Синдром диффузных изменений в миокарде

Синдромом диффузных изменений миокарда обозначают сочета­ние неспецифических ЭКГ изменений, в основном, реполяризации, свя­занных с нарушением трофики миокарда и обусловленных рас­строй­ством нейроэндокринной регуляции, нарушением метаболизма, элек­тролитным дисбалансом, физической нагрузкой, а также примене­нием некоторых лекарственных препаратов.

ЭКГ признаки: сниженный вольтаж (менее 0,5 мВ) зубцов ЭКГ в отведениях от конечностей и в грудных отведениях (более, чем в 3-х), если только причиной его не являются экстракардиальные факторы; изменение величины или знака соотношения зубцов комплекса QRS и зубца Т электрокардиограммы; появление отрицательных, уплощен­ных, двухфазных зубцов Т, их укорочение или уширение; изменение длительности интервала Q-T (укорочение или удлинение) по сравне­нию с расчетной нормой; появление зубцов U.

Признаком диффузного поражения миокарда является определение комбинации перечисленных изменений более, чем в 3-х грудных отве­дениях и хотя бы в одном стандартном, либо усиленном отведении от конечностей.

Некоторые, наиболее часто встречающиеся варианты синдрома диффузных изменений миокарда:

Нарушения электролитного баланса -недостаточное содержание калия в клетках организма (гипокалиемия) - может быть обусловлено рвотой, поносом, приме­нением мочегонных средств, кортикостероид­ных гормонов и АКТГ, большими хирургическими вмешательствами, диабетической комой, заболеваниями печени. Изменения ЭКГ наблю­даются почти всегда при снижении содержания калия ниже 2,3 ммоль/л.

ЭКГ признаки: снижение и уплощение зубца Т; смещение вниз от изолинии сегмента ST; появление зубца U; укорочение механической систолы (интервал Iт - IIт ФКГ) при одновременном удлинении элек­трической систолы (интервал Q-T ЭКГ) - синдром Хегглина.

Гиперкалиемия - чаще всего причиной ее являются уремия, выра­женный гемолиз, введение препаратов калия, недостаточность надпо­чечников, обширные операции, травматический шок (синдром раздав­ливания).

ЭКГ признаки: высокие, заостренные зубцы Т, с характерным су­жением основания; нарушения атриовентрикулярной и внутрижелу­дочковой проводимости; снижение и исчезновение зубца Р; нарушение ритма в виде экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, вплоть до появления мерцания желудочков и остановки сердца; укорочение механической систолы по сравнению с электрической (синдром Хегг­лина - отношение интервала I тон - II тон ФКГ к интервалу Q-T ЭКГ больше единицы). Изменения ЭКГ наблюдаются в 100% случаев при содержании калия свыше 6,7 ммоль/л.

Гипокальциемия - наблюдается при тетании, хронических нефри­тах, спазмофилии.

ЭКГ признаки: интервал Q-T удлинен за счет уширения сегмента RS-T; зубец Т уменьшен (может быть отрицательным), т.е. нарушено соотношение зубцов T/R электрокардиограммы; зубец U наслаивается на T, образуя комбинированный зубец TU.

Гиперкальциемия - чаще всего наблюдается при гиперпаратире­озе.

ЭКГ признаки: интервал Q-T резко укорочен; диастолический ин­тервал Т-Р значительно удлинен; может быть нарушение атриовен­три­кулярной и внутрижелудочковой проводимости.

 

Эхокардиография(ЭХОКГ)

ЭХОКГ - метод исследования сердца, основанный на использова­нии импульсного отражения ультразвука.

