Темы для самостоятельной работы. 1. Характеристика нормального сознания

1. Характеристика нормального сознания. 2. Причины нарушения со­знания. 3. Виды расстройств сознания. 4. Онейроид и делирий. 5. Разновидности оглушения и их этиология. 6. Диагностическое значение расстройств сознания. 7. Пароксизмальные расстройства сознания. 8. Аменция и астеническая спутанность—этиология и диагностика. 9. Особенности расстройств сознания у детей.

Рекомендуемая литература к главам 6—13

Бухановский А. О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология,- Ростов-на-Дону: Феникс, 1998.

Блейхер В.М., Крук И. В. Толковый словарь психиатрических терми­нов.— Воронеж: Модек, 1995.

Гиляровский В. А. Психиатрия.— М., 1954.

Гурьева В. А., Семке В. Я., Гиндикин В.Я. Психопатология подросткового возраста.— Томск: ТГУ, 1994.

Демьянов Ю. Г. Психопатология детского возраста.— СПб.: ЛОИУУ, 1993.

Ковалев В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков.- М.: Медицина, 1985.

Лигко А. Е. Подростковая психиатрия.— Л.: Медицина, 1985.

Руководство по психиатрии/ Под ред. Г. В. Морозова. В 2 т.- М.: Медицина, 1988.

Руководство по психиатрии/ Под ред. А. В. Снежневского. В 2 т.— М.: Медицина, 1983.

Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста/ Под ред. С. Ю. Циркина.— СПб.: Питер, 1999.

Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста.- М.: Медицина, 1955.

Ушаков Г. К. Детская психиатрия.— М.: Медицина, 1973.

Г лава 14 ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В МЛАДЕНЧЕСКОМ И РАННЕМ ВОЗРАСТЕ

Нормальное развитие ребенка и формирование успешно дейст­вующих защитных механизмов возможно лишь при хорошем при­способлении к социальной среде. В этом основополагающую роль играет привязанность или чувство любви, возникающее между младенцем и его матерью. Сформировавшаяся эмоциональная связь между матерью и ребенком побуждает его искать у роди­тельницы защиты при любом проявлении опасности, осваивать под ее руководством все необходимые навыки, без чего у него не разовьется необходимое для жизни чувство безопасности и уве­ренности в своих возможностях.

К сожалению, существуют препятствия, которые могут поме­шать матери правильно воспитывать ребенка. Установление глубо­кой эмоциональной связи между матерью и ребенком может за­трудняться незрелостью чувств и характера матери, ее неуравнове­шенностью. Естественно, что ее социальная и психологическая неподготовленность к осуществлению обязанности матери не по­зволит ей создать положительную эмоциональную среду, столь не­обходимую для формирования глубокой привязанности между ма­терью и ребенком. Психологическое состояние современных мате­рей, имеющих детей до 3 лет, далеко от стабильности. В одном из исследований было показано, что 40% из них конфликтуют с му­жьями, 35% недовольны своей работой, 30% испытывают страх одиночества. У половины из этих матерей ребенок оказался неже­ланным, а у трети — после рождения ребенка ухудшились отноше­ния с супругом. В результате нежеланные дети отстают по своим показателям психомоторного развития и способностям адаптации к социальному окружению. Еще больше трудностей появляется, если мать страдает неврозом или депрессией. Способность реаги­ровать на потребности ребенка требует значительных психических и физических ресурсов, которых у депрессивных женщин недоста­точно. Полагают, что число таких матерей значительно и колеб­лется между 26 и 40%. Наиболее частым последствием воспитания депрессивными матерями оказывается нарушение взаимоотноше­ний в диаде, приводящее в дальнейшем к измененному эмоциона­льному реагированию: эмоциональной неустойчивости, страхам, высокой сепарационной тревожности. Все эти расстройства в бо­льшинстве случаев у детей раннего возраста проявляются сомати­ческими, а по существу, психосоматическими расстройствами: на­рушениями сна, пищевого поведения, болевыми симптомами и т.д.

