Темы для самостоятельной работы. 1. Причины нарушений влечения

1. Причины нарушений влечения. 2. Нарушения полового влечения. 3. Нарушения влечений. 4. Значение нарушений влечений для диа­гностики. 5. Виды нарушений пищевого влечения. 6. Особенности нарушений влечений у детей и подростков.

2.

Список рекомендуемой литературы см. на с. 184.

Глава 13 РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ

СОЗНАНИЕ - высшая форма объективной реальности, свойст­венная исключительно человеку, обеспечивающая актуальное вос­приятие и познание внешнего мира, осознание своей обществен­ной принадлежности, объективной обусловленности высших ка­честв своего «Я», составляет высшее специфическое человеческое качество [СаармаЮ. М., Мехилане Л. С., 1980]. Осознавать — зна­чит отражать объективную реальность посредством объективиро­ванных в слове, общественно выработанных обобщенных значе­ний [Рубинштейне.Л.]. Общественно накопленные знания явля­ются стержнем сознания. Сознание длительно созревает в онтогенезе и появляется лишь тогда, когда человек выделяет себя из окружающей среды. Осознание связано с обобщением и фикса­цией этих обобщений в речи. Так как и речь, и обобщения — про­дукты общественно-исторического процесса, то любой акт созна­ния опирается на всю историю человеческого общества. Осознание реального мира предполагает и определенное отношение к осозна­ваемым объектам. Сознание, будучи функцией бытия, одновремен­но является и активным регулятором деятельности человека. «На­ходиться в сознании — означает, переживая конкретный момент своего собственного опыта, переносить этот опыт на совокупность своих знаний. Таким образом, сознательное состояние можно ква­лифицировать как сложную структуру или, другими словами, как организованную структуру жизни отношений, связывающих субъект с другими людьми и с миром» [Эй А., 1968]. «Сознательное состоя­ние — это способность воспринимать стимулы, как внутренние, так и внешние, и реагировать на эти стимулы произвольными движе­ниями, включая речевую реакцию» [Мацумото Дз., 1978].

Нейрофизиологиъеский механизм сознания. Развитие речевой функции у человека одновременно означало появление сознания. Посредством речи выражаются общие качества предметов и явле­ний реального мира, то есть возникают процессы абстрагирова­ния, слова становятся понятиями. Биологическая основа абстраги­рования — иррадиация и концентрация в мозговых нейронах вновь образованных сигналов, выраженных в словесной форме. Мысли человека, не выраженные вслух (внутренняя речь), обяза­ны своим происхождением возбуждению, возникающему во второй сигнальной системе, но оно не вызывает двигательных реак­ций, то есть движений, необходимых для произнесения слов. Сознание, таким образом, связано со второй сигнальной системой [Адам Д.,-1983].

Таким образом, конкретизируется представление И. П. Павлова о том, что физиологическую основу сознания составляет деятель­ность корковых структур, находящихся в состоянии оптимальной возбудимости. Развитие этой концепции заключается в следующем: 1) при сопоставлении внутреннего состояния человека с внешними объектами или ситуациями возникает активация мозга; 2) затем происходит обработка мозгом поступаю­щей от организма и внешнего мира информации и, наконец, 3) осуществляется наиболее подходящее поведение с учетом текущих обстоятельств и прошлого опыта. При рефлекторных ре­акциях и инстинктивном поведении обработка информации осуществляется автоматически, при сложных процессах научения и сознательном принятии решений участвуют высшие функции: память, мышление [Годфруа Ж., 1992].

Физиологическая активация связана с функцией центров, расположенных у основания головного мозга (ретикулярная формация).

Психологическая активация, представляя выражение физиологической, связана с расшифровкой внешних сигналов, ко­торая зависит от уровня бодрствования и от состояния сознания человека, а также от его потребностей, вкусов, интересов и пла­нов. Уровень активации зависит от трех взаимосвязанных факто­ров: 1) восприятия окружающего (циклов бодрствование—сон);

2) врожденных потребностей, приобретенных в течение жизни мотиваций;' 3) эмоций и чувств.

Структура и степени ясности сознания. Сознание — это прежде всего осознание окружающего мира и самого себя. Осозна­ние чего-либо предполагает некоторую совокупность знаний, соот­носясь с которой окружающее осознается.

