Тест для самостоятельной работы. 1. Психосоматическое расстройство — это:

1. Психосоматическое расстройство — это:

а) расстройство функций органов и систем, в происхождении ко­торых ведущая роль принадлежит психотравмирующим факто­рам;

б) истерическое расстройство;

в) ипохондрический синдром.

2. Причина психосоматических расстройств — это:

а) отягощенная наследственность;

б) эмоциональный стресс;

в) сочетание многих факторов, ведущий — психическая травма.

3. Психосоматическая реакция — это:

а) переживание больным своей хронической болезни или инва­лидности;

б) соматическая симптоматика у нервного или психического боль­ного;

в) кратковременное психогенное расстройство соматических фун­кций.

4. Психосоматическая ситуация — это:

а) кратковременное психогенное расстройство соматических фун­кций;

б) переживание больным своей хронической болезни или инва­лидности;

в) ипохондрический синдром.

5. Психосоматические расстройства сердечно-сосудистой систе­мы — это:

а) язвенная болезнь желудка, спастический колит;

б) коронарная болезнь сердца, гипертоническая болезнь;

в) «замирания» в области сердца, учащенное сердцебиение.

6. Психосоматические расстройства пищевого поведения — это:

а) язвенная болезнь желудка, спастический колит;

б) психическая анорексия, психическая булимия;

в) предпочтение одних видов пищи перед другими.

7. Психосоматические расстройства кожи — это:

а) сифилис; '

б) нейродермит;

в) побледнение или покраснение кожи.

8. Психосоматические расстройства желудочно-кишечного трак­та — это:

а) тошнота;

б) дизентерия;

в) язвенная болезнь желудка, спастический колит.

9. Соматизация — это:

а) преобладание соматовегетативных проявлений при нервно-пси­хических расстройствах;

б) кратковременное психогенное расстройство соматических фун­кций;

в) психическое расстройство соматогенного происхождения.

10. Ипохондрия — это:

а) убежденность больного в наличии у него серьезного заболева­ния;

б) истерическое расстройство;

в) придумывание отсутствующего заболевания.

Рекомендуемая литература

Антропов Ю. Ф., Шевгенко Ю. С. Психосоматические расстройства и пато­логические привычные действия у детей и подростков.— М.: ИИП, 1999.

Гарбузов В. И. Практическая психотерапия.— СПб.: Сфера, 1994.

Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей.— СПб.: Питер, 2000.

Коркина М. В., Цивильно М. А., Марилов В. В. Нервная анорексия,- М.: Ме­дицина, 1986.

Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е. Психиатрия.—М.: Медицина, 1995.

Психиатрия, психосоматика, психотерапия/ Под ред. К. П. Кискера и др.— М.: Алтейа, 1999.

Психическое здоровье детей и подростков/Под ред. И. В. Дубровиной.— Екатеринбург: Деловая книга, 2000.

Глава 25 СОМАТОГЕННЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

В этиологии нервно-психических расстройств большое значе­ние имеют экзогенные (соматогенные) вредности: соматические, инфекционные заболевания и интоксикации. Их распространен­ность составляет от 4% до 7,8% больных, поступающих в психи­атрические больницы. Соматогенным нервно-психическим рас­стройствам у детей посвящены монографии и статьи Т. П. Симеон и М. М. Моделя (1956), В. А. Гиляровского и А. И. Винокуро­вой (1922), М. О. Гуревича (1924), Н. Н. Боднянской (1973), В. Я. Деянова (1962), Г. Е. Сухаревой (1955), М. И. Лапидеса (1960), В. В. Ковалева (1974), С. С. Мнухина (1935) и др..

В развитии учения об экзогенных (соматогенных) психозах отразилась борьба нозологического и синдромологического на­правлений. В процессе разработки этого учения оказалось невоз­можным понять эти психозы без учета целостности организма, взаимосвязи психопатологии и соматических нарушений.

К. Bonhoeffer (1908) считал, что при острых экзогенных пси­хозах вне зависимости от вредности, их вызывающей, наблюдает­ся ограниченная и однородная группа синдромов: делирий, галлю­циноз, эпилептиформное возбуждение, сумеречное состояние, сту­пор, аменция с кататонией или с бессвязностью.

В противоположность этому Е. Kraepelin (1896) утверждал, что для каждой инфекции или яда имеются только им присущие фор­мы психического реагирования. По его мнению, важен темп дей­ствия вредности, а не ее внешнее или внутреннее происхождение.

М. Specht не делал принципиальных различий между экзоген­ной и эндогенной симптоматикой. Он полагал, что все дело в большей или меньшей силе вредности.

По мнению же A. Hoche (1912), внутренние или внешние этиологические моменты являются лишь толчками, от которых приходят в действие преформированные механизмы, заложенные в психике индивида, реагирующего на вредность.

Работами современных психиатров было доказано, что для развития психопатологической симптоматики имеет значение со­вокупность факторов: качество вредности, ее доза, состояние моз­га в момент действия вредности и конституция индивида (О. И. Вольфовский, М. А. Гольденберг (1941), Б. Н. Серафимов (1937) и др.). Оказалось, что при симптоматических психозах встречаются все возможные синдромы. Однако наиболее характер­ными считаются расстройства сознания и астенический симптомо- комплекс.

Традиционно изучение соматогенных нервно-психических рас­стройств у детей проводилось в психиатрических клиниках. В свя­зи с этим анализу подвергались, как правило, выраженные психи­ческие расстройства с затяжным или периодическим течением. Значительно реже описывались случаи кратковременных рас­стройств, не требовавшие госпитализации в психиатрический ста­ционар. В последние десятилетия выраженные и особенно тяже­лые формы соматогенных психических нарушений у детей стали редкостью. В то же время участились случаи неразвернутых, суб- психотических, неврозоподобных, эндоформных расстройств. Не­обходимость предупреждения и лечения психических нарушений и связанных с ними осложнений требует изменить подходы к изуче­нию достаточно распространенной соматогенной психопатологии.

Мы исследовали проблему нервно-психических нарушений при соматических заболеваниях у детей. Работа проводилась, как пра­вило, с больными, обратившимися в детскую поликлинику или находившимися на лечении в детских соматических стационарах и санаториях. Это позволило выявить весь спектр нервно-психиче­ской симптоматики: от начальных проявлений до выраженных психотических нарушений.

Изучалась наследственная отягощенность, перенесенные био­логические вредности, преморбидное состояние, изменение лично­сти в ходе болезни и ее реакция на соматическое состояние, влия­ние микросоциальных (в семье) условий.

В результате изучения неглубоких психических нарушений удалось показать, что симптомы нервно-психических расстройств в подавляющем большинстве случаев сочетаются с личностными реакциями на соматическое заболевание. Эти реакции зависят от особенностей личности, возраста, пола, и тем явственнее, чем ме­нее выражена и тяжела психопатологическая симптоматика.