Уровень болезненности детей в возрасте старше 3 лет в 1,5 ра­за выше, чем у младших детей (9,6% до 3 лет и 13% старше). Те же показатели и в других странах (Дания, Великобритания, Швей­цария). Так, по английским материалам, психическая патология детей раннего возраста составляет 6—15%. Пораженность мальчи­ков в 1,5-2 раза выше, чем у девочек. Исключение составляют первые два года. Проспективное изучение младенцев обнаружило детей высокого риска возникновения психических' расстройств. К ним относят детей с явлениями предболезни или предрасполо­жения (диатеза) к развитию психической патологии. Такая группа составляет 32,1% от популяции детей. Она не зависит от пола и возраста. Средние показатели психической заболеваемости (впер­вые заболевших за год) в популяции раннего возраста — 2,1% (по группе риска — 4,7%, по группе нормы - 0,9%). При этом дети в первом возрастном кризе отличаются наиболее высокой заболева­емостью (2,5%). В последующих возрастах (4-6 лет) заболевае­мость становится меньше (1,9%). Показатели здоровья ниже во время возрастного криза (0,6%), они повышаются в последующие годы (2,8%).

Число детей раннего возраста, подверженных риску, составля­ет в среднем 33,5%, причем эти данные практически одинаковы в разных странах.

Распространенность пограничных психических расстройств - 6,9%, шизотипический диатез —1,6%, двигательные расстройст­ва — 0,5%, нарушения умственного развития — 2,2%, пароксиз­мальные синдромы — 0,3—0,6%, психозы — 0,3%, невропатия - 0,9%, соматовегетативные расстройства — 3,4%, депрессивные ре­акции — 0,6% [Козловская Г. В., 1995].

Клиничгеская картина. Оценка психического состояния произ­водится последовательно. Описание состояния во время бодрствования включает особенности активности: ее степень, темп и часто­ту двигательных проявлений. Отмечаются реакции ребенка на но­вые стимулы и ситуации (пищу, игрушки, людей и др.), способность привыкнуть к изменению окружения, интенсивность этого реагирования. Учитывается порог чувствительности к внеш­ним стимулам. Прослеживается качество настроения: количество положительных и отрицательных эмоций. Принимается во внима­ние отвлекаемость, т. е. то, как внешние раздражители влияют на поведение ребенка, как изменяют его. Оцениваются объективные отношения в диаде «мать—дитя», анализируются контакты с дру­гими членами семьи и детьми. Отмечаются индивидуальные осо­бенности поведения ребенка, а также черты характера. Собирают­ся также характеристики сна ребенка и его нарушений. Оценива­ется длительность и глубина сна, его периодичность, инверсии, нарушения засыпания и пробуждения, движения во сне и парок­сизмальные явления во сне, а также изменения сна под влиянием различных обстоятельств.

Специально обращается внимание на соматовегетативные про­явления: аппетит, процесс пищеварения, жевание, глотание, изби­рательность в еде, отказ от новой пищи, боязнь ее, особенности ритма и глубины дыхания, состояние сердечно-сосудистой систе­мы и т. д.

Локомоторика на 1-м году жизни оценивается по степени вы­раженности врожденных двигательных автоматизмов, срокам ре­дукции (исчезновения) безусловных рефлексов и формирования цепных установочных реакций. О сохранности двигательных фун­кций в возрасте от 1 до 4 лет судят по регуляции движений, ста­тической, динамической координации, скорости движений.

При исследовании неврологического состояния обращается внимание на функции глазодвигательных нервов, мимику, мышеч­ный тонус, походку, осанку, позы ребенка, жестикуляцию. Выяв­ляются парезы, гиперкинезы, двигательные стереотипии, навязчи­вости, диспраксии.