Внастоящее время ЭХОКГ становится одним из рутинных методов исследования, являясь в то же время одним из основных методов ис­следования в кардиологии. Основным достоинством ЭХОКГ является возможность получения неинвазивным способом информации о структурах и функции сердца при различной патологии, их динамики. ЭХОКГ является единственным методом исследования, позволяющим в ходе одного исследования оценить как показатели центральной гемо­динамики, так и насосной и сократительной функций левого желу­дочка. М-ЭХОКГ (одномерная) наиболее информативна при оценке размеров полостей сердца, толщины его стенок и перегородок, разме­ров аорты, легочной артерии, движения створок клапанов. Двухмерная ЭХОКГ (В-сканирование) позволяет представить отдельные струк­туры сердца и их расположение. В частности, эта методика позволяет выявить дефекты перегородок сердца.

ЭХОКГ имеет известные ограничения, связанные с невозможно­стью получения полной информации по всем отделам сердца (особенно по правым отделам). Качественную информацию при ЭХОКГ нельзя получитьу всех детей. Затруднения возникают при: а) изображении основных структур левых отделов, правого желудочка, трехстворчатого клапана; б) неспокойном поведении детей (особенно младшего возраста), в результате чего резко уменьшаются размеры ультразвукового окна; в) наличии миокардита, эндокардита, пораже­ния правого желудочка.

ЭХОКГ является методом выбора при таких заболеваниях как: ВПС, митральный стеноз, кардиомиопатия, выпот в перикарде, мик­сома. Современное ультразвуковое оборудование позволяет прово­дить ис­следование сердца не только в нескольких режимах: одномер­ном, или в режиме время-движение (М-ЭХОКГ); двухмерном, или секторальном (В-сканирование), а также изучать скорость и направле­ние потоков крови с помощью метода Доплера в импульсном или про­долженно-волновом режимах. Если доплероэхокардиография прово­дится во время двухмерной ЭХОКГ, то она дополняет исследование оценкой клапанных градиентов, сердечного выброса, величинами ско­рости и характера (турбулентный, ламинарный) кровотока. Большое значение ЭХОКГ имеет для оценки легочной гипертензии. Сущест­вуют аппа­раты с цветной кодировкой кровотока.

Количественная оценка функции левого желудочка.К показате­лям центральной гемодинамики при ЭХОКГ относят: ударный объем (УО), минутный объем (МО). При параллельном измерении во время ЭХОКГ и уровня АД появляется возможность расчета общего и удель­ного периферического сопротивления сосудов, показателей внутри­желудочковой гемодинамики: конечно-систолического объема (КСО); конечно-диастолического объема (КДО) левого желудочка; показа­телей насосной функции (фракция выброса), а также показателей, ха­рактеризующих состояние сократительной функции левого желудочка, к которым относят: скорость укорочения передне-заднего размера левого желудочка, систолический и диастолический объемы левого желудочка (КДД - конечный диастолический диаметр левого желу­дочка, КСД - конечный систолический диаметр левого желудочка) (их можно рассчитывать как в режиме М-ЭХОКГ, так и В-сканирова­ния).

Рассчитав конечно-систолический (КСО) и конечно-диастоличе­ский (КДО) объемы, можно получить характеристику ударного объема УО. УО ´ ЧСС = МО. Особенностью УО при ЭХОКГ является то, что он включает объемы митральной и аортальной регургитации.

Фракция выброса = УО ´ 100%. (норма - 66-64%).

КДО

КДО = 59 КДД -154; КСО = 47 КСД -120. или -

КДО = КДД3 ´_____7___ КСО= КСД3 ´ ______7___

2,4 + КДД ; 2,4 + КСД.

УО = КДО -КСО (от 3-х до 16 лет УО увеличивается в 2 раза с 30 до 60 мл, а МО в 1,5 раза).

Некоторые предпочитают использовать показатель фракции укоро­чения:

% DД = КДД - КСД ´ 100%. Норма с 3-х до 16 лет составляет 39,9-

КДД

36,1%.

