Синдром диффузных изменений в миокарде
Синдромом диффузных изменений миокарда обозначают сочетание неспецифических ЭКГ изменений, в основном, реполяризации, связанных с нарушением трофики миокарда и обусловленных расстройством нейроэндокринной регуляции, нарушением метаболизма, электролитным дисбалансом, физической нагрузкой, а также применением некоторых лекарственных препаратов.
ЭКГ признаки: сниженный вольтаж (менее 0,5 мВ) зубцов ЭКГ в отведениях от конечностей и в грудных отведениях (более, чем в 3-х), если только причиной его не являются экстракардиальные факторы; изменение величины или знака соотношения зубцов комплекса QRS и зубца Т электрокардиограммы; появление отрицательных, уплощенных, двухфазных зубцов Т, их укорочение или уширение; изменение длительности интервала Q-T (укорочение или удлинение) по сравнению с расчетной нормой; появление зубцов U.
Признаком диффузного поражения миокарда является определение комбинации перечисленных изменений более, чем в 3-х грудных отведениях и хотя бы в одном стандартном, либо усиленном отведении от конечностей.
Некоторые, наиболее часто встречающиеся варианты синдрома диффузных изменений миокарда:
Нарушения электролитного баланса -недостаточное содержание калия в клетках организма (гипокалиемия) - может быть обусловлено рвотой, поносом, применением мочегонных средств, кортикостероидных гормонов и АКТГ, большими хирургическими вмешательствами, диабетической комой, заболеваниями печени. Изменения ЭКГ наблюдаются почти всегда при снижении содержания калия ниже 2,3 ммоль/л.
ЭКГ признаки: снижение и уплощение зубца Т; смещение вниз от изолинии сегмента ST; появление зубца U; укорочение механической систолы (интервал Iт - IIт ФКГ) при одновременном удлинении электрической систолы (интервал Q-T ЭКГ) - синдром Хегглина.
Гиперкалиемия - чаще всего причиной ее являются уремия, выраженный гемолиз, введение препаратов калия, недостаточность надпочечников, обширные операции, травматический шок (синдром раздавливания).
ЭКГ признаки: высокие, заостренные зубцы Т, с характерным сужением основания; нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости; снижение и исчезновение зубца Р; нарушение ритма в виде экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, вплоть до появления мерцания желудочков и остановки сердца; укорочение механической систолы по сравнению с электрической (синдром Хегглина - отношение интервала I тон - II тон ФКГ к интервалу Q-T ЭКГ больше единицы). Изменения ЭКГ наблюдаются в 100% случаев при содержании калия свыше 6,7 ммоль/л.
Гипокальциемия - наблюдается при тетании, хронических нефритах, спазмофилии.
ЭКГ признаки: интервал Q-T удлинен за счет уширения сегмента RS-T; зубец Т уменьшен (может быть отрицательным), т.е. нарушено соотношение зубцов T/R электрокардиограммы; зубец U наслаивается на T, образуя комбинированный зубец TU.
Гиперкальциемия - чаще всего наблюдается при гиперпаратиреозе.
ЭКГ признаки: интервал Q-T резко укорочен; диастолический интервал Т-Р значительно удлинен; может быть нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
Эхокардиография(ЭХОКГ)
ЭХОКГ - метод исследования сердца, основанный на использовании импульсного отражения ультразвука.
Внастоящее время ЭХОКГ становится одним из рутинных методов исследования, являясь в то же время одним из основных методов исследования в кардиологии. Основным достоинством ЭХОКГ является возможность получения неинвазивным способом информации о структурах и функции сердца при различной патологии, их динамики. ЭХОКГ является единственным методом исследования, позволяющим в ходе одного исследования оценить как показатели центральной гемодинамики, так и насосной и сократительной функций левого желудочка. М-ЭХОКГ (одномерная) наиболее информативна при оценке размеров полостей сердца, толщины его стенок и перегородок, размеров аорты, легочной артерии, движения створок клапанов. Двухмерная ЭХОКГ (В-сканирование) позволяет представить отдельные структуры сердца и их расположение. В частности, эта методика позволяет выявить дефекты перегородок сердца.
ЭХОКГ имеет известные ограничения, связанные с невозможностью получения полной информации по всем отделам сердца (особенно по правым отделам). Качественную информацию при ЭХОКГ нельзя получитьу всех детей. Затруднения возникают при: а) изображении основных структур левых отделов, правого желудочка, трехстворчатого клапана; б) неспокойном поведении детей (особенно младшего возраста), в результате чего резко уменьшаются размеры ультразвукового окна; в) наличии миокардита, эндокардита, поражения правого желудочка.