Структура сознания, таким образом, складывается из осозна­ния своего «Я» и предметного сознания.

По мнению С. С. Корсакова (1893), «со-знание» — это: 1) раз­граничение между тем, что принадлежит к «Я» и что — к «не-Я»;

2) сочетания в известном порядке запаса представлений или по­нятий, существующих в психике,— сочетание знаний, человеком приобретенных (со-знание); 3) деятельность «направляющей си­лы ума».

В. А. Гиляровский (1954) расшифровывает понятие «сознание своего Я», относя сюда представление о своем теле, сознание своей связи с другими, т. е. социальное «Я», представляющее спе­цифическую особенность человеческой психики и образовавшееся с возникновением речи.

Усложнилось в процессе эволюции сознание «не-Я», или пред­метное сознание; оно складывается из объектов окружающего ми-

pa, а также из ориентировки в месте и во времени. Сознание по­стоянно развивается и изменяется, однако при этом сохраняется его активная действенность, непрерывность и единство. Переживания настоящего и прошлого объединяются в одну непрерывную цепь, причем последним ее звеном оказывается переживание настоящего момента. В общем потоке сознания только небольшое количество представлений может освещаться с наибольшей ясностью, быть в центре сознания, как бы в его фокусе. Значительная часть представлений лишь на короткое время попадает в этот фокус или даже всю жизнь остается за порогом осознавания. Различают два состояния сознания: бодрствование и сон. Во время бодрствования активируется весь организм, что позволяет ЦНС воспринимать, сортировать и истолковывать сигналы, приходящие из реального мира, запоминать их или реагировать поведением, определяемым предшествующим опытом. Это состояние сознания позволяет приспосабливаться к окружающей действительности. Нормальное состояние сознания проявляется в способности расшифровывать стимулы, т. е. субъективно оценивать их и отвечать на них так, как это делает большинство социальной группы, к ко­торой принадлежит осознающий. Содержание сознания на 99% предопределено мыслями других людей, сформулированными предшествующими поколениями [Лилли Дж., 1980]. Чтобы лучше приспособиться к окружающей среде, человек повторяет их. Содержание сознания меняется в течение дня, оно зависит от степени эмоционального напряжения, уровня бодрствования и от готовности к восприятию раздражителей. По мере усиления акти­визации организма уровень бодрствования возрастает. Однако адаптация может ухудшаться и при чрезмерной активации, при се­рьезном эмоциональном возбуждении и снижении уровня бодрствования, при переходе ко сну.

Ясность сознания, как указывают Ж. Делей и П. Пишо, меняется в зависимости от семи уровней бодрствования.

1. Аффективное сознание, т. е. чрезмерное бодрствование, наблюдаемое в момент сильных эмоций. Осознавание внешнего мира слабое, внимание невозможно фиксировать, оно диффузное, изменчивое. Поведение недостаточно эффективное, плохо контролируемое. Оптимальная адаптация к внешнему миру невозможна. Биоэлектрическая активность мозга десинхронизирована, ампли­туда разрядов средняя или низкая, отмечаются и быстрые частоты (13-26 Гц).

2. Бодрственное сознание, отличающееся избирательным вниманием, способным к гибким изменениям соответственно потребностям адаптации и к хорошей концентрации. Поведение эффективное, реакции быстрые и оптимальные для адаптации к среде. Биоэлектрическая активность мозга частично синхронизирована, волны, главным образом быстрые, низкой амплитуды.

3. «Сознание с ослабленным вниманием» характеризуется пло­хой концентрацией, легким возникновением свободных ассо­циаций в мышлении, относительно плохим пониманием внешнего мира. Лучше осуществляется автоматическое поведение. Биоэлект­рическая активность мозга синхронизирована, преобладает альфа- ритм (8—12 Гц).

4. Легкая сонливость. Внешние стимулы в этом случае прони­кают в сознание очень смягченными. Сознание заполнено преиму­щественно зрительными представлениями. Поведение нарушается^, оно спорадическое, неупорядоченное во времени, с расстроенной координацией. В биоэлектрической активности мозга уменьшается представительство альфа-волн, изредка появляются медленные волны (4-7 Гц) низкой амплитуды.

