Методика записи электрокардиограммы

Запись ЭКГ должна проводится в теплом помещении (во избежа­ние дрожи больного) при максимальном расслаблении мышц. Плано­вые исследования проводятся после 10-15 минут отдыха, не ранее, чем через 2 часа после приема пищи. Обычное положение - лежа на спине. Дыхание ровное, неглубокое.

1.Наложение электродов. С целью уменьшения наводных токов и улучшения качества записи ЭКГ необходимо обеспечить хороший контакт электродов с кожей. Обычно это достигается применением марлевых прокладок между кожей и электродами, смоченных 5-10% раствором хлористого натрия или специальных токопроводящих паст. При необходимости в местах наложения электродов предварительно обезжиривают кожу. В случае значительной волосистости эти места смачивают мыльным раствором.

2.Подключение электродов к электрокардиографу. Каждый элек­трод соединяется с электрокардиографом соответствующим прово­дом (кабель отведений), имеющим общепринятую цветовую марки­ровку. К электроду, расположенному на правой руке, про­вод, марки­рованным красным цветом; на левой руке - желтым, на пра­вой ноге - черным; левой ноге - зеленым. Грудной электрод соединяют с кабе­лем, обозначенным белым цветом. При многоканальной записи с од­новременной регистрацией всех шести грудных отведений к элек­троду в позиции V₁ подключают провод с красным наконечником, V₂ - с желтым, V₃ - с зеленым, V₄ - с коричневым, V₅ - с черным, V₆ - с си­ним или фиолетовым.

3. Заземление электрокардиографа.

4. Включение аппарата в сеть.

5.Запись контрольного милливольта. Регистрации ЭКГ должна предшествовать калибровка усиления, что позволяет стандартизирова­ть исследование, т.е. оценивать и сравнивать при динамическом на­блюде­нии амплитудные характеристики. Для этого в положении пере­клю­чателя отведений “0” на гальванометр электрокардиографа нажа­тием специальной кнопки подается стандартное калибровочное на­пряжение в 1 милливольт.

6. Выбор скорости движения бумаги. Современные электрокардио­графы могут регистрировать ЭКГ при различных скоростях движения ленты: 12,5; 25; 50; 75 и 100 мм/с. Выбранная скорость устанавливается нажатием соответствующей кнопки на панели управления.

7. Запись ЭКГ. Регистрация ЭКГ складывается из последователь­ной записи электрокардиографических отведений, что делают, пово­рачи­вая ручку переключателя отведений. В каждом отведении запи­сы­вают не менее 4-х сердечных циклов.

а) Запись стандартных отведений производится при положении пе­реключателя отведений в позициях I, II и III. Принято III стандарт­ное отведение регистрировать дополнительно при задержке дыхания на глубоком вдохе. Это делают с целью установления позиционного характера изменений, нередко обнаруживаемых в данном отведении.

б) Запись однополюсных усиленных отведений от конечностей осуществляется с помощью тех же электродов и при том же их распо­ложении, что и при регистрации стандартных отведений. В позиции переключателя отведений I записывают отведение aVR, II - aVL, III - aVF.

в) Запись грудных отведений. Переключатель отведений переводят в позицию V. Регистрацию каждого отведения производят, перемещая последовательно грудной электрод из положения V₁ до положения V₆ (см. выше).

Стандартные отведения. Это двухполюсные отведения от конеч­ностей. Их обозначают римскими цифрами I, II, III. Данные отведения регистрируют разность потенциалов между двумя конечностями. Для их записи электроды накладывают на обе верхние и левую нижнюю конечности и попарно подают потенциалы на вход электрокардио­графа, строго соблюдая полярность отведений. Четвертый электрод помещают на правую ногу для подключения заземления провода.

Порядок подключения к электрокардиографу при регистрации стандартных отведений: I отведение - правая рука - левая рука; II от­ведение - правая рука -левая нога; III отведение - левая рука - левая нога.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей .(aVR, aVL, aVF). Для записи этих отведений активный (+) электрод последова­тельно размещается на правой руке (aVR), на левой руке (aVL) и ле­вой ноге (aVF).

Грудные отведения обозначают буквой V с указанием номера по­зиции активного электрода, обозначенного арабской цифрой. Пози­ции активного электрода при записи грудных отведений:

-V₁ - IV межреберье у правого края грудины;

-V₂ - IV межреберье у левого края грудины;

-V₃ между позициями V₂ и V₄ (примерно на уровне IV ребра по ле­вой парастернальной линии);

-V₄ в V межреберье по левой срединоключичной линии;

-V₅ на том же горизонтальном уровне, что V₄ по левой передне-под­мышечной линии.

-V₆ на том же горизонтальном уровне, что V₄ и V₅ по левой средне-подмышечной линии.

