Синдром нарушения ритма сердца

Под аритмией понимают любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового частотой, регулярностью и источником воз­буждения сердца, а также нарушением связи или последовательности между активацией предсердий и желудочков.

Синдром нарушения ритма сердца составной частью входит в син­дром поражения сердечной мышцы и обусловливает его отдельные клинические проявления.

Синдром нарушения ритма сердца проявляется нарушением обра­зования импульса, нарушением проведения импульса и комбинацией этих нарушений.

Синдром нарушения образования импульса. В этот синдром входят следующие состояния: синусовая тахикардия, синусовая брадикар­дия, синусовая аритмия. Он также включает в себя синдром слабости синусового узла, симптом экстрасистолии, пароксизмальной тахи­кар­дии и др.

Синусовая тахикардия - увеличение ЧСС при сохранении пра­вильного синусового ритма. У новорожденных детей ЧСС более 150- 200 в минуту; у дошкольников - более 100; у детей старшего возраста - более 80 (до 150 в минуту). В основе ее ле­жит повышение автоматизма основного водителя ритма - синоатри­ального узла.

Причины: различные эндо­генные и экзогенные влияния, физиче­ская нагрузка и умственное на­пряжение, эмоции, инфекция и лихо­радка, анемия, гиповолемия и ги­потензия, дыхательная гипоксемия, ацидоз и гипогликемия, ишемия миокарда, гормональные нарушения (тиреотоксикоз), медикаментоз­ные влияния (симпатомиметики, и др.). Синусовая тахикардия может быть первым признаком сердечной не­достаточности. Чаще всего у детей сину­совая тахикардия развивается на фоне повышенного тонуса симпати­ческой нервной системы или снижения тонуса парасимпатической НС. При синусовой тахикардии электрические импульсы обычным путем проводятся по предсердиям и желудочкам.

ЭКГ признаки: укорочение интервала P-R, нормальная конфигура­ция зубца Р и высокая амплитуда зубца U.

Синусовая брадикардия - уменьшение ЧСС при сохранении пра­вильного синусового ритма. У новорожденных и детей первых меся­цев жизни менее 100 в минуту; у детей более старшего возраста - менее 80-70. Синусовая брадикардия обусловлена понижением автома­тизма синоатриального узла.

Причины: повышение тонуса блуждающего нерва, различные ин­фекционные заболевания (брюшной тиф, грипп и др.). В норме часто встречается у спортсме­нов, однако, может встречаться и при различ­ных заболеваниях (микседема, ишемическая болезнь сердца, гидро­цефалия, опухоль мозга и т. д.), приеме b-адреноблокаторов, сердеч­ных гликозидов.

ЭКГ признаки: удлинение интервала Р-R, наличие неизмененного комплекса QRS и зубца Р.

Синусовая аритмия - неправильный синусовый ритм, характери­зующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма. Синусовая аритмия обусловлена нерегулярным образованием импуль­сов в синоатриальном узле, вызванным дисбалансом вегетативной нервной системы с отчетливым преобладанием ее парасимпатиче­ского отдела.

Причины: чаще всего встречается дыхательная синусовая арит­мия, при которой ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшается на вы­дохе. Синусовая аритмия свойственна здоровым детям и наиболее вы­ражена в дошкольном и школьном возрасте. Полное исчезновение ды­хательной аритмии - ригидный ритм, расценивается как проявление патологии. Если синусовая аритмия регистрируется при задержке ды­хания, то она расценивается как патология (встречается при кардитах).

ЭКГ признаки: зубец Р синусового происхождения, правильное че­редование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах; наличие неиз­мененного комплекса QRS.

Синдром слабости синусового узла - это его неспособность нор­мально выполнять функцию водителя ритма сердца и (или) обеспечи­вать регулярное проведение автоматических импульсов к предсер­диям.

Причины: чаще всего наблюдается при заболеваниях сердца, ве­ду­щих к развитию ишемии, дистрофии, некрозу или фиброзу в об­ласти синоатриального узла.

ЭКГ признаки: постоянная синусовая брадикардия (см. выше) (характерно, что при пробе с дозиро­ванной физической нагрузкой или после введения атропина отсутст­вует адекватное учащение сердеч­ных сокращений, длительные или кратковременные синусовые паузы (более 2-2,5 с); повторяющаяся синоатриальная бло­када; повторные чередования синусовой брадикардии (длинных пауз более 2,5-3 с) с пароксизмами фибрилляции (трепетания) предсердий либо предсерд­ной тахикардии (синдром брадикардии-тахикардии).

Экстрасистолии - преждевременное возбуждение сердца, обу­словленное механизмом повторного входа волны возбуждения или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран, возни­кающими в синусовом узле, предсердиях, АВ-соединении или различ­ных участках проводящей системы желудочков. Экстрасистолы могут быть единичными, парными и групповыми; монотопными - исхо­дя­щими из одного эктопического источника и политопными, обуслов­ленными функционированием нескольких эктопических очагов обра­зования экстрасистолы. Аллоритмия - правильное чередование экст­расистол с нормальными синусовыми циклами. Если экстрасистолы повторяются после каждого нормального синусового комплекса, го­ворят о бигеминии. Если за каждыми двумя нормальными циклами P-QRST следует одна экстрасистола, то речь идет о тригеминии и т. д. Симптом экстрасистолии является составной частью синдрома нару­шения образования импульса и проявляется предсердной экстрасисто­лией, экстрасистолией из области АВ-соединения и желудочковой экс­трасистолией.