ЭХОКГ является методом выбора при таких заболеваниях как: ВПС, митральный стеноз, кардиомиопатия, выпот в перикарде, миксома. Современное ультразвуковое оборудование позволяет проводить исследование сердца не только в нескольких режимах: одномерном, или в режиме время-движение (М-ЭХОКГ); двухмерном, или секторальном (В-сканирование), а также изучать скорость и направление потоков крови с помощью метода Доплера в импульсном или продолженно-волновом режимах. Если доплероэхокардиография проводится во время двухмерной ЭХОКГ, то она дополняет исследование оценкой клапанных градиентов, сердечного выброса, величинами скорости и характера (турбулентный, ламинарный) кровотока. Большое значение ЭХОКГ имеет для оценки легочной гипертензии. Существуют аппараты с цветной кодировкой кровотока.
Количественная оценка функции левого желудочка.К показателям центральной гемодинамики при ЭХОКГ относят: ударный объем (УО), минутный объем (МО). При параллельном измерении во время ЭХОКГ и уровня АД появляется возможность расчета общего и удельного периферического сопротивления сосудов, показателей внутрижелудочковой гемодинамики: конечно-систолического объема (КСО); конечно-диастолического объема (КДО) левого желудочка; показателей насосной функции (фракция выброса), а также показателей, характеризующих состояние сократительной функции левого желудочка, к которым относят: скорость укорочения передне-заднего размера левого желудочка, систолический и диастолический объемы левого желудочка (КДД - конечный диастолический диаметр левого желудочка, КСД - конечный систолический диаметр левого желудочка) (их можно рассчитывать как в режиме М-ЭХОКГ, так и В-сканирования).
Рассчитав конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы, можно получить характеристику ударного объема УО. УО ´ ЧСС = МО. Особенностью УО при ЭХОКГ является то, что он включает объемы митральной и аортальной регургитации.
Фракция выброса = УО ´ 100%. (норма - 66-64%).
КДО
КДО = 59 КДД -154; КСО = 47 КСД -120. или -
КДО = КДД3 ´_____7___ КСО= КСД3 ´ ______7___
2,4 + КДД ; 2,4 + КСД.
УО = КДО -КСО (от 3-х до 16 лет УО увеличивается в 2 раза с 30 до 60 мл, а МО в 1,5 раза).
Некоторые предпочитают использовать показатель фракции укорочения:
% DД = КДД - КСД ´ 100%. Норма с 3-х до 16 лет составляет 39,9-
КДД
36,1%.
Сократительная функция левого желудочка обозначается как скорость укорочения циркулярных волокон Vci, измеряется в с-1 и рассчитывается по формуле:
Vci = КДД - КСД или Vci = % D Д
КДД ´ ПИ ПИ
ПИ (период изгнания) вычисляется как время от вершины зубца R на ЭКГ до пика систолического смещения эндокарда задней стенки. Величина Vci с возрастом уменьшается - с 1,46 с-1 в 3 года до 1,25 с-1 в 16 лет. [2]
У детей с возрастом происходит увеличение размеров основания аорты, левого предсердия, КДО и КСО.
Приведенные показатели используют для: 1) выявления сердечной недостаточности в ранней стадии, когда клинические проявления еще отсутствуют, а УО и МО не изменены; 2) оценки сердечного выброса (помогают установить тип сердечной недостаточности и выбрать правильный подход к лечению). Сердечная недостаточность с повышением фракции выброса развивается при: анемии, тиреотоксикозе, сепсисе. В этом случае показано применение препаратов с отрицательным инотропным действием.
Сердечная недостаточность со снижением фракции выброса характерна для: поражения миокарда, препятствия выбросу. В этом случае назначают гликозидные и негликозидные инотропные средства.
Оценка диастолической функции левого желудочка.Кровенаполнение левого желудочка в норме протекает в две фазы: 1. Пассивное наполнение; 2. Активное наполнение. Доплер-ЭХОКГ позволяет исследовать фазовые изменения линейной скорости тока крови через митральный клапан, на основании скоростей в 1-ю фазу (М1) и 2-ю (М2). В норме это соотношение равно 1,4-1,6 Еg ( условные единицы). Нарушение расслабления миокарда встречается при: а) гипертонии; б) кардиосклерозе; в) гипертрофии миокарда; г) перикардитах; д) сердечной недостаточности с дилатацией левого желудочка (увеличение конечно-диастолического давления).
Данные ЭХОКГ при миокардитах. Главным в диагностике миокардитов являются клинические, лабораторные и ЭКГ-данные. При легких формах кардитов ЭХОКГ мало информативна. При среднем и тяжелом течении заболевания выявляют: 1) дилатацию полости левого желудочка, реже обоих желудочков; 2) снижение фракции выброса; 3) снижение сократительной функции; 4) наличие диффузной или локальной асинергии систолы левого желудочка; 5) дилатацию левого предсердия или обоих предсердий; 6) наличие жидкости в полости перикарда; 7) снижение УО и МОК; 8) признаки относительной митральной недостаточности; 9) признаки легочной гипертензии (пролабирование створок клапана легочной артерии в выводной тракт правого желудочка и признаки регургитации); 10) в процессе лечения и наблюдения можно выявить динамику изменений.
