Функциональное исследование почек

Суточный диурез.Учет суточного диуреза в динамике почечного заболевания позволяет судить о выделении из организма мочи в зави­симости от состоянии больного, об эффективности лечения.

Суточный диурез в норме может колебаться в значительных преде­лах. Это обусловлено характером и количеством пищи, объемом выпи­той жидкости, температурой и влажностью окружающей среды. Су­точный диурез измеряют в градуирован­ном цилиндре.

Диурез сильно зависит от возраста. В первые 12 часов жизни мо­чатся только 2/3 новорожденных. На 1-й неделе жизни новорожденный выделяет в среднем 6-8 мл мочи (умножить на день жизни) на 1 кг массы тела в сутки.

За сутки новорожденные выде­ляют - 300 мл мочи, в 6 -12 мес. - 600 мл, в 2 года - 700 мл, в 5-6 лет - 1000 мл, в 10 лет - 1500 мл. У детей в возрасте до 2-х лет диурез со­став­ляет 80-90 мл/кг; в 3-5 лет - 60-65 мл/кг; в 8-10 лет - 50 мл/кг. Ори­енти­ровочно среднее суточное количе­ство мочи можно опреде­лить по формуле Дс = 600 + [100 ´ ( n-1)], где Дс - суточный диурез; 600 - сред­ний суточный диурез годовалого ре­бенка; n - число лет.

Диурез уменьшается при частой рвоте, поносах, эксикозе, лихо­радке. Олигурия вплоть до анурии наблюдается при острой почечной недостаточности, в начальном периоде острого и при обострении хро­нического гломерулонефрита, почечно-каменной болезни и др. Поли­урия отмечается при рассасывании экссудатов и транссудатов, сахар­ном диабете, в начальной фазе хронической почечной недостаточно­сти, при хроническом гломерулонефрите и других состояниях.

Уменьшение суточного диуреза - олигурия - сокращение диуреза ниже 1/3-1/4 от возрастной нормы. Увеличение суточного диуреза более чем в 2 раза от возрастной нормы - полиурия.

Для практической деятельности врача имеют большое значение по­казатели относительной плотности мочи, поскольку позволяют судить о способности почек концентрировать и разводить мочу.

Относительная плотность мочи зависит от концентрации раство­ренных в ней веществ. Плотность первичной мочи такая же, как и плазмы - 1010, а плотность окончательной мочи может колебаться от 1001 до 1040.

У детей в возрасте 1 года относительная плотность 1002-1008; в возрасте 2-3 года - 1010-1018; после 10 лет - как у взрослого.

Относительная плотность мочи измеряется урометром. Для ново­рожденных детей применение урометра невозможно из-за малого ко­личества мочи. Новорожденным детям относительную плотность мочи исследуют с помощью рефрактометра.

Мочу медленно наливают в узкий цилиндр, не вызывая образова­ния пены. Цилиндр устанавливают строго вертикально и в мочу погру­жают урометр. После прекращения колебания урометра отмечают от­носительную плотность по делениям на шкале урометра. На шкале урометра деления нанесены от 1000 до 1060 и указана температура ок­ружающей среды, на которую рассчитана градуировка (обычно 15^оС). Если температура исследуемой мочи не совпадает с температурой ука­занной на урометре, то после измерения относительной плотности де­лают поправку: на каждые 3^оС прибавляют или вычитают 0,001, в зави­симости от того, выше или ниже 15^оС была температура мочи.

В норме минимальные колебания относительной плотности мочи (разница между минимальной и максимальной цифрой относительной плотности в суточной моче) должна быть не ниже 7 (в некоторых ис­точниках 10-11). Показатели относительной плотности мочи 1008 и ниже называют гипостенурией. Колебания относительной плотности не более 1008-1016 называют изостенурией.

При нарушении способности почек концентрировать и разводить мочу относительная плотность мочи становится близкой к плотности плазмы.

У новорожденных детей и у детей первого года жизни наблюдается физиологическая гипо- и изостенурия. Однако, для решения вопроса о нарушении функции почек требуются многократные исследования относительной плотности мочи в течение 7-10 дней.

