, преодолеть страхи, облегчить формирование на­выков общения, самообслуживания. Возможно, принесет пользу хол­динг-терапия или поведенческая психотерапия.

Этиология. Психодинамигеский подход (психогенез). За возник­новение аутизма считают ответственными эмоциональную холод­ность родителей Л. Каннер (1943), JI. Десперт (1968), В. Голь- дфарб (1961), Б. Беттельхейм (1967). Другие авторы полагают, что этот синдром — проявление плохо адаптированного поведения из-за неправильного обучения родителями, их ярости и отверже­ния детей, а также подкрепления родителями аутистического по­ведения [КразнерЛ., Ульман Л., 1965 и-др.]. В настоящее время представления о связи описываемого расстройства с семейными или какими-то психодинамическими факторами не нашли под­тверждения.

Аутизм рассматривают также как проявление шизофрении [Малер М., 1955, Сухарева Г., 1937 и др.].

Своеобразное искаженное недоразвитие, приводящее к наруше­нию социального взаимодействия из-за специфических нарушений речи,— таково наиболее распространенное в настоящее время представление о сути аутизма.

Около 2% братьев и сестер больных аутизмом страдают той же болезнью. Это в 50 раз больше, чем в здоровой популяции. Кон- кордантность по аутизму у монозиготных пар равна 35%, а дизи- готных — 0. У неаутичных членов семей могут бьггь нарушения по­знавательных функций, но менее выраженные, чем у больных.

Его причиной могут стать также врожденные нарушения обмена при фенилкетонурии, гистидинемии, церебральном липидозе, му- кополисахаридозах, нарушениях пуринового обмена. При этом па­тогенез аутизма понимается как увеличение содержания серотони­на и уменьшение уровня дофамина в базальных ганглиях головно­го мозга. Существует взгляд, объясняющий механизм возник­новения детского аутизма аутоиммунными процессами. В процесс созревания нейронов, их перемещения, формирования синапсов могут вмешаться иммунные механизмы и привести к появлению аномальных нейрональных связей. Эти ранние расстройства кле­точной миграции могут стать основой грубой мозговой патологии или даже смерти. Серотонин, являющийся естественным факто­ром, управляющим развитием аксонов и формированием синап­сов, не справится со своей задачей, если его содержание будет не­достаточно или если соответствующие рецепторы не будут к нему чувствительны. Наличие у аутистов антител к мозговому серото­нину в момент синаптогенеза препятствует формированию нор­мальных мозговых структур, и, как следствие, появляются аути­стические симптомы. Причина появления антител к серотонинэр- гическим нейронам неясна, возможно, что первичен клеточный иммунный ответ, а гуморальная реакция, возникающая в процессе образования аномальных нейрональных связей, вторична.

Неврологический и нейрофизиологический подход. Л. Бендер (1959) в основе аутистического синдрома видит органическое по-

ражение ЦНС. Б. Римленд (1964) связывает происхождение аутизм; с недостаточной активацией ретикулярной формации, а Ц. Хатг, С. Хатт, Ц. Оунстед (1964) - с ее перевозбуждением. Нарушением интеграции сенсорных стимулов (зрительных, слуховых, обоня­тельных) объясняют происхождение аутизма Е. Энтони (1958) к Е. Шоплер (1965). Мозг аутиста обрабатывает сенсорную инфор­мацию иначе, чем здоровый ребенок.

Детский аутизм может быть связан с пренатальными или пе­ринатальными осложнениями — легкими органическими повреж­дениями головного мозга. Например, с внутриутробной краснухой или перенесенным после рождения коклюшем, сифилисом, ревма­тизмом, туберкулезом, энцефалитом, интоксикацией. Этот синд­ром наблюдается также у больных с детским церебральным пара­личом. Неврологические симптомы подтверждают факт участия биологических вредностей в происхождении аутизма.

Так, у 10-83% аутистов различная патология на ЭЭГ, указы­вающая на отсутствие полушарной латерализации. ПЭГ выявляет поражение височной доли и расширение 3-го желудочка. Аутизм трактуют как разновидность резидуально-органических рас­стройств психики, обусловленных врожденной или рано приобре­тенной слабостью подкорковых и срединных структур, нарушени­ями взаимодействия полушарий. Нарушения вызванных потенциа­лов, быстрых движений глаз (REM) в соответствии с результатами записи ЭЭГ указывают на отставание созревания структур ЦНС. Аномальные ответы на сенсорные стимулы истолковываются раз­лично: как неспособность удерживать стойкие образы перцептор- ного опыта, как неспособность перейти от опоры на тактильные восприятия, движения и запах к опоре на зрение и слух, как не­способность передавать информацию от одного органа чувств к другому. Предположено также, что повреждение ретикулярной формации у аутистов приводит к хроническому состоянию недо­статка стимуляции, что ограничивает способность реагировать на внешние раздражители. Другое мнение — чрезмерное возбуждение ретикулярной формации заставляет фильтровать внешние стиму­лы и избегать ситуаций, при которых меняется среда и тем самым возрастает активация. Третий подход — дисбаланс между ретику­лярной и лимбической системами не позволяет больному устано­вить связь между своим поведением и положительными или отри­цательными подкреплениями. Отмечено также, что дисфункция вестибулярной системы играет ведущую роль в происхождении аутизма.

Абилитация и педагогическаяя коррекция. Так как ау­тизм — состояние своеобразного недоразвития, его следует не ле­чить, а развивать имеющиеся ресурсы психики. В связи с тем, что при аутизме основную симптоматику составляют поведенческие нарушения, то именно они в первую очередь требуют коррекции.

С этой целью используются классическая психотерапия, поведен­ческая психотерапия, лечебная педагогика, психофармакология, диетическое лечение. Семейная психотерапия, в частности, вклю­чает консультацию родителей, объяснение им особенностей ребен­ка, составление индивидуальной программы для воспитания в до­машних условиях, обучение родителей методам воспитания, орга­низации режима и т. д. Психологическая коррекция складывается из контакта со взрослыми, смягчения сенсорного и эмоционально­го дискомфорта, страхов, обучения навыкам взаимодействия, фор­мирования целенаправленного поведения, преодоления отрица­тельного поведения (агрессии, негативизма, расторможенности влечений). Педагогическая коррекция направлена на активацию взаимодействия с педагогом, обучение навыкам самообслужива­ния, исправление недоразвития восприятия, моторики, внимания, речи.