Данные ЭХОКГ при фиброэластозе.При фиброэластозе выявляют: 1) значительное утолщение и уплотнение миокарда левого (правого) желудочка; 2) гипертрофию миокарда; 3) утолщение и деформацию створок митрального и трикуспидального клапанов и их недостаточность; 4) дилатацию полости левого желудочка и левого предсердия.
Данные ЭХОКГ при кардиомиопатиях. При дилатационной кардиомиопатии выявляют: 1) резкое расширение полостей сердца, преимущественно левых камер; 2) умеренную гипертрофию миокарда левого желудочка (предсердия); 3) тотальную гипокинезию стенок левого желудочка; 4) резкое снижение насосной функции левого желудочка, снижение фракции выброса до 30% и ниже; 5) интактные клапаны сердца.
При гипертрофической кардиомиопатии выявляют: 1) выраженную локальную или общую гипертрофию миокарда левого (правого) желудочка, не адекватное состоянию больного, его заболеваниям и образу жизни; 2) уменьшение полости левого желудочка; 3) резкое нарушение диастолической функции левого (правого) желудочка; 4) нарушение насосной функции левого желудочка и снижение МОК; 5) отсутствие поражения клапанного аппарата сердца, гипертонической болезни и других причин гипертрофии.
Данные ЭХОКГ при инфекционном эндокардите. Основополагающим признаком диагностики является клинико-анамнестические данные в совокупности с выделением гемокультуры.
При ЭХОКГ выявляют: 1) прогрессирующую регургитацию; 2) другие признаки поражения клапана (утолщение, фиброз, кальциноз); 3) обнаружение в М-режиме изменений траектории и формы движения клапанов т.е. их дрожание, трепетание, пролапсы при динамическом наблюдении; 4) выявление других признаков (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардит, перикардит, легочная гипертензия); 5) прямым признаком инфекционного эндокардита служит выявление вегетаций на клапанах или пристеночном эндокарде. Вегетации формируются на 3-4 неделе острого течения процесса. В 25% случаев они не выявляются вообще. Средний их размер 5 мм и более. Вегетации могут имитировать: а) миксоматозная дегенерация створок клапанов, б) отрывы хорд и клапанов, в) проблематичной является дифференцировка вегетаций (очагов инфекционного воспаления) и проявлений асептического тромбоэндокардита.
Проявления ЭХОКГ при перикардитах.Общие проявления: 1)утолщение листков перикарда, 2) увеличение их плотности, 3) параллельное движение обоих листков в систолу и диастолу.
Для экссудативного перикардита характерно: а) наличие жидкости в полости перикарда. Сепарация листков перикарда более 3 мм расценивается как выпот; б) распределение жидкости может быть диффузным или локальным; в) характер выпота (гомогенный, гетерогенный - с нитями фибрина); г) при осложненном течении перикардита выявляют уменьшение камер сердца, при этом возрастают диастолические размеры правых камер на вдохе и коллобирование их на выдохе, снижение фракции выброса, УО, МОК левого сердца. Центральное венозное давление повышается.
Данные ЭХОКГ при ревмокардите. Основой диагностики ревмокардита является полисиндромность и соответствие клиники критериям Нестерова-Киселя-Джонсона.
При ЭХОКГ выявляют: 1) “лохматость” ЭХО сигнала от створок митрального клапана; 2) утолщение створок; 3) изменение подвижности створок клапанов с признаками регургитации; 4) расширение левых полостей сердца.
При дефекте межпредсердной перегородки при ЭХОКГ выявляют: 1) увеличение правого желудочка; 2) парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; 3) дефект перегородки визуализируется. Цветная Доплер-ЭХОКГ устанавливает направление шунтирования, состоятельность клапанов.
При дефекте межжелудочковой перегородки двухмерное ЭХОКГ позволяет установить размеры полостей сердца и выявить относительно большие дефекты перегородки. Доплер-ЭХОКГ и цветная доплерография дают возможность установить очень маленькие дефекты, направление шунта.
При открытом артериальном протоке двухмерная ЭХОКГ иногда позволяет установить наличие ОАП. Доплер-ЭХОКГ выявляет турбулентность кровотока в легочной артерии и диастолический кровоток из аорты в легочную артерию. Цветная Доплер-ЭХОКГ устанавливает направление сброса крови. Двухмерная ЭХОКГ может выявить увеличение полостей левых отделов сердца.
При коарктации аорты возможна визуализация области коарктации. Доплер-ЭХОКГ косвенно может установить градиент давления.
При стенозе аорты ЭХОКГ устанавливает диагноз (поражение клапана, степень его сужения, размеры и функция левого желудочка).
Дата добавления: 2015-04-10; просмотров: 2982;