Предсердная экстрасистолия- это преждевременное возбужде­ние сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы предсердий.

Причины: неврогенные нарушения, заболевания внутренних орга­нов, нарушения КОС и т. д.; экстрасистолы могут выявляться и у здо­ровых детей.

ЭКГ-признаки: преждевременное появление зубца Р и следую­щего за ним неизмененного комплекса QRST; неполная компенсатор­ная пауза.

Экстрасистолия из АВ-соединения. Экстрасистолия из АВ-со­единения - это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из атриовентрикулярного соеди­нения. Эктопический импульс, возникающий в АВ-соединении, рас­пространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей сис­теме к желудочкам (в связи с этим, желудочковый комплекс экстра­систолы не отличается от желудочковых комплексов синусового про­исхождения) и ретроградно снизу вверх по АВ-узлу и предсердиям, что приводит к формированию отрицательных зубцов Р".

ЭКГ-признаки: преждевременное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS; отрицательный зубец Р в отведе­ниях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса; неполная или пол­ная ком­пенсаторная пауза.

Желудочковая экстрасистолия - это преждевременное возбужде­ние сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из раз­личных участков проводящей системы желудочков.

Причины: по­вреждения миокарда различного генеза, ПМК, недос­таточность мит­рального клапана. При нарушении вегетативного ста­туса (ваготония) желудочковая экстрасистолия может быть функцио­нальной. Для уточнения характера экстрасистолии необходимо прове­дение ЭКГ функциональных проб (с калием, обзиданом, атропином, b-миметиками, физической нагрузкой).

ЭКГ-признаки: преждевременное внеочередное появление изменен­ного желудочкового комплекса QRS; изменение интервала S(R)-T и зубца Т; отсутствие перед желудочко­вой экстрасистолой зубца Р; на­личие после желудочковой экстрасис­толы полной компенсаторной паузы.

Пароксизмальная тахикардия - это внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных со­кращений при сохранении в большинстве случаев правильного регу­лярного ритма. У детей младшего возраста ЧСС более 200 в минуту, а у более старших детей - более 150. Эти преходящие приступы могут быть неустойчивыми (нестойкими), длительностью менее 30 с и ус­тойчивыми (стойкими), продолжительностью более 30 с. Важным при­знаком пароксизмальной тахикардии является сохранение в течение всего пароксизма (кроме первых нескольких циклов) правильного ритма и постоянной частоты сердечных сокращений, которая в от­личие от синусовой тахикардии, не изменяется после физической на­грузки, эмоционального напряжения или после инъекции атропина.

В зависимости от локализации эктопического центра повышенного автоматизма или постоянно циркулирующей возвратной волны воз­буждения (re-entry) выделяют предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии. Основ­ными от­личительными признаками предсердной и атриовентрикуляр­ной форм пароксизмальной тахикардии, выявляемыми на поверхно­стной ЭКГ, являются различная форма и полярность зубцов Р", а также их распо­ложение по отношению к желудочковому комплексу QRS (зубец Р предшествует комплексу QRS, морфология его изменена). Предсерд­ную и атриовентрикулярную формы пароксизмальной тахи­кардии часто объединяют понятием наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия.

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.ЭКГ при­знаки: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 150-250 в минуту при сохранении правильного ритма; нормальные неизмененные желудоч­ковые комплексы QRS, похожие на комплексы QRS, регистрировав­шиеся до приступа пароксизмальной тахикардии; отсутствие зубца Р на ЭКГ или наличие его перед либо после каждого комплекса QRS.

Причины: вегетативные нарушения, заболевания внутреннихорга­нов и т. д. В некоторых случаях причинами суправентрикулярной па­роксизмальной тахикардии является синдром WPW.

Желудочковая пароксизмальная тахикардияхарактеризуетсяпоявлением эктопических импульсов в миокарде желудочков, пучке Гиса или во­локнах Пуркинье. В отличие от других тахикардий, желу­дочковая тахи­кардия имеет худший прогноз в связи со склонностью переходить в фибрилляцию желудочков, либо вызывать тяжелые на­рушения крово­обращения.

Причины: желудочковая пароксизмальная тахикардия чаще разви­вается на фоне значительных органических изменений сердечной мышцы.

Важным электрокардиографическим признаком желудочковой па­роксизмальной тахикардии является так называемая предсердно-же­лудочковая диссоциация, т.е. полная разобщенность в деятельности предсердий и желудочков.

ЭКГ признаки: внезапно начинающийся и также внезапно закан­чивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 150-200 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма; деформация и расширение комплекса QRS; наличие атриовентрику­лярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желу­доч­ков (комплекса QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р) с из­редка регистрирующимися одиночными нормальными неизменен­ными комплексами QRST синусового происхождения (“захваченные” сокращения желудочков).