Проба Зимницкогоиспользуется для оценки функции дистальных канальцев. Моча при этой пробе собирается в течение суток каждые 3 часа с определением объема порций и относительной плотности. В не­которых случаях исследуют содержание белка и сахара. Противопо­казания для проведения пробы Зимницкого отсутствуют.

Методика проведения. Исследование проводится при обычном питьевом и водном режиме с раздельным учетом дневного (с 6 до 18 ч) и ночного (с 18 до 6 ч) диуреза. Мочу для пробы по Зимницкому можно соби­рать не по часам, а по естественному диурезу. В этом слу­чае проба по Зимницкому позволяет дополнительно выявить и дис­функции моче­вого пузыря. Проба Зимницкого позволяет судить о: а) способности почек концентрировать мочу (по максимальной относи­тельной плотно­сти), б) способности почек к осмотическому разведе­нию (по мини­мальной относительной плотности мочи), в) ритмической деятельности почек в течение суток (по соотношению дневного и ноч­ного диуреза), г) адаптационной способности почек.

Для правильного проведения пробы Зимницкого необходимо обес­печить больного в течение дня исследования разнообразной пищей и питьем. Нецелесообразно проводить пробу в те дни, когда больной находится на разгрузочной диете, так как результаты пробы могут не отражать истинного осмотического концентрирования мочи почками.

После сбора все восемь банок с мочой отправляют в лабораторию, где определяют объем каждой порции, количество дневного и ночного диуреза, относительную плотность каждой порции.

Трактовка полученных результатов. У здоровых детей имеются значительные колебания как по количеству, так и относительной плот­ности мочи в отдельных порциях. В норме минимальная разница ме­жду максимальной и минимальной величиной относительной плотно­сти составляет не менее 7.

Общее количество выделенной за сутки мочи составляет 65-75% от количества принятой жидкости при явном преобладании дневного диуреза над ночным. Соотношение ночного и дневного диуреза в норме составляет 1:2. Присутствие в моче 1% сахара повышает отно­сительную плот­ность мочи на 3,7, а 1%о белка на 0,26. Тяжелые пора­жения почек мо­гут сопровождаться изостенурией или гипостенурией, несмотря на избыточное или ограниченное употребление жидкости. Низкая отно­сительная плотность мочи (гипостенурия в сочетании с малым диуре­зом) является симптомом тяжелой почечной недостаточ­ности и пло­хим прогностическим признаком. Монотонный характер отдельных порций по количеству является признаком сниженной при­способляе­мости почек к непрерывно меняющимся условиям жизни и питания. Высокая относительная плотность мочи (1025-1030) может быть при­знаком гломерулонефрита, дисметаболической нефропатии, сахарного диабета. В тех случаях, когда дневной диурез становится равным ноч­ному или ночной диурез преобладает над дневным говорят о никту­рии. Никтурия наблюдается при ослаблении концентрационной спо­собности почек, недостаточности кровообращения, нарушениях веге­тативной нервной системы.

Для определения функции дистальных канальцев также используют пробу Фольгарда на разведение и на концентрацию. Проба на разведе­ние позволяет оценить способность почек к разведению при примене­нии водной нагрузки. Пробу проводят при снижении способности по­чек к разведению мочи. Пробу необходимо назначать с осторожно­стью при обструктивных уропатиях, нарушениях оттока мочи, отеках, острой стадии гломерулонефрита.

Методика проведения. В 7 часов больной опорожняет мочевой пу­зырь. В течение 10-15 минут ему дают выпить жидкость (кипяченая вода, чай) в объеме равном 2% от массы тела. Затем в течение 3 часов каждые 30 минут собирают порции мочи.

В норме за 3 часа выделяется не менее 75% принятой жидкости. Относительная плотность мочи в порциях колеблется от 1003 до 1000.

Проба Фольгарта на концентрацию проводится при снижении концентрационной способности почек. Противопоказана проба при нарушении функции почек, наличии признаков эксикоза, высоком АД, активных проявлениях инфекции мочевыводящих путей, при забо­ле­ваниях ЦНС, при наличии полиурии. Часто дети плохо переносят огра­ничение жидкости, поэтому при ухудшении самочувствия пробу пре­кращают.

