Глава 24 ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Психосоматические расстройства —расстройства функ­ций органов и систем, в происхождении и течении которых веду­щая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факто­ров. «Главным признаком соматоформных расстройств (психосо­матических) является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских об­следований вопреки подтверждающимся отрицательным результа­там и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дисстресса и озабоченности больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связаны с неприятными жиз­ненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности ее психо­логической обусловленности...» (Международная классификация болезней /МКБ-10/). Эти расстройства, считающиеся также болез­нями адаптации или цивилизации, получили название стресс-зави- симых, что отражает важную роль в их происхождении психосо­циальных влияний.

История развития учения о психосоматических рас­стройствах. Гиппократ в учении о темпераментах высказал свои мысли о единстве тела и души. Heinroth в 1818 г. ввел термин «психосоматический», сформулировав положение о том, что каж­дая жизненная сфера (психика и сома) сама по себе не может быть достаточным основанием для возникновения заболеваний.

Н. Maudsley (1876) писал: «Если чувства не находят разрядки во внешней физической деятельности.., они действуют на внутренние органы и приносят беспорядок в их функции...» И. П. Павлов (1902) своим учением об условных рефлексах создал теоретиче­ское основание для понимания психосоматических взаимоотноше­ний с позиций физиологии. Его последователями были К. М. Быков, П. К. Анохин и др.

S. Freud (1894) дал начало психологическому направлению, ис­толковав психосоматические симптомы истерии как результат процесса вытеснения и назвав его конверсией, попытавшись таким образом объяснить механизм психосоматических рас­стройств. F. Dunbar (1947) связывает возникновение психосомати­ческих расстройств с особенностями личности. По ее мнению, лю­ди терпеливые, целеустремленные, имеющие самообладание, жерт­вующие радостями жизни для дела, склонны к сердечно-сосу­дистым заболеваниям. F. Alexander (1939) объясняет развитие психосоматических болезней спецификой эмоциональных реак­ций. Например, гипертония — результат эмоционального напряже­ния, возникшего из-за подавления гнева.

Нейрогуморалъный подход понимает психосоматические заболе­вания как реакции на перегрузки, нарушения внутреннего равно­весия — проявления общего неспецифического синдрома адапта­ции («стресса», iio Н. Selye, 1953). Дальнейшее изучение психосо­матических расстройств заставило отказаться от жесткой одно­факторной модели, под которой подразумевалось наличие одной причины, обязательно приводившей к болезни. В настоящее время психосоматические расстройства понимаются как заболевания, в основе которых значительное число факторов, определяющих воз­никновение болезни. Приходится принимать во внимание и то, что практически в происхождении любого заболевания принимает участие эмоциональное напряжение, связанное с трудностями жизни. При этом, так как их удельный вес при разных заболева­ниях различен, и интенсивность психотерапевтического подхода должна быть различна.

Распространенность. Среди взрослого населения — 0,1-0,5%. Чаще встречается у женщин (1—2%), чем у мужчин [Kaplan Н. I., 1998]. Начало болезни обычно приходится на детский и подрост­ковый возраст. От 9,3% до 40% детей страдают психосомати­ческими заболеваниями [Brautigam W., 1984; Kruse W., 1983]. 2/5 детей, наблюдаемых педиатрами, не имея никаких органиче­ских заболеваний, страдают от соматических расстройств. Чаще всего это головные боли — у 1 из 7 детей, реже боли в животе — у 1 из 9 детей и еще реже боли в конечностях — у 1 из 25 детей [ApleyJ., 1968]. Усложняющиеся условия жизни сказываются во все бблыпем расширении числа детей и подростков, страдающих психосоматическими расстройствами. Об этом можно судить по тому, что в середине 70-х годов детей с желудочно-кишечной па­тологией было 70—75 на одну тысячу обследованных, а в 80-х — уже 100—110 [Мазурин А. В. и др., 1989]. Увеличилась за­болеваемость язвой желудка на 36%, бронхиальной астмой на 15%, нарушениями иммунитета на 30% (Гос. доклад за 1994 год). Показателем того, что психосоматические расстройства — нажитые болезни даже у детей, может быть вегетативная дистония. В до­школьном и младшем школьном возрасте это расстройство встре- _й чается в 22,5% детского населения [Куршев В. А., Василенко Н. Г., 1988], а в подростковом возрасте в 43% [Исмаилов М. Ф., 1985]. У 9% детской популяции выявляются дисфункциональные явле­ния, предшествующие психосоматическим расстройствам: кратко­временные нарушения функций органов и систем, психосоматиче­ские реакции и психические явления субневротического уровня, что подтверждает наличие высокого эмоционального напряжения у детей и подростков, возникающего у них в связи с трудностями жизни [Ефимов Ю. А., 1994]. У 16% школьников высокий, а у 31% средний уровень тревожности, что свидетельствует о боль­шой подверженности детей невротическим и психосоматическим расстройствам [Базиленко И. Б., 1995].