5. Поверхностный сон, характеризующийся утратой осознава­ния практически всех внешних стимулов. Содержание созна­ния - образы сновидений. Биоэлектрическая активность мозга от­личается либо исчезновением альфа-волн и появлением более бы­стрых с низкой амплитудой, либо наличием так называемых

веретен.

6. Глубокий сон с полной утратой осознавания всех стимулов и отсутствием содержания сознания, которое можно было бы запом­нить. Биоэлектрическая активность мозга - медленные (0,5-3 Гц)

волны.

7. Кома. Содержания сознания нет. Моторные ответы либо чрезвычайно ослаблены, либо отсутствуют вовсе. Биоэлектрическая активность в форме нерегулярных медленных волн, имеющих тенденцию к изоэлектрической линии.

Представление об уровнях бодрствования, отражающих состояние сознания субъекта, может быть углублено введением понятия внутреннего мира. Р. Фишер (1975) трактует различные состояния сознания в континууме расслабление — медитация (когда сужается сознание) и в континууме восприятие — галлюцинация (когда сознание меняется под влиянием аффективного напряже­ния). Как указывает Д. Хебб (1955), активное сознание простирается от блуждающего до бодрствующего. В первом случае происходит отрыв от всякой связи с реальностью, во втором — доходящей до мистического экстаза — состояние сознания, обращенного вовнутрь, неподвижно и находится вне времени.

Этапы формирования сознания. Г. К. Ушаков (1973) форми­рование сознания у ребенка представляет в виде пяти этапов:

1) до 1 года — бодрствующее сознание — появляются первые элементы сознания, ребенок может оценивать приятную для него ситуацию. Возникают состояния сытого бодрствования;

2) от 1 года до 3 лет — предметное сознание — в это время главную роль играют непосредственные впечатления действительности, ребенок живет только в настоящем и не улавливает связи

между прошлым и будущим, не выделяет себя из окружающей среды, в его речи отсутствует местоимение «Я»;

9. от 3 до 9 лет — индивидуальное сознание — на этом этапе ребенок выделяет себя из окружающей среды, сознание собственного «Я» совершенствуется;

10. от 9 до 16 лет — коллективное сознание — появляются более дифференцированные представления о предметах действитель­ности, о себе, о взаимоотношениях в коллективе, появляются от­четливые представления об объектах пространства, о связи пере­живаемых в прошлом событий с настоящим;

11. от 16 до 22 лет — рефлексивное, высшее общественное, соци­альное сознание — знания оцениваются и соотносятся с реальными событиями, сознание обеспечивает предвидение не только всего хода развития событий, но и последствий их.

РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ. Помрачением сознания называют такое его расстройство, при котором нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное позна­ние), но и во внешних (чувственное познание), расстраивается не­посредственное отражение предметов и явлений [Снежнев- ский А. В., 1983].

Синдромы расстроенного сознания проявляются различно, однако имеются общие признаки расстроенного сознания, которые сформулированы К. Ясперсом (1913):

4. отрешенность от реального мира, выражающаяся в неотчетливом восприятии окружающего, затруднении фиксации или полной невозможности восприятия; нередко реальное отражено лишь в виде отдельных бессвязных фрагментов;

5. более или менее выраженная дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах, ситуации;

6. нарушение процесса мышления в виде бессвязности с ослаблением или полной невозможностью суждений;

7. затруднение запоминания происходящих событий и субъективных болезненных явлений (воспоминание о периоде помра­чения сознания очень отрывочно или совсем отсутствует).

Механизм расстройства сознания связан с нарушением переключения возбуждений с центрипетальных на центрифугальные пути, с расстройством регулирования процессов приспособления преимущественно из-за дисфункций в нервных структурах ретикулярной формации ствола мозга.

Различают пять групп патологигеских состояний сознания: 1) выключение сознания; 2) обеднение сознания; 3) сужение сознания; 4) помрачение сознания; 5) нарушение самосознания.

Припадки (пароксизмы) — внезапно развивающиеся кратковременные состояния изменения ясности сознания, продолжающиеся в течение секунд или минут, реже часов и нередко сочетающи-

еся с судорожными или другими двигательными проявлениями.