С целью изучения личностного реагирования проводился ана­лиз внутренней картины болезни (ВКБ), позволивший оценить роль в ее формировании интеллектуального уровня, знаний о здо­ровье и болезни, опыта перенесенных страданий, преобладающих эмоциональных отношений родителей к болезни ребенка и вос­приятия ее пациентом.

Этиология и патогенез. К соматогенной психической пато­логии в широком смысле относятся нервно-психические расстрой­ства, связанные с экзогенными факторами: внутренними и инфек­ционными болезнями, мозговыми заболеваниями, интоксикация­ми, травматическими поражениями мозга. Предполагается, что экзогенные расстройства возникают вследствие действия внешних причин, а эндогенные — благодаря развертыванию внутренних ме­ханизмов, реализации наследственного предрасположения. На са­мом деле между «чистыми» эндогенными и экзогенными рас­стройствами существуют переходы. При одних психических заболеваниях имеется очень выраженное наследственное предрас­положение, легко спровоцированное незначительным внешним воздействием, при других заметного (при наших возможностях ис­следования) предрасположения отметить не удается, а этиологиче­ским фактором оказывается мощная внешняя вредность.

О распространенности экзогенных психических расстройств у детей можно судить по данным В. И. Горохова (1982). Среди на­блюдавшихся им больных, заболевших в детстве, 10% составляли экзогенно-органические заболевания. Причиной их в 24% случаев послужили травмы головы, в 11% — менингиты, энцефалиты, в 8% — соматические и инфекционные заболевания, в 45% - соче­тания перечисленных факторов.

Среди этиологических факторов инфекционных психозов наи­более часто отмечаются такие заболевания, как грипп, пневмония, корь, скарлатина, кишечные инфекции, малярия, гепатит, ангина, тонзиллит, ветряная оспа, отит, ОРЗ, краснуха, герпес, полиомие­лит, коклюш. Менингококковая, паротитная, туберкулезная, энтеро- вирусная и другие нейроинфекции вызывают психические рас­стройства в ходе развития менингитов и энцефалитов. Возможны также вторичные энцефалиты при общих инфекционных заболева­ниях: гриппе, пневмонии, кори, сыпном тифе, дизентерии, малярии, ветряной оспе и после вакцинации. Острые психозы могут возни­кать при хронических инфекционных болезнях: туберкулезе, ревма­тизме, красной волчанке, склеродермии, узелковом пери- или панар­териите. Встречаются нервно-психические расстройства, осложняю­щие заболевания почек, эндокринных желез, крови, пороки сердца. Описываются нарушения психики, обусловленные отравлением три- циклическими антидепрессантами, барбитуратами, антихолинергиче- скими препаратами, бензином, растворителями, алкоголем, ацетилса­лициловой кислотой, гормональными препаратами (кортикостерои­дами, АКТГ), марганцем и др. Травматические поражения мозга (сотрясения, ушибы и реже открытые травмы) также могут оказать­ся причиной острых психических нарушений.

Связать возникновение обсуждаемых расстройств с одной- единственной причиной, действующей на организм, очень трудно. «Нельзя выделять один главный фактор, и тем более единствен­ный, и свести к нему этиологию явления» [Давыдовский И. В., 1962]. Экзогенному психическому расстройству обычно предшест­вуют факторы, ослабляющие организм, ухудшающие его реактив­ность. К их числу относят особенности конституции, иммунной реактивности, повышенную ранимость определенных, например диэнцефальных, отделов мозга, эндокринно-вегетативные, сердеч­но-сосудистые расстройства, перенесенные воспалительные или травматические повреждения мозга, многочисленные соматические заболевания, тяжелые моральные потрясения, перенапряжения, интоксикации, хирургические операции. Особенности воздействия экзогенного «причинного фактора» определяются его силой, тем­пом воздействия, качеством и особенностями взаимодействия предрасполагающих и производящих причин.

Для понимания патогенеза экзогенных нервно-психических расстройств учитывают значение развивающихся церебральной ги­поксии, ацидоза, аллергии, нарушения мозгового метаболизма, из­менение водно-электролитного баланса, гипопротеинемию, нару­шение кислотно-щелочного состава спинномозговой жидкости и крови, повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, нарушение ликворообращения, сосудистые и дисциркуляторные изменения, отек мозга, дистрофические процессы в нервных клет­ках. Острые психозы с помрачением сознания возникают при воз­действии интенсивных, но непродолжительно действующих вред­ностей, в то время как затяжные психозы, приближающиеся по клиническим проявлениям к эндогенным, развиваются при дли­тельном влиянии вредностей более слабой интенсивности [Тига- нов А. С., 1978].

В связи со сходством в общих чертах патогенеза всех экзоген­ных психических расстройств, а также из-за недостаточности на­ших знаний деталей этих особенностей для понимания патогенеза можно использовать имеющиеся данные по инфекционным психи­ческим нарушениям.

Клиническая картина. Наряду со знанием выраженной кли­нической симптоматики врачу необходимо разбираться и в на­чальных или стертых проявлениях психических расстройств экзо­генной природы, которые чаще всего встречаются при соматиче­ских заболеваниях. Умение распознать самые начальные признаки психических нарушений позволяет в большинстве случаев преду­предить развертывание оформленных и тяжелых картин психиче­ских расстройств, а также уменьшить вероятность развития свя­занных с ними резидуальных (остаточных) органических наруше­ний.

Нагольные признаки нервно-психических расстройств и препсихотические (неразвернутые) клинические картины расстройств экзогенного происхождения. Нарушения ночного сна: затруднение засыпания, беспокойный сон; снохождение (под­нимается, садится в кровати, встает, ходит, двигает руками во сне); сноговорение (что-то бормочет, произносит нечленораздель­ные слова или фразы во сне); кошмарные сновидения; ночные страхи (просыпается, кричит, с испуганным лицом пытается бе­жать); бессонница; сонливость.

Астенические явления: головная боль; чувство разбитости; не­переносимость внешних раздражителей (громких звуков, яркого освещения; плаксивость; капризность; повышенная эмоциональная возбудимость; легкая истощаемость аффекта; быстрые переходы от слез к радости и наоборот; чувство внутреннего беспокойства; повышенная утомляемость при физической и психической нагруз­ке; ослабление памяти; расстройство внимания (затруднение со­средоточения, легкость отвлечения, сужение объема внимания).

Эмоциональные расстройства: пугливость; страхи (темноты, остаться одному в комнате, животных, чужих людей); тревож­ность (переживание неопределенной опасности, душевного дис­комфорта); дистимии (недовольное, гневливое или раздраженное состояние); мрачное, угрюмое настроение; благодушие; эйфория (чувство довольства, немотивированной радости); экзальтация (чрезмерная восторженность); субдепрессия или депримирован- ность (стойкое сниженное настроение); апатия (безразличие).