Сократительная функция левого желудочка обозначается как ско­рость укорочения циркулярных волокон Vci, измеряется в с-1 и рас­считывается по формуле:

Vci = КДД - КСД или Vci = % D Д

КДД ´ ПИ ПИ

ПИ (период изгнания) вычисляется как время от вершины зубца R на ЭКГ до пика систолического смещения эндокарда задней стенки. Величина Vci с возрастом уменьшается - с 1,46 с-1 в 3 года до 1,25 с-1 в 16 лет. [2]

У детей с возрастом происходит увеличение размеров основания аорты, левого предсердия, КДО и КСО.

Приведенные показатели используют для: 1) выявления сердечной недостаточности в ранней стадии, когда клинические проявления еще отсутствуют, а УО и МО не изменены; 2) оценки сердечного выброса (помогают установить тип сердечной недостаточности и выбрать пра­вильный подход к лечению). Сердечная недостаточность с повыше­нием фракции выброса развивается при: анемии, тиреотоксикозе, сеп­сисе. В этом случае показано применение препаратов с отрицательным инотропным действием.

Сердечная недостаточность со снижением фракции выброса ха­рактерна для: поражения миокарда, препятствия выбросу. В этом слу­чае назначают гликозидные и негликозидные инотропные средства.

Оценка диастолической функции левого желудочка.Кровена­полнение левого желудочка в норме протекает в две фазы: 1. Пассив­ное наполнение; 2. Активное наполнение. Доплер-ЭХОКГ позволяет исследовать фазовые изменения линейной скорости тока крови через митральный клапан, на основании скоростей в 1-ю фазу (М1) и 2-ю (М2). В норме это соотношение равно 1,4-1,6 Еg ( условные единицы). Нарушение расслабления миокарда встречается при: а) гипертонии; б) кардиосклерозе; в) гипертрофии миокарда; г) перикардитах; д) сердеч­ной недостаточности с дилатацией левого желудочка (увеличение ко­нечно-диастолического давления).

Данные ЭХОКГ при миокардитах. Главным в диагностике мио­кардитов являются клинические, лабораторные и ЭКГ-данные. При легких формах кардитов ЭХОКГ мало информативна. При среднем и тяжелом течении заболевания выявляют: 1) дилатацию полости левого желудочка, реже обоих желудочков; 2) снижение фракции выброса; 3) снижение сократительной функции; 4) наличие диффузной или локаль­ной асинергии систолы левого желудочка; 5) дилатацию левого пред­сердия или обоих предсердий; 6) наличие жидкости в полости пери­карда; 7) снижение УО и МОК; 8) признаки относительной митральной недостаточности; 9) признаки легочной гипертензии (пролабирование створок клапана легочной артерии в выводной тракт правого желу­дочка и признаки регургитации); 10) в процессе лечения и наблюдения можно выявить динамику изменений.

Данные ЭХОКГ при фиброэластозе.При фиброэластозе выяв­ляют: 1) значительное утолщение и уплотнение миокарда левого (правого) желудочка; 2) гипертрофию миокарда; 3) утолщение и де­формацию створок митрального и трикуспидального клапанов и их недостаточность; 4) дилатацию полости левого желудочка и левого предсердия.

Данные ЭХОКГ при кардиомиопатиях. При дилатационной кар­диомиопатии выявляют: 1) резкое расширение полостей сердца, пре­имущественно левых камер; 2) умеренную гипертрофию миокарда левого желудочка (предсердия); 3) тотальную гипокинезию стенок ле­вого желудочка; 4) резкое снижение насосной функции левого желу­дочка, снижение фракции выброса до 30% и ниже; 5) интактные кла­паны сердца.

При гипертрофической кардиомиопатии выявляют: 1) выражен­ную локальную или общую гипертрофию миокарда левого (правого) желудочка, не адекватное состоянию больного, его заболеваниям и образу жизни; 2) уменьшение полости левого желудочка; 3) резкое на­рушение диастолической функции левого (правого) желудочка; 4) на­рушение насосной функции левого желудочка и снижение МОК; 5) отсутствие поражения клапанного аппарата сердца, гипертонической болезни и других причин гипертрофии.