Абсансы - мгновенно (в течение нескольких секунд) протекающие выключения или угнетения сознания, в типичных случаях не со­провождающиеся никакими движениями или действиями, с после­дующей амнезией. Эти состояния наблюдаются при эпилепсии и органических поражениях головного мозга.

Оглушение- это такое нарушение сознания, при котором обедняется его содержание, повышается порог для всех внешних раздражителей, замедляется и затрудняется ^образование ассоциа­ций, восприятий и переработка впечатлений, окружающая обста­новка не привлекает внимания, ориентировка неполная или отсут­ствует. Смысл обращенной речи понимается не сразу, с усилием, сложные вопросы не осмысляются, более простая информация по­нимается лучше. Больные отвечают с трудом, после паузы, одно­сложно. Легче воспроизводятся автоматизированные навыки. Ослабляется запоминание, позже обнаруживаются пробелы в па­мяти. Расстройства восприятия и бредовые идеи отсутствуют. Дви­жения замедленны, понижается активность, затормаживаются вле­чения. Отмечается благодушие или равнодушие, а также молчали­вость и нередко безучастность. Выражение лица безразличное, тупое мимика бедная, взгляд невыразительный. Период расстроенного сознания обычно забывается. Продолжительность - от минут до недель и иногда месяцев.

Обнубиляция — самая легкая степень оглушенности, прерываемая кратковременными периодическими прояснениями сознания. При этом реакции, в особенности речевые, замедляются, больные становятся рассеянными, невнимательными, появляются ошибки в ответах. Продолжительность — чаще минуты, но может быть и бо­лее длительной. Наблюдается при прогрессивном параличе, опухолях мозга.

Сомнолентностъ — состояние полусна, легкая степень оглушения, больной большую часть времени лежит с закрытыми глазами; несмотря на это вербальный контакт с больным возможен, ответы правильные, но даются после длительной паузы, преобладает механически-ассоциативное мышление. Ориентировка не полная. Сопровождается это расстройство частичной амнезией.

Сопор - патологический сон, средняя степень оглушенности. Больной неподвижен, глаза закрыты, мимика бедная, выражение лица сонливое, взгляд тусклый, невыразительный. Речевой контакт с больным невозможен. Иногда появляются бессмысленные движения. Из внешних раздражителей воспринимается лишь силь­ная боль, на которую больной реагирует недифференцированными защитными движениями. Реакции зрачков на свет, сухожильные и кожные рефлексы снижены. Завершается амнезией.

Кома — полная утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители.

Оглушение - проявление экзогенно-органической патологии оно наблюдается при отравлении алкоголем, угарным газом ’ других расстройствах обмена веществ (диабете, печеночной почечной недостаточности), черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, сосудистых и других органических заболеваниях головного мозга. У детей это расстройство сознания встречается чаще других в раннем возрасте, например, при токсических диспепсиях, воспа­лениях легких, дизентерии, мозговых инфекциях и других тяжело" протекающих заболеваниях.

Делирий - помрачение сознания с возникновением на фоне ложной ориентировки наплывов ярких зрительных представлений и галлюцинаций, отрывочного бреда, бессвязного мышления, тре­воги, страха, возбуждения, двигательного беспокойства, а иногда и болтливости. Продолжительность делирия - часы или дни. Ин­тенсивность расстройства колеблется в течение суток, временами сознание проясняется, к вечеру же оно снова помрачается. Воспо­минания о пережитом отрывочны. У детей делирии редуцированы и кратковременны (от нескольких минут до часов), протекают бо­лее легко либо в форме пугливости, слезливости при плохом засы­пании и нарушенном сне с яркими устрашающими сновидениями и криками, либо в форме эпизодов резкого тревожного возбужде­ния, на фоне которых - яркие, но элементарные и отрывочные зрительные, реже тактильные и слуховые галлюцинации («крыса под кроватью», «черный дядька у двери», «большой медведь ря­дом», «мухи летают», «червячки по животу ползают», «паучки и жучки красненькие и зелененькие всюду»), В промежутках между наплывами этих состояний дети относительно спокойны Ночью состояние утяжеляется, однако глубина помрачения сознания ко­леблется. Дети правильно оценить пережитое не могут. Чаще все­го эти расстройства наблюдаются при отравлениях некоторыми лекарствами (атропин), алкогольных и других интоксикационных психозах, а также при психозах, возникающих в связи с соматиче­скими и инфекционными заболеваниями.

