Синдром нарушения проведения импульса

Замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому-либо отделу проводящей системы получило на­звание блокады сердца. Также, как и синдром нарушения образования импульса, данный синдром входит в синдром нарушения ритма сердца. Синдром нарушения проведения импульса включает в себя атриовен­трикулярные блокады, блокады правой и левой ножек пучка Гиса, а также нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Причины: блокады сердца могут быть функциональными (вагусными) - у спортсменов, детей с вегетативной дистонией, на фоне синусовой брадикардии и в других подобных случаях; они исчезают после физической нагрузки или внутривенного введения 0,5-1,0 мг атро­пина сульфата. Вторая разновидность блокады - органическая, кото­рая имеет место при синдроме поражения мышцы сердца. В неко­то­рых случаях (миокардит, острый инфаркт миокарда) она появляется в остром периоде и проходит после лечения, в большинстве случаев, такая блокада становится постоянной (кардиосклероз).

Атриовентрикулярная блокада - это частичное или полное на­рушение проведения электрического импульса от предсердий к желу­дочкам. Атриовентрикулярные блокады могут быть: а) острыми, пре­ходящими; б) перемежающимися, транзиторными; в) хроническими, постоянными. Определяют тяжесть или степень атриовентрикулярной блокады. Выделяют атриовентрикулярную блокаду I степени, атрио­вентрикулярные блокады II степени типов 1 и 2, и атриовентрику­ляр­ную блокаду III степени (полную). Также необходимо определение места блокирования, т.е. топографический уровень атриовентрику­ляр­ной блокады. При нарушении проведения на уровне предсердий, ат­риовентрикулярного узла или основного ствола пучка Гиса говорят о проксимальной атриовентрикулярной блокаде. Если задержка про­ведения импульса произошла одновременно на уровне всех трех вет­вей пучка Гиса (так называемая трехпучковая блокада), это свидетель­ствует о дистальной атриовентрикулярной блокаде. Чаще всего на­рушение проведения возбуждения происходит в области атриовентри­кулярного узла, когда развивается узловая проксимальная атриовен­трикулярная блокада.

Атриовентрикулярная блокада I степени - проявляется замед­лением проведения импульса от предсердий к желудочкам, прояв­ляющееся удлинением интервала P-Q (R).

ЭКГ признаки: правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах; интервал Р-Q (R) более 0,18 с; нормальная форма и продолжительность комплекса QRS.

Атриовентрикулярная блокада II степени- это периодически возникающее прекращение проведения отдельных импульсов от пред­сердий к желудочкам.

Причины: АВБ II-й степени является неустойчивым состоянием, которое переходит или в АВБ I-й или в АВБ III-й степени.

Различают два основных типа атриовентрикулярной блокады II сте­пени - тип Мобитца I (с периодами Самойлова-Венкебаха) и тип Мо­битца II.

тип Мобитца I

ЭКГ признаки: одинаковые по продолжительности интервалы Р-Р;

постепенное от цикла к циклу удлинение интервала P-Q (R) с после­дующим выпадением желудочкового комплекса QRST; после выпаде­ния желудочкового комплекса на ЭКГ вновь регистрируется нормаль­ный или удлиненный интервал P-Q (R), затем весь цикл повторяется; длинные паузы равны удвоенному интервалу Р-Р;

тип Мобитца II

ЭКГ признаки: одинаковые по продолжительности интервалы Р-Р; отсутствие прогрессирующего удлинения интервала P-Q (R) перед блокированием импульса (стабильность интервала P-Q (R); выпадение одиночных желудочковых комплексов; длинные паузы равны удвоен­ному интервалу Р-Р;

Атриовентрикулярная блокада III степени - (полная атриовен­трикулярная блокада) - это полное прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам, в результате чего предсердия и желу­дочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга.

Причины: преимущественно органические заболевания сердца, и реже - функциональные. АВ-блокада может быть врожденной. Приоб­ретенные блокады протекают тяжелее и сопровождаются приступами Морганьи-Адамса-Стокса.

ЭКГ признаки: отсутствие взаимосвязи между зубцами Р и желу­дочковыми комплексами; интервалы P-P и R-R постоянны, но R-R всегда больше, чем Р-Р; число желудочковых сокращений меньше -80 в минуту (у новорожденных) и не более 40-50 у детей более старшего возраста; периодические наслоение зубцов Р на комплекс QRS и зубцы Т и деформация последних.

Блокада ножек пучка Гиса- это замедление или полное прекра­щение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса. При полном прекращении проведения возбуждения по той или иной ветви или ножке пучка Гиса говорят о полной блокаде. Частичное замедление проводимости свидетельствует о неполной бло­каде ножки.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса - это прекращение проведения импульса по правой ножке пучка Гиса.

Причины: миокардиты, миокардиосклероз, ревматизм и др.

ЭКГ признаки: наличие в правых грудных отведениях V₁,₂ ком­плексов QRS rSR" или rsR", имеющих М-образный вид, причем R">r; наличие в левых грудных отведениях (V₅, V₆) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S; увеличение времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях (V₁, V₂ ) более или равно 0,04 с; увеличение длительности желудочкового комплекса QRS более или равно 0,12 с; наличие в отведении V₁ депрессии сег­мента S-T и отрицательного или двухфазного (- +) асимметричного зубца Т.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса -это замедление проведения импульса по правой ножке пучка Гиса.