Расстройства произвольной деятельности: снижение активно­сти (двигательной, игровой) до ее полного исчезновения («ничего не хочу делать», «буду лежать»); разные степени двигательной рас- торможенности (от суетливости до двигательного беспокойства).

Идеаторные нарушения: мнительность, подозрительность, ипо- хондричность (преувеличение имеющихся страданий), легкость возникновения навязчивых и сверхценных идей («вредят, пугают, обижают; бросают родители, нарочно держат в больнице»).

Расстройства восприятия: иллюзорное восприятие окружаю­щих людей, неодушевленных предметов и явлений, в том числе опознавание в лицах, фантастическое усложнение реальных узоров (обоев, ковров и т. д.); галлюцинации — при засыпании, пробуж­дении, в бодрствующем состоянии (устрашающие видения, пугаю­щие звуки и шепот, неприятные прикосновения); психосенсорные расстройства — искаженное восприятие величины, формы, количе­ства реальных предметов или их частей («удвоение игрушки», «мама маленькая», «стенки шкафа перекосило»); расстройства схе­мы тела («язык не помещается во рту»; «голова распухла», «нож­ки длинные»); оптико-вестибулярные расстройства («пол качает­ся», «стены рушатся», «потолок падает»); деперсонализация («все вижу как в тумане, как во сне, иначе», «исчезли чувства, потеряли остроту, притупились», «как будто совсем не сплю»); сенестопа- тии — мурашки, покалывания, онемения и др.

Расстройства сознания: легкие степени оглушенности (затруд­нения понимания обращенной речи и формулирования собствен­ных переживаний, затрудненность и односложность ответов после продолжительной паузы, неточность ориентировки); субделириоз- ные состояния (кратковременные эпизоды страхов, тревожности, сочетающиеся с расстройствами восприятия и двигательным бес­покойством).

Пароксизмальные проявления: приступы -тонических мышечных сокращений и клонических судорог с потерей сознания; приступы

вздрагивания конечностей или всего тела с изменением или без изменения сознания.

Перечисленные нервно-психические нарушения завершаются обычно легкими астеническими явлениями и затем выздоровлени­ем, совпадающим или следующим за исчезновением соматических симптомов основного заболевания. Они могут быть мимолетными и ликвидироваться без перехода в другие нервно-психические проявления. Наконец, возможен менее благоприятный исход, ког­да вслед за описанными начальными проявлениями развертыва­ются симптомы более или менее выраженных психических рас­стройств. Последние могут быть оформлены в виде нижеследую­щих синдромов.

Синдромы экзогенных (соматогенных) нервно-психических расстройств. Оглушение характеризуется затрудненным вос­приятием внешних раздражителей, отсутствием реакций на тихую речь, появлением лишь ориентировочной реакции на нормальную по интенсивности речь при возможности ответов лишь на громко заданные вопросы. На другие раздражители — звук, свет, запахи, прикосновения — больной реагирует также в зависимости от их силы. Мыслительный процесс затруднен, что обнаруживается при оценке как настоящих, так и прошлых событий, а также своего со­стояния. Ориентировка в месте и времени расстроена. Продолжи­тельность оглушения различна — от нескольких секунд (например, при отравлении, травматическом повреждении головного мозга) до нескольких месяцев (при длительной интоксикации, хрониче­ском заболевании).

Делирий проявляется в относительно кратковременном (от не­скольких минут до нескольких дней) галлюцинаторном помраче­нии сознания, в котором преобладают истинные, яркие зритель­ные, а иногда тактильные и слуховые галлюцинации и иллюзии, образный бред, двигательное возбуждение, дезориентировка в окружающем и во времени.

Аментивная спутанность, или чаще встречающаяся у детей и подростков астенигеская спутанность, отличаются бессвязностью мышления и речи, растерянностью, аффектом недоумения, край­ней отвлекаемостью внимания. При нередко возникающем рече­вом возбуждении — выкрики из отдельных слов или фраз. Вос­приятие и реакции замедленны. Отмечается нарушение ориенти­ровки не только в месте, времени, но и нередко в собственной личности. Может быть психо'моторное возбуждение, иногда сме­няющееся заторможенностью, достигающей в некоторых случаях ступора. Разница между аментивной и астенической спутанностью в том, что последняя характеризуется менее глубокой дезориенти­ровкой и временами сменяется более или менее выраженным про­яснением сознания, во время которого больной способен сосредо­точиться и ответить на некоторые вопросы с тем, чтобы, истощившись в беседе, опять вернуться в прежнее состояние. Продол­жительность спутанности значительна, она составляет несколько недель или даже многие месяцы.

Эпилептиформное возбуждение — остро развивающееся и крат­ковременно продолжающееся (десятки секунд—десятки минут) расстройство сознания с резким возбуждением и страхом. Больной мечется, убегает от мнимых преследователей, выкрикивает одно и то же, переживает страх, который отражается в его мимике. Воз­буждение может внезапно смениться сопорозным сном или спу­танностью.

Острый галлюциноз — состояние, характеризующееся преобла­данием в клинической картине вербальных (словесных) галлюци­наций и сопровождающееся растерянностью, страхом, тревогой. Галлюцинаторные переживания, как правило, усиливаются в ноч­ное время. Обычно продолжается в течение нескольких дней, реже недель.

Онейроид проявляется полной отрешенностью больных от окружающего, впечатляющим содержанием возникающих в вооб­ражении сценических переживаний, сказочных, фантастических событий. Эти переживания возникают на фоне резкой затормо­женности или растерянно-суетливого возбуждения, причем преоб­ладающий аффект может сменяться — от страха, тревоги до экста­за (напряженно переживаемого восторга, блаженства). Онейроид длится несколько дней или недель, но может быть и более про­должительное время.

Депрессия, т. е. глубоко сниженное настроение, может соче­таться с заторможенностью течения мыслей, моторных проявлений, с постоянной, усиливающейся к вечеру астеничностью, либо с воз­бужденностью, тревожностью, многоречивостью и слезливостью.

Депрессивно-параноидное состояние выражается сочетанием де­прессии с вербальными галлюцинациями, бредовыми идеями (ипохондрическими, малоценности, виновности, преследования, воздействия и др.), астенией.

Галлюцинаторно-параноидное состояние характеризуется бре­дом преследования, вербальными галлюцинациями, иллюзиями, ложными узнаваниями, астенией.

Апатигеасий ступор проявляется обездвиженностью, аспонтан- ностью (падением активности), чувством апатии (безразличия), безучастности к происходящему вокруг и к своему собственному состоянию.