Классификация психосоматических заболеваний. В связи с большим разнообразием психосоматических расстройств описа­ние их проявлений возможно лишь с использованием тех или иных систематик.

Классификация I.Jochmus, G. М. Schmitt (1986) предполагает три группы соматических расстройств, связанных с психологиче­скими трудностями.

1) психосоматические функциональные нарушения (без орга­нических поражений органов и систем): психогенные нарушения у грудных и детей раннего возраста, нарушения сна, энурез, энко- през, запор, конверсионные неврозы;

2) психосоматические болезни: бронхиальная астма, нейро­дермиты, язвенный колит, язва желудка, нервная анорексия, були­мия, ожирение;

3) переживания больными своих серьезных хронических бо­лезней, например муковисцидоза, диабета, хронической почечной недостаточности, злокачественных новообразований.

Н. Zimprich (1984) у детей выделяет: а) психосоматические ре­акции (единовременное упускание мочи при испуге); б) функцио­нальные нарушения (расстройство сна после негативных пережи­ваний, продолжающееся некоторое время); в) психосоматические заболевания с органической манифестацией (эндокринные нару­шения психогенного происхождения); г) специфические психосо- матозы (колит, язва желудка и др.).

Описанные в МКБ-10 (F45) и в Американской DSM-IV сома- тоформные (психосоматические) расстройства подразделяются на:

1)соматизированные — совокупность различных психопатоло­гических расстройств с преобладанием соматовегетативных прояв­лений (при истерии, личностных расстройствах, алкоголизме);

2)недифференцированные — предъявление многочисленных, изменяющихся и длительных, но неопределенных соматических жалоб (симптомы общей утомляемости при депрессии, тревоге);

3)конверсионные — трансформация эмоциональных наруше­ний в двигательные, сенсорные и вегетативные эквиваленты (па­раличи, слепота, глухота, нарушения чувствительности);

4)хронигеские болевые расстройства — длительная, интенсив­ная, психически угнетающая боль без соматической болезни, ко­торая могла бы ее объяснить (боль в спине, головная боль);

5)ипохондригеские — убежденность больного в том, что у него имеется серьезное заболевание (при неврозах, внутренних заболе­ваниях, психозах, в форме психогенных реакций);

6)дисморфофобигеские — убежденность в наличии недостатка во внешности или воображаемого телесного дефекта (морщины, большой нос, слишком маленькие молочные железы или пенис, очень короткие ноги, встречается при личностных расстройствах);

7)вегетативные дисфункции (психогенные одышка, икота, по­нос, потение, метеоризм, жжения, тяжесть, напряжение);

8) другие — ограничиваются либо отдельными системами, ли­бо частями тела и не опосредуются вегетативной нервной систе­мой (ощущение комка в горле, психогенный зуд). Практическое значение имеет разделение психосоматичесих расстройств по по­раженным органам и системам.