Психосоматические расстройства у младенцев встречаются достаточно часто, так как малыш в этом возрасте реагирует на трудные обстоятельства почти исключительно органами и систе­мами тела. В этом периоде жизни полностью еще не сформирова­лись механизмы личности, способные ответить на стресс психопа­тологическими симптомами. Проявления психосоматических рас­стройств у детей раннего возраста разнообразны. Часть этих расстройств представляют моносимптомные нарушения (младенче­ская колика, метеоризм, регургитация, срыгивание, аэрофагия), другие сложнее по своей клинической картине (анорексия, синд­ром нарушения развития неорганического генеза, сепарационная тревога), так как представляют уже совокупность симптомов. Тре­тьи, по-видимому, являются началом расстройств, которые полно­стью сформируются в последующие периоды жизни (невропатия). Однако всех их объединяет то, что среди этиологических факто­ров наиболее весомый — эмоциональное напряжение, возникшее вследствие трудных для ребенка обстоятельств. Диагностика этих расстройств, как правило, нелегка, что связано с их относительно неяркой и бедной симптоматикой, а также с тем, что возникаю­щие соматические нарушения могут практически не отличаться от аналогичных нарушений, но другого происхождения. Для того чтобы избежать ошибок в их распознавании, приходится не пола­гаться только на клинические исследования, но и использовать психологический и социально-психологический анализ случая. Здесь приводится большая часть встречающихся в обсуждаемом возрасте психосоматических расстройств. Помимо описываемых ниже, к соматическим расстройствам, вызываемым стрессами, от­носят также приступы нарушения дыхания, яктацию (ритмичное раскачивание тела или головы), спастический плач, нарушения сна, раннюю бронхиальную астму, «внезапную смерть младенца».

Младенческая колика (колика трехмесячного ребенка). В первые 3—4 месяца жизни у ребенка могут внезапно появляться приступы с сильными криками, явно связанные с физической болью и пере­живаниями дисстресса. Как правило, эти приступы возникают во второй половине дня без очевидной причины и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Они наблюдаются как при грудном, так и при искусственном вскармливании. У 2/3 детей ко­лики начинаются еще в родильном доме. В 85% случаев эти симп­томы наблюдаются уже в первые две недели жизни. Средняя их продолжительность 9,5 недели. Как правило, эти расстройства у детей исчезают к концу 3-го или 4-го месяца. Колики проявляют­ся продолжительным громким криком, плачем, покраснением ли­ца, двигательным беспокойством, во время которого ребенок то сильно прижимает нижние конечности к животу, то энергично разбрасывает их. Во время такого приступа напрягаются мышцы всего тела, закрываются глаза, кожа лба наморщивается, отмеча­ются срыгивания, вздутия живота.

Аэрофагия. При этом расстройстве у жадно сосущих детей про­исходит заглатывание воздуха. Воздух может проходить в желудок или оставаться в пищеводе и вызывать ощущение давления. Ино­гда воздух вырывается с громким звуком изо рта (отрыжка) или проходит через кишечник и выходит из прямой кишки. В отличие от обычно поглощаемого небольшого количества воздуха в про­цессе еды при аэрофагии воздух заглатывается безотносительно к приему пищи или жидкости. Поступление больших количеств воз­духа может привести к растяжению желудка, что нередко ослож­няется нарушениями ритма дыхания, сильными болями и рвотой. Отрыжка чаще наблюдается у девочек, чем у мальчиков.

Срыгивания. Извержение относительно небольших количеств пищи, поступившей во время кормления, называется срыгиванием. Наиболее часто оно наблюдается в возрасте 4—18 месяцев в связи с чрезмерным расширением желудка из-за попадания воздуха в процессе жадного заглатывания пищи, быстрого сосания при слишком большом или слишком малом количестве высасываемого молока. О привычном срыгивании приходится думать в тех случа­ях, когда при отсутствии нарушений техники кормления отмечается беспокойство, сосание пальцев, нарушение сна, плаксивость и др.