Маниакальное состояние — необычно веселое настроение, с многоречивостью, чрезмерной активностью, отвлекаемостью, ино­гда с бредовыми переживаниями своей исключительности, нару­шениями сознания.

Преходящий корсаковский синдром — тяжелое расстройство па­мяти на события настоящего времени, сочетающееся с обманами памяти: конфабуляциями (вымыслами) и псевдореминисценциями (перенесениями пережитых событий во времени), дезориентиров­кой при относительно лучшей сохранности воспоминаний на со­бытия отдаленного прошлого.

Состояние эмоционалъно-гиперестетической слабости отличает­ся астенией (психической и физической слабостью), выраженной лабильностью аффекта, непереносимостью даже незначительного эмоционального напряжения, громких звуков, яркого света, утом­ляемостью, истощаемостью, крайне неустойчивым вниманием, ослабленной памятью. В таком состоянии больные кажутся поте­рявшими свои знания и навыки, они плохо и с большим трудом соображают, раздражительны, вялы, апатичны или подавлены, от­мечаются слабость, нарушение аппетита и сна.

Каждый из представленных здесь синдромов может встретить­ся при любом из острых экзогенных психических расстройств. Од­нако необходимо отметить имеющееся своеобразие при некоторых заболеваниях.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОБЩИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ИНФЕКЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Нервно-психические расстройства при гриппе у детей встречаются чаще, чем при других острых инфекционных заболе­ваниях, и возникают главным образом не на высоте температуры, а спустя 2—7 дней или даже 2 недели. Клинические проявления описывают в двух разновидностях. При одной из них на фоне вы­раженной астении с адинамией, извращением сна, сонливостью развиваются дереализация, гипнагогические галлюцинации, грезо­подобные состояния и, наконец, онейроидное состояние. Для дру­гой разновидности характерно неустойчивое расстройство настрое­ния с депрессивной окраской (страх, тоска), эмоциональной лабильностью, раздражительностью, истощаемостью, а также веге­тативные нарушения (чувство сжатия сердца, давления в груди, жара, холода). Течение обеих разновидностей либо затяжное, ли­бо в форме коротких вспышек.

Для гриппозных психических расстройств, по мнению Г. Е. Су­харевой (1974), характерны синдромы нарушения сна, эпизодиче­ские онейроиды и делирии, а также аффективные нарушения с выраженной эмоциональной гиперестезией. По нашим наблюдени­ям, гриппозные психозы оформляются главным образом в виде нарушений сознания: астенической или реже аментивной спутан­ности и значительно реже в форме онейроида, сноподобного оглу­шения и делирия, сменяющихся астенией. Наиболее общие осо­бенности этих расстройств сознания — в колебании интенсивности их («мерцании»), в содержательности переживаний и близости их личности больного [Исаев Д. Н., 1960].

10 лет. В 2-месячном возрасте была пневмония: в 3 года - корь в тяжелой форме, после которой осталось косоглазие. Перенесла ви­русный грипп с температурой 39-40 °С, незадолго до чего узнала, что она «подкидыш». В течение 3 дней на фоне лихорадки отмечался страх, двигательное беспокойство, казалось, что «поднимет палец, и кровать улетит», видела какие-то фигуры, чертей. Они были черные, полосатые, с противными мордами, рогами, хвостами и что-то гово­рили. Головная боль, появившаяся в острый период, продолжалась некоторое время после снижения температуры. Через 7 дней пошла в школу, однако спустя 4 дня вновь появилась головная боль, окружа­ющие предметы стали восприниматься уменьшенными, маленькими были буквы в книге, лицо матери казалось удлиненным, ее глаза превращались в точки. Слышала голоса, которые подгоняли ее: «Бы­стро, быстро», особенно когда ей было поручено какое-нибудь дело. Эти слова звучали в ушах то на высоких, то на низких тонах. Голову сжимало, казалось, что она уменьшается в размерах. При длительном рассмотрении предметы уходили вдаль, а затем и вовсе исчезали. Бы­ло очень страшно. В это время усилилось косоглазие. Понимала свое болезненное состояние, обращалась к врачу за помощью. Будучи в клинике, продолжала посещать класс, была приветливой, исполни­тельной. Примерно через 7—8 недель исчезли слуховые галлюцина­ции, а вскоре и психосенсорные расстройства. Еще некоторое время повторялись приступообразные головные боли, дольше всего сохраня­лась утомляемость. На рентгенограмме черепа — отложение извести в серповидном отростке твердой мозговой оболочки. ЭЭГ выявила па­роксизмальную активность с дисфункцией глубинных структур.

Как видно, больная перенесла делирий, а затем, после светлого промежутка,— галлюциноз в сочетании с психосенсорными расстрой­ствами. В раннем детском возрасте был коревой энцефалит, о чем можно предполагать по степени тяжести заболевания и по развивше­муся вслед за ним косоглазию. Такой анамнез при заболевании тяже­лой формой гриппа должен был мобилизовать врачей на предотвра­щение повторного поражения ЦНС назначением транквилизаторов, нейролептиков, дезинтоксикационных и дегидратирующих средств. В связи с тем, что эти меры не были приняты, развился психоз, отда­ленный прогноз которого неясен, так как и в клинической картине, и на ЭЭГ имеются данные за органическое поражение мозга.

У некоторых детей раннего и младшего дошкольного возраста грипп может осложняться судорожными припадками, тетанией, что связывается с наследственной судорожной готовностью, выяв­ляемой вирусным заболеванием.

У старших детей «гриппозная эпилепсия» встречается редко, ее клиническая картина характеризуется своеобразием пароксиз­мов, при которых на первый план выступают страх, дереализация, оптико-вестибулярные расстройства, нарушения схемы тела, на­сильственные и ипохондрические переживания. Происхождение этих приступов объясняют гриппозным поражением диэнцефаль- ной области. По другим данным, опасность гриппа для дошколь­ников в более частом возникновении у них гриппозного энцефа­лита, протекающего атипично и тяжело. Грипп также может про­воцировать шизофрению, симптоматика которой вначале очень напоминает экзогенные психотические расстройства.

Психические нарушения при скарлатине зависят от стадии заболевания. В продромальном периоде нередки эйфория, двига­тельное возбуждение, затем — оглушенность, сонливость. На высо­те заболевания (обычно ночью) — сновидно-делириозные состоя­ния, психосенсорные расстройства («ноги врастают в постель», «тело тяжелое», «голова пустая»). При тяжелых септических фор­мах могут быть выраженные делирии с двигательным возбужде­нием. После длительного лихорадочного периода болезни иногда возникают аментивные состояния со зрительными галлюцинация­ми. В период реконвалесценции отмечаются астенодепрессивные состояния с бредовой настроенностью. В редких случаях после ис­чезновения основных симптомов скарлатины остаются явления ас­тении, иногда сочетающейся с депрессией, ипохондрией, развива­ются изменения характера, появляется психопатоподобное пове­дение.

