Пикфлоуметрия

Кроме спирографии для оценки функционального состояния легких больных с бронхиальной астмой, обструктивными состояниями в на­стоящее время широко применяется пикфлоуметрия. Пикфлуорометр - портативный прибор, которым пациент может пользоваться самостоя­тельно. Пикфлоуметрия из всех показателей, оценивающих функцию дыхания, определяет только пиковую скорость выдоха (ПСВ). Однако, именно этот показа­тель хорошо коррелирует со степенью бронхиаль­ной обструкции.

Рис. 3. Параметры кривой "поток-объем".

FVC₁ л -форсированная жизненная емкость легких по выдоху; FEV₁ л - объем формированного выдоха за первую секунду; FEV₁ /FVC - индекс Тиффно, отношение FEV₁ к FVC в %; PЕF, л/мин -пи­ковая скорость выдоха.

Показания: оптимизация лечения больных с бронхиальной астмой, в том числе и в амбулаторных условиях; определение степени тяжести бронхиальной астмы; определение гиперреактивности бронхов у часто болеющих детей; при рецидивирующих бронхитах, пневмониях.

Пиковая скорость выдоха (ПСВ или PRF) определяется при выпол­нении пациентом маневра форсированного выдоха на кривой поток- объем (рис.3). Измерять параметр ПСВ можно с помощью любого спирометра, но для осуществления мониторинга используют пикфлуо­рометр. Параметр ПСВ имеет только один недостаток - он зависит от усилий пациента. Поэтому больной обязан четко выполнять инструк­ции при пользовании прибором. Для того чтобы уменьшить влияние пациента на значение ПСВ, необходимо процедуру измерения прово­дить следующим образом. Пациент должен измерять ПСВ с помощью пикфлуорометра 3 раза подряд с небольшими перерывами и затем из измерений выбирают наибольшее значение и отмечают его на графике. В связи с тем, что выпускается много вариантов пикфлуорометров показаниях их могут отличаться на 10% и более, что необходимо учи­тывать при использовании приборов разных фирм.

Методика исследования. ПСВ измеряется пациентом самостоя­тельно утром, после сна и вечером перед сном. Измеренные значения наносятся на график. Важным параметром является разница между утренними и вечерними значениями ПСВ (суточные колебания). Нор­мальный график ПСВ должен быть почти прямым. Кривая с большими колебаниями свидетельствует о гиперреактивности бронхов.

График изменения ПСВ оценивается по следующим параметрам: а) форма графика (визуально), б) максимальные значения ПСВ, в) суточ­ные колебания ПСВ.

В качестве нормы берут усредненное (наилучшее) значение, кото­рое получают в периоде ремиссии. При первых измерениях ПСВ можно взять должное его значение[1], а потом скорректировать.

Определение обратимости бронхиальной обструкции. Тест прово­дится с помощь пикфлуометра и b-2-агониста короткого действия (например, вентолин). Методика выполнения: измеряется исходное значение ПСВ (ПСВ₁). Проводится ингаляция b-2-агониста корот­кого действия. Через 15 минут после ингаляции повторно измеряют ПСВ, ПСВ₂).

Степень бронхиальной обструкции измеряют по формуле БО = (ПСВ₂- ПСВ₁) / ПСВ₁ ´ 100%.

Значительная степень бронхиальной обструкции диагностируется при БО > 25%; умеренная при 15-24%; незначительная - 10-14%; отри­цательная реакция < 10%.

Оценка гиперреактивности бронхов. Гиперреактивность бронхов может оцениваться с помощью теста с неспецифическими агентами, вызывающими бронхоконстрикцию (наиболее предпочтительно) и с помощи пикфлоуметрии. Признаком ее наличия является снижение утреннего значения ПСВ относительно вечернего более чем на 20%. Такое снижение называют “утренним провалом”. “Утренние провалы” выявляются не каждый день, в связи с чем мониторирование необхо­димо проводить в течение недели. Выявление даже одного “утреннего провала” свидетельствует о гиперреактивности бронхов. При правиль­ном лечении “утренние провалы” устраняются.

Оценка тяжести заболевания проводится по анализу колебаний ПСВ. Для определения значения колебания (К) ПСВ необходимо взять недельные измерения ПСВ, определить их наименьшее и наибольшее значения и колебания вычислить по формуле: К = [(наибольшее ПСВ - наименьшее ПСВ) / наибольшее ПСВ] ´ 100%.

Прогнозирование бронхоспазма. Часто субъективное восприятие отстает от реального наличия обструкции. Начало развития бронхос­пазма на графике ПСВ регистрируется как падение значений относи­тельно наилучшего, либо как появление “утреннего провала”. Иногда падение ПСВ появляется за несколько дней до возникновения сим­птомов астмы.

Идентификация факторов, провоцирующих бронхоспазм. С этой целью используют суточные графики ПСВ, на которых отмечают из­мерения ПСВ каждые 2 часа. На временной оси графика отмечаются моменты наступления предполагаемых врачом (пациентом) провоци­рующих факторов (уборка помещения, физическая или эмоциональная нагрузка, прием определенной пищи и др.). По изменению графика можно определить, приводит ли предполагаемый фактор к обострению или необходимо исследовать другой фактор.

Оценка эффективности лечения. Если лечение подобрано пра­вильно, то значение ПСВ должно подняться до наилучшего и исчезают “утренние провалы”.

Планирование лечения. В соответствии с особенностями изменения ПСВ следует разработать стратегию лечения. План лечения строится на основании допустимых значений измерения ПСВ. Как правило, вы­деляют три уровня: а) уровень нормальных значений ПСВ; б) уровень, который требует усиленной терапии; в) уровень, который требует гос­пи­тализации пациента. Значения ПСВ для уровней рассчитываются от­носительно наилучшего значения ПСВ. Наиболее часто первый уро­вень составляет от 100 до 80% наилучшего значения ПСВ; второй уро­вень - от 80 до 60%; третий уровень - менее 60%. При составлении плана самоконтроля врач назначает для каждого уровня ПСВ соответ­ствующее лечение. Пользоваться этим планом больной может само­стоятельно. Указанные уровни - это только рекомендуемые значения.

Электрокардиографическое исследование (ЭКГ)

Электрокардиограмма - графическое выражение изменений во времени интегральной электрической активности сердца. Метод по­зволяет оценить важнейшие функции сердца: автоматизм, возбуди­мость и проводимость. ЭКГ регистрирует суммационные процессы в сердечной мышце, в связи с чем ЭКГ обладает ограниченными диагно­стическими возможностями, которые могут быть компенсированы проведением электрофизиологического исследования. Некоторые ЭКГ симптомы или синдромы (особенно синдром перегрузки, увеличения) необходимо оценивать совместно с данными ЭХОКГ, а иногда и КТ сердца.