Психосоматические расстройства желудочно-кишечного тракта. Психосоматические кратковременные реакции, возникаю­щие после сильных негативных переживаний; потеря аппетита, тошнота, рвота, желудочные спазмы, понос, запор. Функциональные нарушения продолжаются уже более значительное время, они возникают либо вслед за предыдущими, либо первично. Примером могут быть неукротимая рвота беременных, запоры, анорексия. К психосоматическим болезням относят язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Симптоматика этого прогрессирую­щего заболевания: постоянно повторяющиеся боли в животе, свя­занные с едой, а также тошнота, изжога, рвота. Может быть соче­тание с астеническим синдромом, ипохондрией, фобией и депрес­сией. Для таких больных характерны настойчивость, упрямство, активность в достижении желаемого, переоценка своих возможно­стей, возбудимость, а у детей чаще повышенная тревожность, сен- ситивность, замкнутость, неуверенность в себе, зависимость от окружающих, повышенная возбудимость. Отмечается положитель­ный эффект психотерапии. Спастический колит также рассматри­вается как психосоматическая болезнь. Он характеризуется боля­ми в животе, вздутием живота, урчанием, запорами, поносами, утомляемостью, нарушениями сна. Психотерапия нередко оказы­вается успешной.

Психосоматические расстройства сердечно-сосудистой системы. Кратковременные реакции — преходящая тахикардия (учащенное сердцебиение), аритмия (нарушение ритма сердцебие­ний), артериальная гипертония или гипотония. Функциональные нарушения: ощущения замирания и боли в области сердца, обмо­роки. Этим состояниям чаще предшествуют такие аффекты, как гнев или страх. Психосоматигеские болезни: коронарная болезнь сердца, инфаркт сердечной мышцы (нарушение кровоснабжения сердца) и гипертоническая болезнь. В происхождении этих болез­ней большую роль играют продолжительные эмоциональные на­грузки. Проявления коронарной болезни сердца: внезапное появ­ление приступов боли, возникающих при физическом или эмоцио­нальном напряжении и иногда в покое. Гипертоническая болезнь характеризуется стойким подъемом артериального давления, го­ловными болями, головокружениями, обмороками. Личностные черты этих больных: тревожная мнительность, ригидность, склон­ность к определенному жизненному стереотипу, реактивная ла­бильность с аффективными вспышками гнева или слезливостью. У одних детей и подростков — повышенная раздражительность, неуравновешенность, легкая утомляемость, у других — чувстви­тельность неуверенность в себе, застенчивость или напряженность, недовольство своим окружением. Могут возникать астено-ипохон- дрические, астено-субдепрессивные и неврастенические пережива­ния. В сочетании с медикаментозным лечением все расстройства хорошо поддаются психотерапии.

Психосоматические расстройства органов дыхания. Кратковременные реакции в ответ на эмоциональное напряжение — ка­шель, изменение ритма дыхания в виде его учащения или непро­извольных вздохов, нарушение ритма и тембра речи. Функциональные респираторные нарушения — «невротический» кашель, затрудненное дыхание, афония, сочетающиеся с тревогой, тягост­ными ощущениями в груди и вегетативными расстройствами (пот­ливостью, чувством жара или холода, позывами на мочеиспуска­ние). К психосоматическим болезням органов дыхания относят бронхиальную астму. Последняя характеризуется: а) начальными признаками в виде приступообразного чихания, кашля, насморка и вялости, агрессивности, плаксивости: б) острым приступом в форме затрудненного выдоха, свистящих хрипов, вынужденного, облегчающего дыхание положения и последующего кашля; в) постприступным периодом с нарушением сна, повышенной психической лабильностью, быстрой истощаемостью. Эти боль­ные, дети и подростки, чувствительны, несколько тревожны, воз­будимы, эмоционально неустойчивы, склонны к снижению на­строения, обидчивы и впечатлительны. Они реагируют на болезнь преимущественно астено-депрессивными или фобическими пере­живаниями. При среднем и тяжелом течении болезни возникают стойкие и, как правило, выраженные изменения личности: повы­шенная чувствительность, крайняя возбудимость, необычная тре­вожность, постоянная раздражительность, быстрая смена настрое­ния с преобладанием депрессии и беспочвенная обидчивость. Формируются либо истероидные (чаще), либо депрессивные черты личности. В 2/3 случаев имеются невротические, астенические и поведенческие расстройства. Эпилептические припадки у этих де­тей в 3—5 раз чаще, чем в детском населении. Астматические при­ступы у большинства больных провоцируются негативными пере­живаниями. Лечение бронхиальной астмы должно сочетать меди­каментозные препараты и психотерапию.