В картинах психозов при пневмонии, протекавшей с субфеб- рильной температурой, Боднянская Н. Н. (1973) наблюдала у большинства больных состояния расстроенного сознания: астени­ческую спутанность, делириозно-аментивный синдром в сочетании с оглушением и астенодепрессивные расстройства.

Психические изменения у детей и подростков в связи с остры­ми инфекционными заболеваниями вне зависимости от этиологии проявляются преимущественно в виде синдромов расстроенного сознания: пределириозных, делириозных и аментивных состояний, а также разных степеней оглушения. При делирии у детей млад­шего возраста преобладают яркие иллюзорные переживания, у по­дростков — галлюцинации общего чувства с параноидными вос­приятиями, расстройства психосенсорного синтеза и онейроидные переживания. При аментивных состояниях отмечаются лабиль­ность и изменчивость психопатологической симптоматики, преоб­ладание кратковременных психотических приступов по типу асте­нической спутанности и эпизодов с расстройством осмысливания в сочетании со ступорозными явлениями и оглушением. Редко встречаются выраженные аменции с волнообразным течением. Кроме синдромов с изменением сознания наблюдаются тяжелые астенические состояния с расстройством эффективности. При пси­хозах, вызванных острыми инфекционными заболеваниями, име­ется непосредственная и тесная связь психических изменений с инфекцией, а также и благоприятный прогноз.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Ревматизм. Астенические состояния с затрудненным засыпа­нием, очень повышенной чувствительностью к звукам, яркому свету могут предшествовать развитию выраженных психозов. При первых приступах ревматизм может проявиться в форме обморо­ков, висцеровегетативных кризов, что связано с нарушением моз­гового кровообращения и реакцией диэнцефально-лимбических структур.

Дальнейшее его течение знаменуется своеобразным астениче­ским синдромом, на фоне которого развиваются: а) моторные расстройства: замедленность, меньшая ловкость движений, подер­гивания, двигательное беспокойство, насильственные действия;

б) сенсорные расстройства: удвоение окружающих предметов, приближение или удаление их, восприятие цветных шаров, ощу­щение падения, проваливания, изменение вкусовых ощущений, на­рушение восприятия собственного тела (отчуждение рук, ощуще­ние присутствия кого-то рядом); в) эмоциональные расстройства: раздражительность, вспыльчивость, немотивированная плак­сивость, обидчивость, тревожность [Деянов В. Я., 1962]. Выраженные ревматические психозы чаще всего оформляются в картине оней- роидных или депрессивных синдромов. У некоторых детей возни­кает ипохондрическое развитие личности. В этих случаях ребенка «словно подменили», он весь уходит в болезнь, требует посчитать его пульс, долго рассказывает о своих ощущениях. У других детей преобладающими нарушениями оказываются аффективная ла­бильность или аффективная неустойчивость со склонностью к эмоциональным разрядам. Возможно развитие психопатоподобно­го поведения.

При малой хорее также возможно появление астенических явлений, угнетенного настроения, вспыльчивости, которые могут смениться тревогой или реже эйфорией. Крайне редко возникают пароксизмальные расстройства сознания с психомоторным воз­буждением. Из психотических синдромов описаны параноидные эпизоды и сноподобно-ступорозно-депрессивные состояния.

Психические изменения при системной красной волчанке могут быть в форме астенического синдрома в начальной стадии заболевания, депрессивных и маниакальных состояний в течение самого заболевания. Выраженные психотические расстройства проявляются нарушением сознания (оглушенностью, спутанно­стью) с расстройствами восприятия и меняющимся аффективным фоном.

При туберкулезе у детей и подростков наблюдались состоя­ния стойкой физической и психической астении. Редкие психозы возникали при туберкулезе легких, головного мозга, костей и ме- зоадените. Они были в форме аменции, сновидно-делириозных переживаний, галлюциноза с рецидивирующим течением, асте- нопараноидного, сенестопатически-ипохондрического маниакаль­ного, кататонического и эпилептиформного синдромов.

Особенности психических нарушений при бруцеллезе зависят от течения основного заболевания. При остром течении выявлены психические нарушения двух типов: 1) кратковременные, внезап­но наступающие делирий, нарушения психосенсорного синтеза, ас­тения, депрессия или эйфория; 2) полиморфные психопатологи­ческие синдромы: аментивноподобные, гебефренные и депрессив­ные. При вяло текущем бруцеллезе встречаются астения с гиперпатией, астеноипохондрические, амнестические, шизофрено- подобные, психопатоподобные состояния и эпилептиформные рас­стройства. При поздних рецидивах заболевания могут быть мани­акальные и депрессивные синдромы, сумеречные состояния созна­ния, шизофреноподобные синдромы с рецидивирующим течением.

В клинической картине психозов, возникших у детей и подро­стков в связи с хроническими инфекционными заболеваниями, чаще всего встречаются психопатологические симптомы, при кото­рых отсутствует нарушение сознания: шизоформный, галлюцина­торно-параноидный, кататонический, синдром Кандинского— Кле- рамбо. Почти не встречается делириозное расстройство. В периоде реконвалесценции отмечаются снижение интеллекта, эпилептиче­ский синдром, патологическое формирование характера, синдром расторможенности. Отсутствует прямая зависимость возникнове­ния психопатологической симптоматики от инфекционного забо­левания во времени, длительность и рецидивирующий характер течения, а также не всегда благоприятный прогноз. Эти психозы возникают как следствие сложного комплекса причин, в дальней­шем развиваются по своим собственным закономерностям. Они отличаются полиморфизмом клинической картины и могут «ими­тировать» все возможные варианты шизофрении и аффективных психозов, что вызывает нередко диагностические трудности.

Психические нарушения при СПИДе разнообразны. Это могут быть и невротические реакции, и органические поражения головного мозга. Вирус СПИДа поражает центральную нервную систему. Его воздействие в этом направлении проявляется задолго до возникновения явной симптоматики (в течение от 1 месяца до 5 лет). У больных появляется апатия, нарушения сна, ухудшается

работоспособность, снижается настроение, сужается круг общения. Возникновение лихорадки, обильного ночного пота, диареи, пнев­монии сопровождается более выраженными психическими нару­шениями. Осознание поставленного диагноза нередко сопровожда­ется депрессией с суицидальными мыслями и намерениями. Воз­можно возникновение навязчивых расстройств: страхов смерти, воспоминаний о ситуациях возможного заражения, опасений зара­зить близких. Почти одновременно появляются дисфории, аффек­тивная взрывчатость, гневливость, агрессивность, эпилептиформ- ные припадки, свидетельствующие об органической природе воз­никающих психических нарушений. Довольно часто появляется тревога, сочетающаяся с ажитацией, гневливостью, нарушением сна, анорексией. С развитием заболевания симптомы органическо­го поражения болезни становятся более выраженными. Появляют­ся расстройства сознания (делирий, галлюциноз), бредовые и аф­фективные синдромы. У большинства больных развивается слабо­умие, которое является следствием диффузного, подострого энцефалита, менингеальной и церебральной лимфомы, церебраль­ных геморрагий или артериитов. Тяжесть слабоумия в течение не­скольких недель или месяцев усиливается. Подавляющее боль­шинство больных через несколько лет умирает.