Причины: вариант нормы у 30% детей (симптом растущего сердца), но может встречаться при патологии (пневмонии, респираторная ин­фекция, пороки сердца с перегрузкой правого желудочка).

ЭКГ признаки: наличие в отведении V₁ комплекса QRS типа rSr" или rsR"; наличие в левых грудных отведениях (V₅, V₆) и в отведениях I слегка уширенного зубца S; время внутреннего отклонения в отведе­нии V₁ не более 0,06 с; длительность желудочкового комплекса QRS менее 0,12 с; сегмент S-T и зубец T в правых грудных отведениях (V₁, V₂ как правило не изменяются.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса - это прекращение про­ведения импульса по левой ножке пучка Гиса.

Причины: органические поражения сердечной мышцы - миокардит, склероз, ишемия, метаболические нарушения. У некоторых больных природа изменений не установлена, и клинических проявлений нет.

ЭКГ признаки: наличие в левых грудных отведениях (V₅, V₆), I, aV_l уширенных деформированных желудочковых комплексов, типа R с расщепленной или широкой вершиной; наличие в отведениях V₁, V₂, III, aVF уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расщепленной или широкой вершиной зубца S; время внутреннего отклонения в отведениях V₅,₆ более или равно 0,08 с; увеличение общей продолжительности комплекса QRS более или равно 0,12 с; наличие в отведениях V₅,₆, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента R(S)-T иотрицательных или двухфазных (- +) асимметричных зубцов Т; отсутствие Q в I,aVL,V₅-₆;

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса - это замедление проведения импульса по левой ножке пучка Гиса.

Причины: часто этот вид блокады относят к вариантам нормы.

ЭКГ признаки: наличие в отведениях I, aVL, V_5,6 высоких уши­ренных, иногда расщепленных зубцов R (зубец Q в V₆ отсутствует); наличие в отведениях III, aVF, V₁, V₂ уширенных и углубленных ком­плексов типа QS или rS, иногда с начальным расщеплением зубца S; время внутреннего отклонения в отведениях V_5,6 0,05-0,08 с; об­щая продолжительность комплекса QRS 0,10 - 0,11 с; отсутствие Q 4 V₅-₆.

В связи с тем, что левая ножка разделяется на два разветвления: передне-верхнюю и задне-нижнюю выделяют блокады передней и зад­ней ветвей левой ножки пучка Гиса. При блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса нарушено проведение возбуждения к передней стенке левого желудочка.

ЭКГ признаки: резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол альфа меньше или равен -30-50⁰); QRS в отведениях I, aVL типа qR, в III, aVF типа rS; общая длительность комплекса QRS 0,08-0,011 с.

При блокаде левой задней ветви пучка Гиса изменяется последо­вательность охвата возбуждением миокарда левого желудочка. Воз­буждение беспрепятственно проводится вначале по левой передней ветви пучка Гиса, быстро охватывает миокард передней стенки и только после этого по анастомозам волокон Пуркинье распространя­ется на миокард задне-нижних отделов левого желудочка.

ЭКГ признаки: резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол альфа больше или равен 120 - 50⁰); форма комплекса QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III, aVF - типа qR; про­должительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11с.

Синдром комбинированных нарушений.

В основе этого синдрома лежит сочетание нарушения образования импульса, проявляющегося частым возбуждением миокарда предсер­дий и нарушения проведения импульса от предсердий к желудочкам, выражающегося в развитии функциональной блокады атриовентрику­лярного соединения. Такая функциональная атриовентрикулярная бло­када предотвращает слишком частую и неэффективную работу желу­дочков. Также, как и синдромы нарушения образования и проведения импульса, синдром комбинированных нарушений является состав­ной частью синдрома нарушения ритма сердца. Он включает в себя трепетание предсердий и мерцательную аритмию.

Трепетание предсердий - это значительное учащение сокращений предсердий (до 250-400) в минуту при сохранении правильного регу­лярного предсердного ритма. В отличие от пароксизмальной наджелу­дочковой тахикардии, когда волна возбуждения циркулирует по предсердиям с частотой 140-250 в минуту, при трепетании предсердий эта частота выше и составляет 250-400 в минуту.

Причины: кардиты, кардиосклероз и др.

ЭКГ-признаки: отсутствие на ЭКГ зубцов Р; наличие частых - до 200-400 в минуту - регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (в двух и более отведениях); наличие нормальных неизмененных желудоч­ковых ком­плексов; каждому желудочному комплексу предшествует определен­ное количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.) при регуляр­ной форме трепетания предсердий; при нерегулярной форме число этих волн может меняться.

Мерцательная аритмия - это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700) в минуту беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. При этом, возбуждение и сокращение предсердия как единого целого от­сутствует. В зависимости от величины волн различают крупно- и мел­коволнистую формы мерцания предсердий.

Причины: миокардиты, поражение сердечной мышцы любого ге­неза, врожденные пороки сердца.

ЭКГ-признаки: отсутствие во всех электрокардиографических от­ведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла бес­порядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V₁, V₂, II, III и aVF; не­регуляр­ность желудочковых комплексов QRS (различные по продол­житель­ности интервалы R-R); наличие комплексов QRS, имеющих в боль­шинстве случаев нормальный неизменный вид без деформации и уши­рения.