Данные ЭХОКГ при инфекционном эндокардите. Основопола­гающим признаком диагностики является клинико-анамнестические данные в совокупности с выделением гемокультуры.

При ЭХОКГ выявляют: 1) прогрессирующую регургитацию; 2) другие признаки поражения клапана (утолщение, фиброз, кальциноз); 3) обнаружение в М-режиме изменений траектории и формы движения клапанов т.е. их дрожание, трепетание, пролапсы при динамическом наблюдении; 4) выявление других признаков (сердечная недостаточ­ность, инфаркт миокарда, миокардит, перикардит, легочная гипертен­зия); 5) прямым признаком инфекционного эндокардита служит вы­явление вегетаций на клапанах или пристеночном эндокарде. Вегета­ции формируются на 3-4 неделе острого течения процесса. В 25% слу­чаев они не выявляются вообще. Средний их размер 5 мм и более. Ве­гетации могут имитировать: а) миксоматозная дегенерация створок клапанов, б) отрывы хорд и клапанов, в) проблематичной является дифференцировка вегетаций (очагов инфекционного воспаления) и проявлений асептического тромбоэндокардита.

Проявления ЭХОКГ при перикардитах.Общие проявления: 1)утолщение листков перикарда, 2) увеличение их плотности, 3) парал­лельное движение обоих листков в систолу и диастолу.

Для экссудативного перикардита характерно: а) наличие жидко­сти в полости перикарда. Сепарация листков перикарда более 3 мм расценивается как выпот; б) распределение жидкости может быть диффузным или локальным; в) характер выпота (гомогенный, гетеро­генный - с нитями фибрина); г) при осложненном течении перикардита выявляют уменьшение камер сердца, при этом возрастают диастоличе­ские размеры правых камер на вдохе и коллобирование их на выдохе, снижение фракции выброса, УО, МОК левого сердца. Центральное венозное давление повышается.

Данные ЭХОКГ при ревмокардите. Основой диагностики ревмо­кардита является полисиндромность и соответствие клиники крите­риям Нестерова-Киселя-Джонсона.

При ЭХОКГ выявляют: 1) “лохматость” ЭХО сигнала от створок митрального клапана; 2) утолщение створок; 3) изменение подвижно­сти створок клапанов с признаками регургитации; 4) расширение левых полостей сердца.

При дефекте межпредсердной перегородки при ЭХОКГ выяв­ляют: 1) увеличение правого желудочка; 2) парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; 3) дефект перегородки визуализиру­ется. Цветная Доплер-ЭХОКГ устанавливает направление шунтирова­ния, состоятельность клапанов.

При дефекте межжелудочковой перегородки двухмерное ЭХОКГ позволяет установить размеры полостей сердца и выявить относи­тельно большие дефекты перегородки. Доплер-ЭХОКГ и цветная доп­лерография дают возможность установить очень маленькие дефекты, направление шунта.

При открытом артериальном протоке двухмерная ЭХОКГ иногда позволяет установить наличие ОАП. Доплер-ЭХОКГ выявляет турбу­лентность кровотока в легочной артерии и диастолический кровоток из аорты в легочную артерию. Цветная Доплер-ЭХОКГ устанавливает направление сброса крови. Двухмерная ЭХОКГ может выявить увеличение полостей левых отделов сердца.

При коарктации аорты возможна визуализация области коаркта­ции. Доплер-ЭХОКГ косвенно может установить градиент давления.

При стенозе аорты ЭХОКГ устанавливает диагноз (поражение кла­пана, степень его сужения, размеры и функция левого желудочка).

 








Дата добавления: 2015-04-10; просмотров: 2840;


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам перенёс пользу информационный материал, или помог в учебе – поделитесь этим сайтом с друзьями и знакомыми.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2024 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.011 сек.