Психосоматические расстройства кожи. Кратковременные реакции на эмоциональное напряжение — побледнение или по­краснение кожи, повышенное потоотделение, «гусиная кожа». Функциональные расстройства могут быть в форме гиперестезии, гипостезии или анестезии (повышенной, пониженной или отсутст­вующей чувствительности), зуда, сыпи или отека. Психосоматические болезни: нейродермит, псориаз, гнездное или общее облысе­ние. Нейродермит (экзема, аллергодерматоз) - хроническое, часто повторяющееся, воспалительное заболевание кожи, проявляющее­ся интенсивным зудом и сыпью (папулами и огрубениями). Один из причинных факторов — нарушение взаимоотношений матери и ребенка в раннем возрасте, поэтому его начало приходится в 91% случаев на первые два года жизни. Почти у всех детей (88%) име­ются те или иные нервно-психические расстройства: астенические (утомляемость, плохое внимание, головные боли, расстройство сна, вялость или капризность и раздражительность), астенодепрес- сивные (расстройства настроения более выражены), тревожные (напряженность, беспокойство, страхи), истерические (демонстра­тивность, эгоцентричность, претенциозность, склонность к бурной эффективности и лживости) и нарушения поведения в форме гру­бости, неуравновешенности, склонности к конфликтам). У этих больных часто в связи с переживанием своего косметического де­фекта возникают невротические реакции, последние, продолжаясь годами, нарушают психологическое развитие, формируя астениче­ский или истерический тип личности. Обострения кожных прояв­лений почти всегда связаны с отрицательными эмоциями. Лечение заключается не столько в медикаментозных воздействиях, сколько в стремлении улучшить психологический климат близкого окру­жения (семья, интернат) и провести психотерапию.

Психосоматические расстройства, проявляющиеся в нарушении общего обмена и нарушении деятельности эндокринных желез. Кратковременные реакции, вызванные эмоцио­нальным напряжением, - резкие изменения содержания сахара в крови, полиурия (увеличение выделения мочи), колебания кровя­ного давления, сосудистые реакции. Функциональные расстройства — колебания массы тела, преходящая глюкозурия (выведение сахара с мочой), нарушения менструального цикла. Психосоматические болезни — диабет (недостаточность инсулина с неусвояемо- стью сахара, повышением его в крови и выделением с мочой), ги- пертиреоз (повышение функции щитовидной железы), гипотиреоз (понижение функции щитовидной железы), вирилизм (появление мужских вторичных половых признаков у женщин), ожирение, ■ ревматоидный полиартрит (хроническое воспаление суставов), сексологические растройства (фригидность, импотенция). Гипер- тиреоз, в частности, сопровождается раздражительностью, легкой сменой настроения, боязливьм ожиданием несчастья, депрессией, тревожной торопливостью, быстротой решений и немедленным их осуществлением, слабой потребностью во сне повышенной потли­востью и т. д. Гипотиреозу свойственны нарушения памяти в соче­тании с недостаточной активностью и равнодушием. При диабете имеются утомляемость, снижение работоспособности, ослабление внимания, головные боли после нагрузок, нарушения сна. В лече­нии всех этих заболеваний большое место должно принадлежать психотерапии.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА

Для того чтобы появились психосоматические расстройства, необходима, как минимум, информация о негативных событиях и другие описанные выше факторы. У только что родившегося мла­денца контакт с внешним миром существует благодаря органам чувств матери, с которой у него прочная симбиотическая связь. Поэтому любые отрицательные эмоции, потрясения, переживае­мые матерью, воспринимаются ребенком как ее частью. Ребенок может реагировать на беспокойство, тревогу, депрессию, отчаяние матери только изменением своего соматического здоровья. Даже недоношенные дети у матерей, переживающих материальные не­взгоды, предательство близких или болезнь родителей, отзывают­ся на них остановкой роста, стойкой потерей массы тела и неспо­собностью усваивать получаемое питание.