Регургитация (жвачка, мерицизм). При этом расстройстве пе­реваренная пища несколько раз отрыгивается, а затем многократ­но жуется. При нормальном жевании, отличающемся от мерициз- ма, пища уходит изо рта ребенка легко, без предварительных уси­лий. В то же время при жвачке отрыгивание, пережевывание и повторное проглатывание пищи происходит без тошноты и чаще всего как приятный для ребенка процесс. Это видно из того, что ребенок это делает охотно. Нередко ребенок для того, чтобы из­рыгнуть пищу, глубоко засовывает палец в глотку или устанавли­вает в виде желоба язык при широко открытом рте. Большинство детей, отрыгивающих значительное количество пищи из желудка и пытающихся затем ее вновь проглотить, выплевывают часть со­держимого желудка, попавшего в рот, в результате появляется риск недоедания. Развивающаяся вследствие регургитации гипо­трофия может привести к значительной потере массы тела и даже к смерти. У пассивных детей, незаметно теряющих килограммы массы тела, это не замечается вовремя, и ребенок оказывается в угрожаемом положении. Если еще и их матери недостаточно вни­мательны, то положение усугубляется еще больше. Гиперактивные дети могут истощаться вследствие регургитации не меньше. До­кармливание младенцев после рвоты нередко приводит к возоб­новлению жвачки. Это относительно редкое явление и наблюдает­ся почти исключительно в течение первых двух лет жизни.

Потеря младенцем массы тела. Недостаток прибавки массы те­ла (синдром нарушения развития неорганического генеза) — со­стояние, во время которого масса тела младенца резко уменьшает­ся без каких бы то ни было проявлений заболевания. Наиболее часто это расстройство начинается в 3—12 месяцев. Отставание прибавки массы тела по мере роста малыша сочетается со многи­ми признаками недостаточной эмоциональной и/или сенсорной депривации, а также истощения при достаточном поступлении пи­щи. Описываемое явление связывают с недостаточной заботой и пренебрежением ребенком, понимаемых в самом широком смысле слова. Чаще имеет место не столько отвержение ребенка, сколько нарушение взаимоотношений между ним и его матерью. Иногда постоянное притеснение и побои малыша приводят к остановке его физического развития. Это случается тогда, когда родители пытаются разрешить свои житейские трудности, связанные с их алкоголизмом, эмоциональными расстройствами или бедностью, вымещая свое недовольство судьбой на ребенке. Причиной пере­живаний у матерей обычно бывают нескладывающиеся отношения с отцами их детей, бытовая неустроенность, болезни близких и т.д. Никакими медицинскими средствами у младенцев не удается увеличить массу тела. Отсутствие соматических нарушений орга­нического генеза у младенцев и обнаружение тревожных или де­прессивных состояний у матерей позволяет констатировать эмо­циональные нарушения в диаде. В этих случаях нормализация в психосоматической системе «мать—дитя» достигается посредством психотерапевтического воздействия на матерей при стабилизации у них аффективного состояния.

Нервная младенческая анорексия. Отсутствие аппетита встреча­ется у 76,1% младенцев с нарушениями пищевого поведения пси­хосоматического происхождения. Частые беспорядочные кормле­ния, однообразная пища, принуждение к кормлению могут вы­звать у ребенка снижение и даже утрату влечения к пище или ее отвержение. Нарушения аппетита нередко возникают у младенцев с невропатическими проявлениями: чрезмерно подвижных, с нару­шениями ритма сна-бодрствования, раздражительных и плакси­вых. Если эти дети воспитываются неправильно, оказываются ото­рванными от матери или переносят какой-либо другой стресс, у них может возникнуть отказ от груди или искусственного корм­ления. При активном отказе ребенок отворачивает голову в сторо­ну от груди или от бутылочки с молоком, не открывает рот, не со­сет, не глотает. Новая пища принимается с недоверием или даже с протестом. При этом часто плохо жует, требует, чтобы всегда кор­мил один и тот же человек и в неизменных условиях. Пассивный отказ проявляется отвращением к той еде, которую ему предлага­ют, требует необычную для своего возраста пищу. Психогенная анорексия — довольно частое явление у младенцев. Существует не­сколько форм нарушений пищевого поведения у них. Отвержение пищи может зависеть от времени ее приема, вида или состава предлагаемой пищи, а также от того, кто кормит ребенка. Некоторые дети, утрачивая аппетит в трехмесячном возрасте, страдают в продолжение всего дошкольного периода.