Лечение. В зависимости от имеющегося синдрома используются транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики. Однако из-за большой чувствительности больных к любым лекарственным средствам их назначают в малых дозах. В связи с неизлечимостью СПИДа психотерапия показана не только больным, но и тем, кто их окружает.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

В СВЯЗИ С МОЗГОВЫМИ ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ

(НЕЙРОИНФЕКЦИЯМИ)

Нейроинфекции характеризуются тем, что при них преимуще­ственно поражается центральная нервная система и имеются кли­нические проявления, отражающие эту локализацию. В связи с из­менением в последнее время клинической картины нейроинфек­ций они стали протекать со стертой симптоматикой. Легкие головная и мышечные боли, нарушения сна, чувство разбитости, снижение аппетита, падение работоспособности могут быть нача­лом любого заболевания: легко и самостоятельно проходящего или серьезного (менингита, энцефалита). При энцефалитах и ме­нингитах особенности психических проявлений определяются ти­пом возбудителя, локализацией его действия (в менингеальных оболочках, в мозговой ткани), патогенезом (первичный или вто­ричный энцефалит), видом патологического процесса: гнойное или серозное воспаление в оболочках мозга, пролиферативный и аль- теративный энцефалит. Тяжесть симптоматики и особенности те­чения (острое течение или затяжное) зависят не только от виру­лентности возбудителя, но и от дополнительных иммунологиче­ских, гормональных, диетических и других факторов, а также от способности вырабатывать интерферон.

Наиболее часто встречающаяся симптоматика при нейроин­фекциях относится к синдромам расстройства сознания: сомнолен- ции, оглушению, сопору, коме, делирию, аменции, сумеречному расстройству. Обычно симптоматика сменяется и иногда чередует­ся. Острое начало нейроинфекции наиболее часто знаменуется вы­сокой температурой, повышением внутриглазного давления, кото­рые переходят в кому или делирий, а затем, спустя несколько ча­сов, могут смениться нарушениями памяти, аффективными расстройствами, отсутствием критического отношения к заболева­нию. Психическим расстройством в начале нейроинфекции может быть аментивная или менее глубокая спутанность сознания, кото­рая в дальнейшем перейдет в делирий, особенно при резком паде­нии температуры, гемодинамических нарушениях, коллапсе. При менингитах и энцефалитах с преимущественной локализацией по­ражения на основании мозга нередко развивается преходящий или стойкий амнестический симптомокомплекс (корсаковский синд­ром). Другим непосредственным следствием нейроинфекции могут стать те или иные варианты органического психосиндрома. Появ­ляющиеся тревожность, депрессивная замкнутость, ипохондрич- ность, переживание собственной несостоятельности и другие симптомы непсихотического уровня могут быть следствием реаги­рования личности.

Бактериальные нейроинфекции. При энцефалитах стреп­тококкового, стафилококкового, пневмококкового, гонококкового происхождения воспаление мозговой ткани сочетается с геморраги­ями, иногда эмболиями и микроабсцессами. Возникает отек раз­ной степени выраженности и негнойное размягчение мозга. При поражении менингеальных оболочек появляется ригидность заты­лочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, головные боли, рвота. Очаговая симптоматика встречается не во всех случаях. Психические нарушения наблюдаются в форме различных рас­стройств сознания (спутанность, кома), эпилептиформных припадков.

Гнойные менингиты вызываются главным образом менинго­кокками, пневмококками, гемофильной палочкой Пфейффера, ста­филококками, а также кишечной палочкой, сальмонеллой, сине­гнойной палочкой, грибами. Как правило, это острые заболевания с лихорадкой, сильной головной болью, рвотой, ригидностью за­тылочных мышц, симптомом Кернига, болями в животе, симпто­мами поражения черепно-мозговых нервов и т. д. В спинномозго­вой жидкости — плеоцитоз, повышение уровня белка, снижение содержания сахара. Психические нарушения в форме нарастания беспомощности, светобоязни, сонливости, расстройства сознания (различных степеней оглушения до комы, реже делирия) и судо­рожных припадков.

Энцефалиты вирусные могут иметь острое, подострое и хро­ническое течение. У детей наблюдаются расстройства сознания, лихорадка, беспокойство, судороги и повышение внутричерепного давления. При остром течении часто появляются нарушения сенсорного синтеза, потеря приобретенных навыков: координиро­ванной походки, самообслуживания, речи, способности читать и писать. Характерны также тяжелые общие и неврологические рас­стройства. Среди остаточных явлений наиболее обычны спастиче­ские моно- и гемипарезы, расстройства чувствительности, наруше­ния зрения и функций черепномозговых нервов, экстрапирамид- ные нарушения, афазии и судорожные припадки. Кроме того, могут возникнуть изменения поведения, снижение способности к обучению и воспитанию и в некоторых случаях — грубые наруше­ния интеллектуального функционирования.

Эпидемигеский паротит может вызывать легкий асептический менингит, особенно у детей 5—9 лет. Энцефалит обычно при этом легкий, но иногда осложняется слепотой, мозжечковой атаксией.

Цримером вторичного энцефалита может быть также коревой, при котором в момент завершения высыпания на фоне уже сни­зившейся температуры тела возникает ее новый подъем, развива­ется сначала вялость, сонливость с двигательным возбуждением, а затем возможно появление глубокого помрачения сознания - со­пора и даже комы, с гиперкинезами, а у младших детей и судо­рожными явлениями. Могут быть остаточные явления в форме параличей, слепоты, судорожных явлений.

Клещевой энцефалит, как правило, протекает двумя фазами. Вначале наблюдается резкий подъем температуры, сильные голов­ные и мышечные боли, иногда рвота и боли в животе. Через 3­10 дней на фоне аналогичных симптомов развивается менингоэн- цефалит, сопровождающийся оглушением или делирием, реже аменцией. Часто встречаются тремор, нистагм, парезы, расстройст­ва мочеиспускания, экстрапирамидные нарушения.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Для подавляющего большинства случаев соматогенных психи­ческих расстройств характерны либо «чистые» астенические симп- томокомплексы, либо возникающие на их фоне другие синдромы. Этими синдромами могут быть депрессивные (подавленность,- плаксивость, чувство безысходности), апатические (безразличие, вялость), ипохондрические (сосредоточенность на своем соматиче­ском состоянии, неверие в выздоровление), истерические (привле­чение к себе максимума внимания в связи с болезнью), фобиче- ские (страх перед резким ухудшением соматического состояния), эйфорические (немотивированное веселье) и другие.