Методика проведения. Больной с 15 часов прекращает прием жид­кости в течение 18-24 часов. В 15 часов опорожняется мочевой пузырь и собирается моча каждые 3 часа. В каждой пробе определяется коли­чество мочи, относительная плотность и/или осмоляльность. Время окончания пробы определяется врачом. При достижении относитель­ной плотности 1028 пробу прерывают. В норме уже через 12-15 часов относительная плотность достигает 1028-1030.

Трактовка полученных результатов.В нормеза 4 часа выво­дится вся выпитая жидкость, а за 2 часа - не менее 70%. Уменьшение выве­дения водной нагрузки наблюдают при: почечной патологии с прояв­лениями почечной недостаточности. Задержка выведения водной на­грузки может быть обусловлена различными причинами: патология почек, изменение двигательной активности ребенка ( перераспределе­ние внутрисосудистой жидкости).

Патологические результаты пробы на концентрацию - нарушение концентрационной способности почек - могут наблюдаться при почеч­ной (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, интер­стициальный нефрит, ОПН, ХПН, амилоидоз, гидронефроз и др.) и внепочечной (несахарный диабет, гиперпаратиреоз, синдром Кушинга, сахарный диабет, гипокалиемия, терапия диуретиками, низ­кобелковая диета и др.) патологии.

Проба Ребергаприменяется для оценки фильтрационной способно­сти почек. К достоинствам определения клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину относят постоянство уровня креатинина в крови в течение суток, низкое влияние экстраренальных причин на уровни креатинина и его фильтрацию.

Методика проведения. Собирают суточную мочу (раздельно днев­ные и ночные порции). В 8 часов больной опорожняет мочевой пу­зырь, эту мочу выливают. С 8 ч до 20 ч - первая порция мочи. В 20 ча­сов моче­вой пузырь опорожняют. С 20 ч до 8 ч вторая порция мочи. В 8 часов мочевой пузырь опорожняют. С 8 ч до 11 ч - третья порция мочи. Пе­ред приемом жидкости берется кровь из вены (8 ч). В полу­ченных 3 порциях мочи и в сыворотке крови определяется уровень креатинина.

Расчет. Известно, что количество выделенного с мочой креатинина равно его количеству, фильтруемого почками. Концентрация креати­нина в крови обозначают как Pcr, объем фильтрации - GF, концентра­ция креатинина в моче - Ucr, количество мочи за единицу времени (1мин)- V. В этом случае:

Ucr х V

Ucr V = GF ´ Pcr, или GF= Pcr

Полученный показатель приводится к стандартной поверхности тела (1,73м²).

Норма: клиренс креатинина 85-135 мл/мин (Базарнова, Морозова)

80-120 мл/мин (Колб)

М 97-137 мл/мин

Ж 88-128 мл/мин (Долгов, Титц)

М 21-40 лет 133 +/- 25 мл/мин

41-60 лет 122 +/- 8 мл/мин

Ж 21-40 лет 143 +/- 27 мл/мин

41-60 лет 114 +/- 16 мл/мин (О.Шюк).

Реабсорбция - 97-99%.

Трактовка полученных результатов. В норме значения клубоч­ко­вой фильтрации колеблются от 75 до 130-140 мл/мин. На результаты пробы Реберга оказывают влияние пол, возраст, время сбора мочи, особенности клинической картины заболевания, режим, диета, количе­ство потребляемой жидкости.

При выявлении показателя, свидетельствующего о снижении клу­бочковой фильтрации, необходимо выяснить причину этого наруше­ния. Для этого необходимо исключить внепочечные причины выяв­ленных изменений (гемодинамические нарушения, эксикоз и др.). При исключении внепочечных причин нарушения фильтрации необходимо разграничить снижение фильтрации вследствие нарушения кровотока в самих почках и уменьшение массы действующих нефронов. При уменьшении количества действующих нефронов падение клубочковой фильтрации наступает постепенно, а изменения носят стойкий харак­тер.

Увеличение клиренса креатинина: гипертоническая болезнь, бере­менность, ожоги, отравления СО, гиперкатаболические состояния.