Психосоматические расстройства в раннем детском возрасте разнообразны и иногда оказываются стойкими. Младенческая колика — приступы болей в животе, протекающие с сильными криками, плачем, двигательным беспокойством, вздутием живота и продолжающиеся минуты или часы. Привычные срыгивания — из­вержение небольшого количества пищи, поступившей во время кормления. Иногда сочетается с сосанием пальцев, нарушением сна, плаксивостью и т. д. Анорексия - отсутствие аппетита, нередко воз­никающее у особенно подвижных, раздражительных детей. Может быть избирательной и зависеть от того, кто кормит или из какой по­суды. Симптом пика — извращение аппетита, при котором дети стре­мятся употреблять в пищу несъедобные вещества: уголь, глину, крас­ку, землю, бумагу, штукатурку, сор или жевать белье, одежду.

Психосоматические расстройства у дошкольников и детей младшего школьного возраста. Головные боли, возникаю­щие после волнений и нередко сопровождающиеся тошнотой, бледностью, потливостью, изменением настроения. Лихорадка — приступы непродолжительного большого повышения темпе­ратуры тела (до 39-40 °С) или продолжительного, но незначи-

тельного (37—38 °С), не связанного ни с какими соматическими заболеваниями. Боли в животе — одно из наиболее частых рас­стройств, которым дети реагируют на неприятности. Они могут быть рецидивирующими, т. е. неоднократно повторяющимися в трудных ситуациях. Психогенная рвота, извержение пищи из же­лудка, может быть эпизодическим явлением в связи с гневом, от­вращением или страхом или постоянной реакцией на любые жиз­ненные трудности. Энурез, непроизвольное упускание мочи, так же как и знкопрез, непроизвольное выделение кала,— частые сомати­ческие проявления эмоциональных расстройств у детей.

Психосоматические расстройства подросткового возраста могут быть продолжением тех, которые возникли в более ранний период жизни, и таким образом принципиально не отли­чающимися или свойственными преимущественно возрасту поло­вого созревания. Психическая или нервная анорексия характеризу­ется стойким отказом от приема пищи, заметной потерей массы тела (на 15% и больше от возрастной нормы), активным примене­нием приемов для снижения массы тела (вызывание у себя рвоты, прием средств, подавляющих аппетит или слабительных), искаже­нием образа своего тела, при котором допустимым для себя счита­ется лишь низкая масса тела, отсутствием менструаций у девушек и потерей потенции у юношей, приостановкой полового развития, если заболевание началось в начале пубертата. Личности этих бо­льных отличаются довольно высоким интеллектом, рассудочно­стью, рассуждательством, разносторонними интересами, активно­стью, большим чувством ответственности, а в отношениях с други­ми поверхностностью. Нередко эти качества сочетаются с застенчивостью, неуверенностью, внутренним чувством несостоя­тельности, высоким уровнем притязаний без достаточной критики к своим возможностям, истерическими проявлениями или склон­ностями к навязчивости. В процессе заболевания развиваются фи­зическое истощение, психическая астения, а иногда и депрессия. Психическая или нервная булимия, повторяющиеся приступы пере­едания, может быть этапом нервной анорексии или самостоятель­ным расстройством. Нарушения репродуктивной функции у девушек: ювенильное кровотечение (продолжительные, чрезмерно обиль­ные с нарушением периодичности менструации), аменорея (отсут­ствие менструаций), альгодисменорея (болезненные менструации), как правило, возникают у лиц с крайне изменчивым настроением, повышенной утомляемостью, раздражительностью, склонностью к ипохондрии, нерешительностью, повышенной ранимостью и чув­ством собственной неполноценности. Нарушения репродуктивной функции часто сопровождаются необычной сосредоточенностью на болезненных явлениях, боязнью непоправимой утраты здоро­вья, переживанием своей уродливости или неполноценности, асте- I нией, аффективными расстройствами: тревожностью, страхами смерти, снижением настроения, повышенной раздраженностью. Вегетососудистые дистонии - состояния, в основе которых лежат изменения артериального давления. При дистонии по гиперто­ническому типу наблюдаются повышенное артериальное дав­ление, постоянная или приступообразная головная боль с тошно­той, рвотой, наступающими при переутомлении, обмороки, голо­вокружения, неприятные ощущения или боли в области сердца, сердцебиения и реже одышка при нагрузках. Подростки способны к самостоятельным решениям, нетерпеливы', возбудимы, раздра­жительны, неуравновешенны, утомляемы, с повышенной реактив­ной тревожностью. Большая часть из них не уверены в успехе ле­чения, треть относится к болезни пренебрежительно, игнорирует ее. Дистония по гипотоническому типу характеризует­ся сниженным артериальным давлением, интенсивными и продол­жительными головными болями, наиболее выраженными во вто­рой половине дня, утренней слабостью, быстрой утомляемостью, головокружениями после школьных занятий и при перемене поло­жения тела, склонностью к обморокам и колющим болям в облас­ти сердца. Больные неуверенны в себе, ранимы, зависимы, чувст­вительны к угрозе, боязливы, преобладают страхи за свою жизнь и здоровье, у них повышен показатель личностной тревожности и ипохондрическое сосредоточение на болезни.