Астения, лежащая в основе этих расстройств, обычно проходит ирритативную, апатическую и атоническую стадии. В первой из них, характеризующейся раздражительностью, тревожностью, мо­гут возникнуть нарушения восприятия: галлюцинации, иллюзии, необычные телесные ощущения, бредовое толкование окружающе­го и своего состояния, а в наиболее тяжелых случаях — расстрой­ства сознания: астеническая спутанность или делирий. Для апати­ческой стадии, отличающейся вялостью, равнодушием к своему заболеванию и окружению, бедностью мыслительных процессов, падением активности, более свойственны деперсонализация, менее яркие и чувственные галлюцинации, бредовые идеи и расстройст­ва сознания в форме онейроида или спутанности. Если наступает атоническая стадия, то развивается апатическое состояние, кото­рое в тяжелых случаях может достигать степени выраженной оглушенности.

Нервно-психические расстройства у детей и подростков при ожоговой болезни описаны в зависимости от ее стадий. Во время ожогового шока на первом этапе отмечаются острые аффек­тивные шоковые реакции, чаще в форме двигательной бури, на следующем этапе наблюдаются расстройства сознания в форме оглушенности, аментивно-делириозных эпизодов и судорожные состояния. На этапе токсемии преобладают такие расстройства со­знания, как астеническая спутанность, делириозно-онейроидные эпизоды, тревожно-депрессивные, депрессивно-фобические и деперсонализационные состояния. В период септикотоксемии обна­руживается энцефалопатия с тревогой, раздражительностью, страхом, реакциями протеста и отказа. В периоде выздоровления по­ражение ЦНС осложняется психоэмоциональными факторами (переживанием своего состояния и возможных последствий), в ре­зультате возникают астения, депрессия, ипохондрические и обсес- сивно-фобические проявления. После выздоровления (спустя 6 - 12 мес.) наиболее частое явление — церебрастения с вегетатив­ной нестабильностью, расстройствами сна, эмоциональными и поведенческими нарушениями. У большинства детей на фоне депрес­сии возникает дисморфофобия [Зильберман И. А., 1988; Шадри­на И. В., 1991; Буторина Н. Е. и др., 1990].

Интоксикационные психотические расстройства. Распро­странение бытовой химии, широкое использование и хранение до­ма лекарственных средств и алкогольных напитков таит в себе опасность случайного их приема детьми. Нередко такие отравле­ния приводят к психическим расстройствам и оказываются тем опаснее, чем меньше ребенок и больше доза принятого средства. Другая из возможных причин интоксикационных психозов - не­обычная чувствительность ребенка к лечебным дозам препарата, случайная его передозировка. Известны психозы, вызванные атро­пином, циклодолом, преднизолоном, АКТГ, фенамином, антиде­прессантами (изониазидом, ипразидом), мумиё и другими средст­вами.

Холинолитические препараты (атропин) способны вызвать у детей кому с последующим развитием онейроида или делирия, а у младших детей — отдельные галлюцинаторные эпизоды [Федо­тов Д. Д. и др., 1976]. При возникновении психических рас­стройств от лечебных доз этих препаратов возможны астенове- гетативные нарушения [Буторина Н. Е. и др., 1973]. Лечение гормоном кортизоном в некоторых случаях приводит к депрессив­нопараноидному состоянию с кататонической симптоматикой. Наблюдавшаяся нами девочка 13 лет длительно лечилась предни­золоном по поводу тотальной алопеции (облысения). В процессе терапии у нее развился онейроидно-кататонический синдром, ко­торый, несмотря на отмену гормонотерапии, сохранялся в течение нескольких недель.

Другая возможность развития интоксикационных психических расстройств — употребление различных веществ, модных в опреде­ленных группах подростков. В связи с любопытством, с желанием приобщиться к группе, завоевать авторитет или по принуждению дети и подростки принимают алкоголь, лекарства (димедрол, цик- лодол, азафен и др.), вдыхают пары клея, растворителей, бензина. Естественно, что при этом появляется опасность интоксикации и психических расстройств. А. Е. Личко, В. С. Битенский (1991) опи­сали у подростков психозы, вызванные алкоголем, циклодолом, димедролом, амфетамином, эфедрином, кокаином, гашишем. Они указывают на возможность возникновения делириозных рас­стройств, галлюцинозов, онейроидов и параноидов в результате злоупотребления этими препаратами. _t

Приведем пример интоксикационного психоза — делирия, раз­вившегося у 14-летнего подростка после выпитого вина с таблетками димедрола. Ночью на фоне бессонницы и резкого страха он увидел мужчин, которые влезли через балкон, ходили по комнате, размахи­вали дубинками, хотели избить отца. Он стал разговаривать с при­шельцами, и они ушли в дверь. На кухне видел двух школьников, а в комнате появились крокодилы и медведи, плясавшие в течение неко­торого времени перед ним. Сбрасывал с себя жучков и белых червей. Наутро правильно ориентировался в обстановке, но был эйфорич- ным, возбужденным и вначале не понимал болезненности пережито­го. Через несколько дней полностью восстановилось правильное по­ведение и критическое отношение к психотическому эпизоду.

Интоксикационные психозы у детей не всегда столь кратко­временны. В одном из наших наблюдений мальчик 14 лет в связи с отравлением бензином на фоне возникшего страха увидел колду­нью, а сзади нее — кресты, поля, вокруг вилась липкая желтая лента. Колдунья дотрагивалась до больного, что усиливало страх. Он прислушивался, улавливал какие-то голоса, содержание кото­рых не мог разобрать. Вокруг мелькали тени. Такое состояние по­вторялось в форме эпизодических обострений в течение более чем двух месяцев, в последующем некоторое время сохранялись тре­вожность, беспокойство, яркая вегетативная симптоматика, нару­шение сна. Полное выздоровление последовало лишь после дли­тельного лечения в больничных условиях. Возможно, что неблаго­приятное течение психических расстройств в этом случае объясня­ется легкой органической неполноценностью, обусловленной осложненным пренатальным развитием и проявлявшейся отстава­нием развития речи, крайне слабой успеваемостью, неустойчивым асоциальным поведением. Определенную роль могла сыграть и неблагоприятная семейная обстановка.

ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ЭКЗОГЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

На модели инфекционных психозов С. С. Мнухин (1963) выде­лил четыре основные формы течения экзогенных нервно-психиче­ских расстройств.

Первая форма — однократная, однотипная по структуре, крат­ковременная психотическая вспышка (оглушенность, делириозный эпизод).