Поедание несъедобного (извращение аппетита, симптом пика). Этот симптом характеризуется повторяющимся поеданием несъе­добных предметов (как минимум 1 раз в месяц) и отсутствием каких-либо психических расстройств, которые могли бы вызвать это нарушение пищевого поведения (детский аутизм, шизофрения, ум­ственная отсталость). Обычно начинается на втором-третьем году жизни, но может встречаться и во втором полугодии. Младенцы тянут в рот ворс с одежды, волосы. Старшие дети употребляют в пищу несъедобные вещества: фекалии животных, окурки, насеко­мых, песок, гальку, уголь, глину, золу, краску, землю, бумагу, шту­катурку, сор. Большинство детей без расстройств пищевого пове­дения тянут в рот многие несъедобные предметы, но почти никог­да они не глотают их или делают это редко. Чаще всего это дети, лишенные достаточного ухода, отстающие в развитии, слабовидя­щие, т. е. те, кто не способен разобраться в том, что можно есть. Обычно этот симптом безвреден, но иногда он приводит к серьез­ным последствиям. Поглощение краски может привести к отравле­нию. Свалявшиеся мотки шерсти могут вызвать кишечную непро­ходимость. Дыхательная непроходимость может возникнуть при попадании мелких частиц в дыхательные пути. Поглощение фека­лий может стать причиной токсоплазмоза. Так как выраженное извращение аппетита встречается, как правило, у отвергаемых ро­дителями детей, воспитывающихся без соответствующего присмот­ра в дисгармоничных семьях, они часто худы, бледны и страдают желудочно-кишечными расстройствами. Симптом пика часто на­блюдается у тяжело умственно отсталых детей и продолжается в течение дальнейшей жизни. Сохранение этого симптома у детей с нормальным психическим развитием после 4 лет — свидетельство глубоких поведенческих нарушений или даже тяжелого заболева­ния.

Тучность. Существует точка зрения, что тучные дети не спо­собны переживать чувство удовлетворения от еды. Они лишены жадного стремления к пище, но принуждают себя есть почти на­сильственно, чтобы достичь чувства уверенности, прочности и устойчивости. Для тучных это означает наполнить себя, а посто­янное поглощение пищи имеет подсознательный смысл защиты от саморазрушения. Основная фантазия ребенка — необходимость поддержать себя. Защитные механизмы, приводящие ребенка к ожирению, являются имитирующими механизмами, скрывающими стремление к всемогуществу. Для младенца, который позже станет тучным, отделение его от матери при отлучении от груди означает потерю части себя. Сохранение же связи с матерью позволяет не утратить ни одной части своего «Я» и таким образом предотвра­тить калечение. Переедание — это попытка ребенка воссоздать не­прочную или разрушающуюся связь со значимой фигурой.

Запор. Запор встречается примерно у 7% детей и несколько ча­ще у девочек, чем у мальчиков. Задержка стула приводит к тому, что малыш во время дефекации сильно напрягается и часто испы­тывает боль. При обследовании живота кал прощупывается в виде твердых круглых образований, чаще всего в его левой нижней ча­сти. Нередко отмечаемые при этом расстройстве колики в животе во время дефекации свидетельствует о спазмах кишечника. Чаще всего другие симптомы отсутствуют. Однако иногда могут быть растяжение желудка, дискомфорт и беспокойство или апатия, ощущения озноба и головная боль. Начало обычно в раннем воз­расте. Почти в 40% случаев матери датируют начало запора в младенчестве или в раннем дошкольном возрасте.