Этиология. Как уже было сказано, в происхождении психосо­матического расстройства принимают участие многие факторы.

1. Острый или хронигеский стресс. Сюда относятся недоста­точно защищающее, а иногда и вовсе неадекватное семейное вос­питание, раннее покидание семьи, лишение матери, воспитание посторонними людьми, неоднократное помещение в стационары, трения в общении с соучениками, непонимание педагогами и вос­питателями, несоответствие способностей школьным программам, трудные отношения с переживающими нестабильную обстановку родителями, влияние асоциальных сверстников, столкновение с преступными элементами и др. Одно объяснение механизма дей­ствия стресса использует только психосоциальные факторы: по­давление или сдерживание гнева к окружающим или направлен­ность его на самого себя обычно при низкой самооценке. Дру­гое — для понимания стресса анализирует взаимоотношения стрессора и индивида на фоне конкретной социальной ситуации, учитывая при этом защитные механизмы личности (механизм сов­ладения) и организма (нервные и гуморальные).

2. Накопление эмоционального напряжения. Бесчисленные сле­ды интеллектуальных, аффективных, сенсорных раздражителей создают эмоциональный фон, который не всегда осознается и в одних случаях благополучно разряжается, а в других приводит к накоплению негативных эмоций. Последнее происходит у людей с нейродинамическими нарушениями, приводящими к застою эмо­циональных возбуждений в лимбической системе как функцио­нального, так и органического генеза.

3. Генетические факторы. Среди родственников больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, 60—70% болеют этими же расстройствами.

4. Факторы предрасположения. Переживание кризисных ситуа­ций (наводнений, землетрясений), которые оказываются непере­носимыми для личности.

5. Преморбидные особенности личности. У одних больных пре­обладает повышенная тревожность, которую невозможно выра­зить словами и получить облегчение (алекситимия); у дру­гих — самоуверенность, агрессивность, нетерпимость, постоянная нехватка времени, неустанная борьба за максимальные достиже­ния в той или иной области, сверхпреданность работе; у треть­их — боязливость, впечатлительность, напряженность с неспособ­ностью разрядиться, повышенная ответственность, низкий уровень самоуважения, плохая переносимость фрустраций.

6. Неблагоприятная микросоциалъная среда. Семья психосома­тического больного характеризуется запутанностью социальных ролей, сверхзащитой, ригидностью в своем поведении, неумением разрешать конфликты.

7. Неблагоприятное психигеское состояние в момент действия стрессора. Например, отсутствие социальной поддержки, беспомощность.

8. Большая субъективная знагимостъ стрессора. Например, чрезмерное переживание ребенком даже кратковременного отсутствия матери на фоне его постоянного опасения лишиться роди­тельницы.

Таким образом, для возникновения психосоматической пато­логии необходимы помимо стресса генетическая предрасположен­ность к той или иной форме болезни адаптации (язве желудка, ги­пертонии, бронхиальной астме, нейродермиту и т. д.), нейродина- мические сдвиги, способствующие накоплению эмоционального напряжения, особенности личности, неблагоприятная микросоци- альная среда, психическое состояние в момент действия стрессора, благоприятствующее его патогенному воздействию, и большая субъективная значимость стрессора.