Вторая форма — однократный, однотипный по структуре, про­должительный и устойчивый психотический приступ (тревожное, тревожно-бредовое, онейроидное состояния).

Третья форма — периодическое течение, характеризующееся многократным повторением однотипных клинических картин (на­пример, делириозно-онейроидных).

Четвертая форма — чередование разнородных психотических состояний, например тревожных, апатоабулических и нелепоэйфо­рических (волновое течение).

Три первые формы течения отличаются вполне благоприятны­ми исходами с отсутствием каких-либо резидуально-органических расстройств и в конечном итоге полным выздоровлением. Лишь при периодическом течении под влиянием дополнительных вред­ностей в дальнейшем могут повторяться отдельные приступы. При волновом типе течения даже после первых приступов выявляются дефекты психики органического типа, преимущественно в эмоцио-

нально-волевой сфере [Мнухин С. С., Богданова Е. И., Исаев Д. н 1963]. "

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ. У детей раннего возраста после инфекций, интоксикаций, контузий, алиментарных дистрофий, тя­желых истощающих заболеваний могут утрачиваться приобретен­ные навыки. Эти нарушения держатся в течение недель или меся­цев, а затем медленно восстанавливаются. При этом дети могут те­рять навыки ходьбы и речи, понимания речи, способность узнавания окружающих лиц и предметов, способность самостоя­тельно есть, проявлять самозащитные реакции; они становятся не­опрятными, ни на что не реагируют, издают нечленораздельные звуки. Такие состояния расцениваются как слабоумие. Однако в большинстве случаев они оказываются преходящим угнетением мозговой деятельности, которое держится в течение недель или месяцев. Затем наступает медленное восстановление утраченных навыков. Ребенок как бы заново овладевает тем, что уже умел ра­нее. По прошествии этого периода у большинства детей выявля­ются остаточные (резидуальные) нарушения в виде различных степеней психического недоразвития, изменений личности или различного рода припадков [Барыкина А. И., 1954].

Особенности протекания экзогенных психических расстройств и у старших детей зависят от возраста. Мы [Исаев Д. Н., Александрова Н. В., 1983] изучили влияние этого фактора на трех группах детей 3—7, 7—12, 12-14 лет, перенесших инфекционные психозы. Частота выраженных психозов у дошкольников незначительна в сравнении с более старшими детьми; в большинстве случаев они развивались у детей с патологией пре- и перинатального перио­дов, проявлявшейся в форме невропатии или энцефалопатий. Ослабленность предшествующими соматическими заболеваниями чаще была отмечена у детей дошкольного возраста. У младших школьников часто до развития психозов встречались невротиче­ские расстройства, а среди подростков многие имели выраженные акцентуированные черты характера. Младшие школьники, как правило, заболевали в связи с перенесением «цепочки» инфекци­онных и соматических заболеваний.

У дошкольников в подавляющем большинстве случаев наблю­даются делириозные эпизоды, астенические же проявления реду­цированы, кратковременны и относительно редки.

У младших школьников преобладают аффективные и астениче­ские проявления: тревожные, тревожно-галлюцинаторные, тревож­но-ипохондрические, астенодепрессивные, астеноипохондрические. Чем старше дети этой группы, тем ближе симптоматика к той, ко­торая наблюдается у подростков. Синдромы расстроенного созна­ния встречаются у них в два раза реже, чем у дошкольников, и более продолжительны. Психозы у подростков отличаются преоб­ладанием выраженных и разнообразных синдромов расстроенного сознания: делирия, онейроида, астенической или реже аментивной спутанности, которые протекают более длительно и нередко по­вторяются. У них чаще отмечается самостоятельный или сочетаю­щийся с другими состояниями развернутый астенический синдром.

Часто психические расстройства экзогенного происхождения остаются нераспознанными, и поэтому ничего не делается для предупреждения стабилизации этой патологии, ее утяжеления или повторного проявления. В то же время известно, что далеко не во всех случаях наступает полное выздоровление. В связи с этим не­обходимо учитывать факторы, препятствующие восстановлению психического здоровья, и добиваться нейтрализации или смягче­ния их действия. К числу этих факторов относятся наследственная отягощенность психическими и эндокринными заболеваниями, ра­но приобретенная органическая неполноценность ЦНС, истощен­ность многими соматическими болезнями в прошлом, ослабление непосредственно предшествующими психозу заболеваниями, не­вропатия, психопатические черты личности, неблагоприятные микросоциальные условия (неправильное воспитание, неадекват­ное отношение к ребенку) и др.

Лечение. Терапия начальных, неоформленных и выраженных психотических расстройств составляет вторичную профилактику, которая направлена на предупреждение затяжных или повторяю­щихся расстройств и главное — стойких резидуально-органических нарушений, для чего вмешательство должно осуществляться на са­мых ранних стадиях развития психических расстройств, соответст­вовать стадии и имеющейся симптоматике. При таком подходе резко повышается вероятность обрыва развивающихся рас­стройств.

При своевременной терапии острых начальных нервно-психи­ческих расстройств легче приостановить дальнейшее их развитие (например, в оформленный делирий), нежели их успешно лечить в дальнейшем. В этот период назначаются общие успокаивающие средства: холод на голову, теплые ванны (34—36 °С), препараты брома, транквилизаторы (феназепам, нитразепам), одновременно улучшающие сон. При появлении расстройств восприятия, гипере­стезий, мерцающих нарушений сознания назначают внутримышеч­но диазепам (седуксен) по 2,5—3 мг 3—4 раза в день или внутри­венно до 15—20 мг/сут. При нарастании тревоги и страха вводят аминазин, левомепромазин (тизерцин) внутримышечно по 25— 75 мг/сут. Одновременно проводится лечение основного заболева­ния, в связи с чем, как правило, нецелесообразно таких больных переводить из соматических отделений в психиатрические. Важное место занимает также дезинтоксикационная терапия.

Более оформленные и продолжительные, например галлюци­наторно-бредовые, синдромы в связи с выраженными сомати­ческими расстройствами предпочтительно лечить френоло-

ном (10-20 мг/сут.), тераленом (15-20 мг/сут.), меллерилом (ти- оридазином) до 100-150 мг/сут., так как они лучше переносятся Депрессивные состояния лечат азафеном (до 100 мг/сут.), амит- риптилином, пиразидолом или мелипрамином (до 50—75мг/сут) депрессивно-бредовые состояния — антидепрессантами в комбина­ции с трифтазином или галоперидолом. Терапия эмоциональ- но-гиперестетической слабости заключается в назначении обще­укрепляющего лечения, больших доз витаминов, препаратов фосфора, аминалона, транквилизаторов (диазепама, триоксазина), психотонизирующих средств и психостимуляторов.

Вопросы для самостоятельной работы см. на с. 369.

Список рекомендуемой литературы см. на с. 369.