Дополнительные отведения. Возможности электрокардиогра­фии могут быть существенно расширены регистрацией дополнитель­ных отведений. Необходимость в них возникает при недостаточной ин­формативности 12-ти общепринятых отведений. Существует мно­жество дополнительных отведений и используются они по определен­ным показаниям. В клинической практике широкое распространение получили отведения по Небу (для уточнения гипертрофии желудочков и предсердий), Dorsalis (D), Anterior (A), Inferior (J). Для уточнения электрической активности миокарда предсердий применяют пищевод­ные отве­дения.

Рис.4. Схема электрокардиограммы

Формирование элементов нормальной ЭКГ и ее характеристикаНормальная ЭКГ состоит из зубцов P, Q, R, S, T, U и интервалов PQ, QRS, TP, ST, QT.

Зубец Р - предсердный комплекс, отражающий процесс распро­странения возбуждения (деполяризации) предсердий. Источником его является синусовый узел, расположенный у устья верхней полой вены (в верхней части правого предсердия). Амплитуда зубца Р составляет 0,5-2,5 мм. Продолжительность его не превышает 0,1 с.

Сегмент P-Q(время АВ торможения). Возбуждение атриовентри­ку­лярного соединения, пучка Гиса, ножек пучка Гиса, волокон Пурки­нье создает очень ма­ленькую разность потенциалов, которая на ЭКГ пред­ставлена изоэлек­трической линией, расположенной между кон­цом зубца Р и началом желудочкового комплекса.

Интервал P-Q соответствует времени распространения возбужде­ния от синусового узла до сократительного миокарда желудочков. Этот показатель включает в себя зубец Р и сегмент P-Q и измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса. Продолжи­тельность интервала P-Q в норме составляет 0,12-0,20 с (до 0,21 с при брадикардии) и зависит от частоты сердечных сокращений, увеличи­ваясь с урежением синусового ритма.

Индекс Маркуза отношение отрезка от конца зубца Р до начала зубца Q к длительности зубца Р. В норме - 1,0-1,6. Увеличение индекса характерно для поражения миокарда.

Комплекс QRS - желудочковый комплекс, формирующийся в про­цессе деполяризации желудочков. Начальный, главный и заключи­тель­ный этапы деполяризации желудочков могут иметь различное на­правление и разную амплитуду. Расстояние от начала зубца Q до пер­пендикуляра, опущенного от верхушки зубца R, называется временем внутреннего отклонения, или временем активации желудочков.

Зубцом Q обозначается первый зубец желудочкового комплекса, если он направлен вниз. Таким образом, в желудочковом комплексе может быть лишь один зубец Q.

Зубец R - любой зубец желудочкового комплекса, направленный вверх от изолинии. При наличии нескольких по­ложительных зубцов их обозначают соответственно как R, R", и т. д.

Зубец S - отрицательный зубец, следующий за положительным зуб­цом, т.е. зубцом R. Зубцов S также может быть несколько и тогда они обозначаются как S, S" и. т. д. Если желудочковый комплекс пред­ставлен одним отрицательным зубцом (при отсутствии зубца R), он обозначается как QS. Зубец S - непостоянный зубец желудочкового комплекса.

Общая длительность комплекса QRS, представляющая время внутрижелудочковой проводимости, составляет 0,07-0,1 с.

Сегмент S-T - линия от конца желудочкового комплекса до начала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждением мио­карда желудочков. При этом разность потенциалов в сердечной мышце отсутствует, либо очень мала. Поэтому сегмент S-T находится на изолинии, либо слегка смещен относительно нее. В отведениях от конечностей и левых грудных отведениях в норме встречается сме­щение сегмента S-T вниз и вверх от изолинии на расстояние не более 0,5 мм. В правых грудных отведениях допускается смещение его вверх на 1,0-2,0 мм (особенно при высоких зубцах Т в этих же отве­дениях).

Зубец T отражает процесс быстрой конечной реполяризации мио­карда желудочков. Суммарный вектор реполяризации желудочков, волна которой распространяется от субэпикардиальных слоев к су­бэндокардиальным, имеет то же направление, что и главный момент­ный вектор деполяризации. В связи с этим и полярность зубца Т в большинстве отведений совпадает с полярностью главного зубца комплекса QRS.

Интервал Q-T - электрическая систола сердца. Этот показатель измеряется по расстоянию от начала желудочкового комплекса до конца зубца Т. Включая в себя зубец Т, систолический показатель в значительной мере отражает изменения фазы реполяризации желу­дочков, имеющие множество различных причин. На длительность ин­тервала Q-T влияют также частота сердечных сокращений и пол больного, что учитывается при его оценке. Интервал Q-T считается нормальным, если его фактическая вели­чина не превышает должную более, чем на 0,04 с.

Систолический показатель - процентное отклоне­ние длительности систолы к длительности сердечного цикла. Систолический показатель оценивается сравнением фактической величины с должной. У детей не должен превышать 7% от нормы. Должную величину можно рас­счи­тать по фор­муле Базета: Q-T = к ´ R-R, где к - коэффициент, равный 0,37 для муж­чин и 0,40 для женщин, у детей - 0,38 вне зависимости от пола; R-R - длительность одного сер­дечного цикла в секундах. Долж­ную Q-T, соответствующую данной частоте сердеч­ных сокращений и полу пациента, можно установить по специальной номограмме.