Онейроид - сновидное (грезоподобное) помрачение сознания проявляющееся в сценических, фантастических, сказочных переживаниях, переплетающихся с иллюзорно воспринимаемой реаль­ностью, которая толкуется бредовым образом. Больной оказыва­ется сторонним наблюдателем, а не участником воображаемых ситуации. Продолжительность - несколько недель или месяцев. Завершается амнезией. У детей чаще встречается неразвернутый онеироид, проявляющийся растерянностью, иллюзиями, обознаваниями, с частичной сохранностью или двойной ориентировкой, при которой больной утверждает, что он и у себя дома, и одноименно где-то в другом месте. Наблюдается при шизофрении, экзогенно-органических психозах.

Аменция (спутанность) - глубокое нарушение сознания с распадом и обеднением психики, с неспособностью осмыслить ситуацию в целом, с дезориентировкой в собственной личности. Имеют место отрывочные галлюцинации, бред и бессвязное мышление. Нарушается анализ и синтез познания внешнего мира. Отмечаются растерянность, аффект недоумения, диссоциация эффек­тивности и отсутствие содержания переживаний. Блуждающий взгляд, бессвязные действия и иногда двигательное возбуждение. Аменция продолжается в течение нескольких недель или даже многих месяцев. При прояснении сознания никаких воспоминаний не остается. Наблюдается при длительных соматогенных, инфекционных психозах и некоторых энцефалитах.

Астеническая спутанность — изменчивое, колеблющееся в своей интенсивности помрачение сознания: от растерянности и бессвязности до состояния, при котором возможно установление поверхностного контакта. Меньшая глубина нарушения сознания и его мерцание отличают это расстройство от аменции. Продолжительность - несколько недель. По выходе из расстроенного сознания - фрагментарная амнезия. Встречается при постинфекционных и послеродовых психозах. У детей может быть при постинфекционных (гриппозных) психотических расстройствах.

Сумеречное состояние сознания — кратковременное сужение сознания на ограниченном круге переживаний, при котором поведение обусловливается не всей обстановкой, а лишь отдельными ее деталями, воспринимаемыми искаженно, и состоит либо . из проявлений расторможенного агрессивно-оборонительного ин­стинкта, либо из привычных автоматизированных действий (бег, ходьба, жевание, глотание). Разновидности сумеречного состояния:

а) амбулаторный автоматизм — отключение от реальности, грубая дезориентировка, ограничение спонтанной речи, непроизвольное блуждание или сохранение способности к упорядоченному поведению;

б) транс - кратковременное состояние амбулаторного автоматизма;

в) сомнамбулизм (лунатизм) — амбулаторный автоматизм, возникающий во время сна. При этом ребенок с закрытыми глазами встает, заходит в туалет, на кухню, одевается, выходит за пределы квартиры, не отвечая на вопросы;

г) эпилептическое сумеречное состояние — отключение от ре­альности с искажением восприятия окружающего яркими, цветными, сценоподобными галлюцинациями (нередко устрашающими, погоней, надвигающимся автомобилем, прыгающим зверем), бредом преследования, физического уничтожения, а также гневом или страхом. Угрожающие слова и агрессия или разрушительные действия обычно отражают эти болезненные переживания.

Для всех разновидностей сумеречного состояния характерны внезапное начало, продолжительность — от нескольких часов д0 1—2 недель, критическое окончание и полная амнезия. Все разно­видности этого расстройства чаще встречаются у детей, чем у взрослых, при этом у младших детей они рудиментарнее, короче, а двигательные расстройства преобладают над психическими. Сумеречные состояния наблюдаются при травматических повреж­дениях головного мозга в остром и отдаленном периодах, при органических заболеваниях головного мозга: нейроревматизме, нейросифилисе, опухолях, эпилепсии. Острые психогенные исте­рические психозы могут также проявляться сумеречными рас­стройствами, но их симптоматика — это, как правило, регресс на более ранние этапы развития личности, больные как бы впадают в детство (псевдодеменция, пуэрилизм). При этом может отмеча­ться сочетание детскости (речи, эмоций и моторики дошкольни­ка), дурашливости, мнимого снижения уровня интеллектуальной деятельности с привычками и опытом взрослого.