Лечение. Проводится медикаментозными препаратами тем специалистом, который имеет наибольшие знания в соответствую­щих болезнях — терапевтом, гинекологом, дерматологом и т. д., но обязательно с участием психолога и психотерапевта. Психолог вы­полняет диагностические задачи, изучая личность и отдельные психические проявления больного. Он также должен оценить се­мейную ситуацию, в которой живет больной, и проанализировать его место в коллективе сверстников. Все это станет материалом для выработки психотерапевтом наилучшего терапевтического подхода к личности, семье и более широкому окружению.

Профилактика и раннее распознавание. Для ребенка и по­дростка многие жизненные обстоятельства могут сыграть роль условий, благоприятствующих развитию психосоматических рас­стройств в том случае, если биологическая сопротивляемость орга­низма и социально-психологическая защита личности окажутся не­состоятельными. Такими ситуациями могут стать неадекватное вос­питание, развод родителей, дисгармоничная семья, неспособность родителей выполнять свои конвенциональные или половые роли, конфликт между этими ролями и межличностными отношениями в семье или обществе, трудные условия обучения, неприятие коллек­тивом сверстников и др. Особенно ранимы дети, рано лишившиеся эмоциональных связей, не имеющие поддержки, чувства принадлеж­ности, безопасности и цели в жизни. В таком положении оказывают­ся дети, оставшиеся без родителей, отданные в плохие закрытые детские учреждения, госпитализированные на большой срок, часто меняющие коллективы сверстников или место жительства, прожи­вающие с больными или психически неблагополучными родителями, неспособными любить своего ребенка и заботиться о нем.

С целью профилактики психосоматических расстройств необ­ходимо распознать неблагоприятные ситуации, в которых сущест­вует ребенок, и пытаться помочь семье и ребенку исправить ее. На предупреждение развития психосоматических заболеваний на­правлено раннее выявление детей и подростков с признаками хро­нической тревожности. Тревожность старшими детьми субъектив­но воспринимается как беспокойство, душевный дискомфорт. У младших можно отметить различной выраженности и стойкости дистимические явления (нарушения настроения), суетливость, не­усидчивость и двигательное беспокойство. Наряду с этим у таких детей наблюдаются: 1) преневротические явления: нарушения сна, тики, сосание пальцев, навязчивости, беспричинный плач; 2) веге- тодистонические явления: головокружения, головные боли, серд­цебиения, нарушения ритма дыхания, обмороки повторные боли в животе; 3) соматические явления: булимия, повышенная жажда, повторная рвота, ожирение, лихорадка неясного происхождения, кожный зуд и т. д.

В прошлом у этих детей отмечаются эпизоды психосоматиче­ских реакций: под влиянием неблагоприятных обстоятельств по­являются головная боль, энурез, боль в животе, рвота, неприят­ные ощущения в груди.

Психологическое исследование, выявляющее повышенный уровень тревожности, способно подтвердить наличие риска заболевания или даже впервые поставить вопрос об этом. Методики, используемые для этой цели:

1. Личностный опросник Айзенков.

2. Личностный опросник Кеттелла.

3. Шкала Спилбергера.

4. Цветовой тест Люшера.

5. Специальный метод незаконченных предложений.

6. Опросник детской тревожности Рейнольдса.

7. Опросник детской тревожности Клинединста.

8. Тест Коппитц.

9. Рисунок семьи.

Обладая материалами наблюдений и исследований, составляют комплексную программу предупреждения развития психосомати­ческих расстройств.

Коррекционно-педагогические меры. Воспитатели и педа­гоги, имея вышеизложенную информацию о детях повышенного риска, создают максимально благоприятные условия для нормали­зации их эмоционального состояния. Для ребенка создается опти­мальная учебная программа, улаживаются при необходимости от­ношения со сверстниками, проводится работа с семьей. Наличие у детей выраженных психосоматических болезней требует консуль­тации у врачей и поддержки психотерапевта.