Энкопрез (недержание кала). Непроизвольное выделение кала может появиться у детей в возрасте, когда контроль за функцио­нированием анального сфинктера уже должен был сформировать­ся. К возрасту 4 лет энкопрез должен оцениваться как расстройст­во функций, а не вариант развития или неправильного воспита­ния. Недержание может быть постоянным или появляться как элемент регрессии, т. е. поведения, соответствующего младшему возрасту и появляющемуся при тяжелых заболеваниях. В 25% случаев в основе недержания кала лежат психогенные факторы. Энкопрез обычно связывают с недостатком родительской любви, отрывом от матери, с доминирующей придирающейся

матерью и сверхтребовательными родителями. У некоторых детей, впервые помещенных в стационар, круглосуточные ясли, детский сад, детский дом, может развиться недержание кала, однако оно обычно прекращается после привыкания ребенка к новому окружению.

Сепарационная тревога. Проявляется постоянным беспокойст­вом ребенка по поводу его «возможного» отделения от матери или другого лица, к которому он наиболее тесно привязан. Выра­жается сепарационная тревога в страхе исчезновения этого чело­века, боязни быть потерянным, или похищенным. Возникают вспышки раздражения с плачем, требованиями не покидать его, не оставлять одного дома. Дети боятся выходить из дома, расставать­ся с семьей. Во всех случаях имеют место симптомы соматических расстройств: нарушается сон, появляются головные боли, тошнота, рвота, нарушается аппетит, отмечается потеря массы тела.

Невропатия — недостаточность вегетативной регуляции кон­ституционального или рано приобретенного происхождения. Это расстройство возникает у благополучных до развития заболевания детей. Начало обычно с 2—3-летнего возраста. Симптоматика складывается из расстройств сна, общей возбудимости, желудоч- j но-кишечных расстройств, нарушений инстинктивной деятельно­сти. Позже появляются различные страхи, реакции пассивного протеста, невротические реакции в ответ даже на незначительные трудности и соматические недомогания. Эти дети отличаются очень выраженной привязанностью к матери, затруднением обще­ния с другими людьми, необычной тормозимостью в новой обста­новке. Они плохо включаются в ситуацию, не очень активны при контактах, тихо отвечают, а то и вовсе отказываются от общения. Двигательная активность при тестовых нагрузках легко заторма­живается, движения становятся неловкими. В то же время ника­ких неврологических симптомов у них не обнаруживается. Коэф­фициент психического развития без отклонений.

Органическая, или резидуальная, невропатия — сочетание невро­патической и резидуально-неврологической симптоматики. Прояв­ления этого синдрома обнаруживаются сразу после рождения и обостряются при соматических заболеваниях и психогениях (жи­тейских трудностях). Невропатическая симптоматика зависима от неврологических нарушений, она груба и монотонна. На 2-м году жизни и позже на первый план выходят признаки церебрастениче- ских и гипердинамических состояний. Эти дети легко вступают в контакт, но интереса к ситуации не проявляют, их деятельность недостаточно целенаправленна, они отвлекаемы, отличаются пло­хой работоспособностью, сочетающейся с быстрым насыщением и истощаемостью. Психические процессы этих детей инертны. Ис­править их поведение и деятельность можно лишь на короткое

время. У них нередко отмечается задержка развития речи. Психи­ческое развитие чаще всего на уровне низкой нормы.

Смешанная форма расстройств — сочетание невропатической симптоматики с энцефалопатией (последствиями органического поражения ЦНС) легкой или средней тяжести. Невропатические проявления возникают с рождения, но их выраженность не зави­сит от степени тяжести органических нарушений. Обычно послед­ние наблюдаются у всех детей (дрожание конечностей, подбород­ка, умеренное увеличение объема головы, замедление закрытия большого родничка, оживление и задержка рефлексов раннего возраста, нарушение мышечного тонуса и т. д.). У старших детей симптомы энцефалопатии — главным образом в форме неполной компенсации явлений внутричерепной гипертензии (повышенного внутричерепного давления). У этих детей рано появляются ро­бость, застенчивость, вялость и одновременно противоположные симптомы — требовательность, капризность, негативизм, эгоцент­ризм. Они легко вступают в контакт, не обладают чувством дис­танции, нередко оказываются назойливыми. Их трудно привлечь к игре или другому типу деятельности, они делают только то, что им нравится, плачут, когда их хотят переключить на другое занятие. У них очень рано могут появиться аффективно-респиратор­ные судороги, а в дальнейшем патохарактерологические реакции. Психическое развитие этих детей — в пределах низкой и даже вы­сокой нормы.