Зубец U. Единого взгляда на происхождение этого зубца нет. По­явление его связывают с потенциалами, возникающими при рас­тяже­нии миокарда желудочков в период быстрого наполнения, с ре­поля­ризацией сосочковых мышц, волокон Пуркинье.

Анализ электрокардиограммывключает:

I. Анализ ритма сердца и проводимости.

II. Определение положения электрической оси сердца. Определение поворотов сердца.

III. Анализ зубцов и сегментов.

IV. Формулировка электрокардиографического заключения.

Особенности ЭКГ в детском возрасте:

ЭКГ в детском возрасте имеет ряд особенностей, связанных с ана­томо-физиологическими особенностями и особенностями гемодина­мики.

У новорожденных в первые часы жизни наблюдается брадикардия, с последующим увеличением ЧСС до 120-140 в минуту. В первые дни жизни отмечают низкий вольтаж комплекса QRS с последующим уве­личение его продолжительности до 0,03-0,09 с. Форма QRS в I отведе­нии - rS; II, III -Rs; V₁-₂-Rs или RS; V₅-₆- rS. В III отведении, aVR, aVF на­блюдают углубление зубца Q. Зубец Т двухфазный или отрицатель­ный во II, III и V_1-2 отведениях, в остальных - положительный. В тече­ние первых двух дней жизни зубец Т становится положительным в правых и отрица­тельным в левых грудных отведениях. После зараще­ния бота­лова про­тока от становится отрицательным и в правых груд­ных отве­дениях. Интервал Q-T - 0,22-0,32 с. Отклонение ЭОС вправо (a= 100-180^о » 150^о).

У грудных детей сохраняется глубокий зубец Q в III стандартном отведении и отсутствие его в правых грудных отведениях. Зубец Т, как правило, отрицательный в III стандартном и правых грудных отведе­ниях (иногда до V₄). Сохраняется отклонение ЭОС вправо. ЧСС уре­жается до 110-120 в минуту. Глубокий зубец Q в III стандартном отве­дении и отсутствие его в правых грудных отведениях. Продолжитель­ность зубцов: Р - 0,07-0,08 с; РQ - 0,10-0,15 с; QRS - 0,04-0,07 с. Харак­терное соотношение зубцов R-S в правых грудных отведениях: R (V₄)> R (V₅) > R (V₆), R (V₁) > S (V₁). Как правило, зубец Т отрицательный в III стандартном и правых грудных отведениях (иногда до V₄).

Дети от 1 до 7 лет. Р - 0,07; PQ (Q) -0,11-0,16 с (» 013с); QRS - 0,05-0,08; QT- 0,27-0,34 с. Уменьшается высота зубца R в V₁-V₂; зубец S в V₁-₂ увеличивается, в V₅-₆ - уменьшается. Форма QRS в грудных отведениях - RS. Комплекс QRS часто имеет зазубренности и, осо­бенно в III стандартном отведении и правых грудных отведениях. Зу­бец T в III и V₁-₄ отрицательный до 3-4 лет, к 6-7 годам становится положительным в III стандартном отведении и V₃-₄. ЭОС вертикаль­ная, иногда промежуточная.

Дети школьного возраста (7-14 лет). Урежение частоты сердеч­ных сокращений до 70-90 в минуту, дыхательная аритмия. Нормальное или вертикальное положение ЭОС. Уменьшается амплитуда R в V₁, V₂, с одновременным уменьшением амплитуды S в V₅, V₆. Переходная зона V₃-V₄. Отрицательный зубец T в III стандартном отведении и в V₁-₂. Зубец P - 0,08-0,10 с; PR(Q) - 0,14-0,18 с; QT - 0,28-0,39 с. Увели­чение амплитуды зубца R в I, II стандартных отведениях и S в III от­ведении. Зубец Q встречается непостоянно, чаще в III и V₅; величина его уменьшается.

Формулировка электрокардиографического заключения должна содержать следующие сведения:1) источник ритма сердца, его регу­лярность, частоту; 2) положение электрической оси сердца; 3) наличие нарушений ритма сердца и проводимости; 4) наличие гипер­трофии камер сердца; 5) наличие изменений миокарда очагового или диффуз­ного характера (ишемия, повреждение, некроз, электролит­ные наруше­ния и т. д.).

При расшифровке ЭКГ выявляется большое число патологических состояний, связанных с нарушениями основных функций сердца. Вы­являемые изменения для более полной трактовки целесообразно объе­ди­нять в синдромы: синдром нарушения ритма сердца, синдром элек­три­ческого преобладания отделов сердца, синдром очагового пора­жения сердца, синдром диффузных изменений.