Невротические расстройства. Как правило, они возникают на фоне практического здоровья в 6—7-месячном или реже в 3—4-месячном возрасте. Среди проявлений этих расстройств — на­рушения соматовегетативной регуляции и поведения. Дети пугли­вы, плаксивы, чрезмерно привязаны к матери. Боятся новых лиц и игрушек. Они страдают нарушениями сна, расстройствами желу­дочно-кишечного тракта, склонностью к быстрой утомляемости и реакциям протеста. Двигательные и речевые нарушения у них по­являются крайне редко. Поведенческие нарушения нестойкие, они возникают у гармонично развивающихся детей. Их психическое развитие оценивается как высокая норма.

Реакции активного и пассивного протеста, отказа и ими­тации. В одних случаях это отказ от груди, в других - «аффек­тивно-респираторные закатывания» (после 6 мес.), двигательная расторможенность (после 1 года), отказы от притязаний (1,5— 2 года), «присвоение» имени, пола и манеры поведения брата или сестры (1,5—2 года).

Синдром гиповозбудимости. Снижение двигательной и пси­хической активности, которые всегда ниже его возможностей. Синдром характеризуется высоким порогом и длительным латент­ным периодом всех рефлекторных и произвольных реакций. При этом нередко наблюдаются мышечная гипотония, гипорефлексия

(снижение рефлекторных реакций), замедление переключаемости нервных процессов, эмоциональная вялость, низкая мотивация и слабость волевых усилий. Эпизодическое возникновение этих яв­лений соматогенного происхождения, т. е. связано с тяжелыми со­матическими болезнями. Стойкие симптомы могут быть связаны с типом высшей нервной деятельности, недоношенностью, последст­виями асфиксии, внутричерепной родовой травмы. У этих детей в более поздние сроки возникают эмоциональные мимические реак­ции. Улыбка появляется после 8—9 недель. Во время бодрствова­ния ребенок вялый, пассивный, ориентировочные реакции возни­кают преимущественно на сильные раздражители. Комплекс ожив­ления проявляется рудиментарно. Слабо выражены активные отрицательные эмоции.

Синдром гипервозбудимости. Для него характерны двига­тельное беспокойство, эмоциональная лабильность, нарушения сна, усиление врожденных рефлексов, повышенная рефлекторная возбудимость, тенденция к патологическим движениям и сниже­ние порога судорожной готовности. Он наблюдается у детей с пе­ринатальной патологией, ферментопатиями (болезнями обмена веществ), врожденной детской нервностью и минимальной мозго­вой дисфункцией. Обнаруживается отставание формирования про­извольного внимания, дифференцированных двигательных и пси­хических реакций. У них выражен познавательный интерес к окружающему, при сильных эмоциях могут возникнуть диффуз­ные двигательные реакции. Все реакции возникают быстро и так­же быстро угасают. Дети находятся в постоянном движении, одна­ко манипулятивная исследовательская деятельность и подражание развиты слабо. Они эмоционально лабильны, легко пугаются при встрече с незнакомыми людьми, активно при этом протестуя.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Он может быть преходящим или постоянным. Отмечается увеличение черепа (более чем на 2 сигмы), расхождение черепных швов, выбухание и увеличение большого родничка, иногда открытие малых и боко­вых родничков, расширение венозной сети, возможны изменения на глазном дне. Поведение детей отличается возбудимостью, раз­дражительностью, крикливостью. Сон поверхностен и прерывист. При преобладании явлений гидроцефалии отмечаются вялость, сонливость, анорексия, срыгивания, уменьшение массы тела. Имеют место симптом «заходящего солнца», косоглазие, горизонталь­ный нистагм. Состояние мышечного тонуса зависит от преоблада­ния гипертензии (гипертония) или гидроцефалии (вначале гипото­ния). Сухожильные рефлексы могут быть высокими. Часто отмечается тремор (дрожание), реже — судорожные явления. Для диагностики важно изучение давления спинномозговой жидкости, использование ЭхоЭГ, краниографии, пневмоэнцефалографии, радиоизотопной сцинтиграфии, компьютерной томографии.

Судорожный синдром. Он может возникнуть на фоне уже имеющихся неврологических нарушений или явиться первым сим­птомом поражения мозга. Чаще это — генерализованные фрагмен­тарные, очаговые клонические припадки или миоклонические су­дороги. Этиология этого синдрома у новорожденных — наследст­венные нарушения обмена аминокислот, углеводов, липидов, витаминов, аномалии развития мозга, гипоксия, родовая травма, нейроинфекции. В грудном возрасте могут возникнуть генерализо­ванные судороги, они нередко сопровождаются вегетативными симптомами. Наблюдаются также парциальные судороги, абсансы (относительно редко), приступы миоклонического типа (инфан­тильные спазмы). Эти пароксизмы протекают серийно и имеют злокачественное течение, вызывая глубокую умственную отста­лость. Причина этих синдромов — органическое поражение нер­вной системы, болезни обмена, факоматозы, лейкодистрофии, нейроинфекции, поствакцинальные осложнения. В этом возрасте возможны фебрильные судороги, возникающие при подъеме тем­пературы во время ОРВИ, гриппа, отита, пневмонии.

Аффективно-респираторные судороги (приступы мгновен­ного выключения сознания во время плача), возникающие в связи с бурным эмоциональным разрядом, отмечаются чаще в возрасте 7-12 мес. Диагноз судорожного синдрома может быть уточнен проведением биохимических исследований крови и мочи на содержание кальция, калия, натрия, фосфора, глюкозы, пиридоксина, аминокислот, спинно-мозговой пункции, ЭЭГ.

Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций. Прояв­лениями этого синдрома могут быть нарушения функций желу­дочно-кишечного тракта, сердечной деятельности, дыхания, тер­морегуляции. Они сопровождаются нарушениями сна, повышен­ной возбудимостью, эмоциональной лабильностью, склонностью к реакциям страха. Этот синдром нередко сочетается с любыми вы­шеописанными синдромами.

Синдром врожденного и рано приобретенного слабоумия. Признаками этого синдрома являются отсутствие дифференциро­ванного зрительного и слухового восприятия, избирательных эмо­циональных реакций и интегративных форм нервно-психической дятельности. В клинической картине преобладает недоразвитие психических функций, а недостаточность двигательных и сенсор­ных оказывается на втором плане. Слабоумие может сочетаться с пороками и аномалиями развития, неврологической симптомати­кой, судорожными явлениями или выступать изолированно. Этот синдром, как правило, отличается стабильностью, в некоторых же случаях может быть прогредиентным. Причина стационарных форм слабоумия — эмбрио- и фетопатии (поражения плода), пери­натальные и ранние постнатальные поражения мозга, аномалии хромосом, генные мутации. Наследственные дефекты метаболизма также могут быть причиной слабоумия. Ранними признаками это­го синдрома (во второй половине 1-го года жизни) оказываются отсутствие или слабость реакций на окружающее, отсутствие диф­ференцированной улыбки, комплекса оживления при приближе­нии родных. Неспособность отличить своих от чужих, отсутствие дифференцированной реакции на мать, интереса к игрушкам, выразительных мимических движений являются его характерными признаками. У детей с этим синдромом маловыразительный взгляд, поздно появляется улыбка, отсутствует предметно-манипулятивная деятельность и начальное понимание обращенной речи. Степень отставания моторного развития различна. Психомоторное развитие этих детей находится в зависимости от тяжести слабоумия.