Сопоставление клиники и результатов обследования

Так же, как в случаях с расстройствами системы пищеварения, нередко расстройства рассматриваемой в этой главе функциональ­ной системы оставляют возможность для довольно устойчивого об­щего состояния больного человека. Это обстоятельство создает иллюзию благополучия. Оно должно также обострять внимание к результатам лабораторного, инструментального и прочих видов об­следования с целью раннего выявления нарушений, внешне не про­являющихся, но создающих предпосылки для смертельных ослож­нений или необратимых состояний. В условиях интенсивного блока широким фронтом лечебных мероприятий корректируются не толь­ко функциональные показатели, видные, так сказать, невооружен­ным глазом, но и определяемые специальными методами, и даже самочувствие. В такой ситуации особенно важно сопоставление дан­ных интенсивного наблюдения за оцениваемой функциональной сис­темой со всем лечебно-диагностическим комплексом.

Приводимые здесь рассуждения касаются только ситуаций в многопрофильных отделениях реанимации и интенсивной терапии провинциальных больниц. Вопросы лечебно-диагностической такти­ки, специфические для нефрологических центров, не являются здесь предметом обсуждения. Функция почек человека высоко специали­зирована и направлена не регуляцию тонких механизмов поддержа­ниягомеостаза. Простыми, доступными при бедном оснащении при­емами невозможно не только корректировать расстройства систе­мы выделения, но и получать информацию для ее оценки. Потому речь здесь идет лишь о поводах для обоснованного подозрения воз­растающей опасности дизурических расстройств при внешнем бла­гополучии. Признаков свершившейся катастрофы автор касался в пре­дыдущих параграфах.

Так что же требуется для своевременного выявления побочных почечныхрасстройств? Для этого нужно пунктуально выполнять тре­бования к организации интенсивного наблюдения посистемно.

В многопрофильных интенсивных блоках тяжелые расстройства функции почек чаще всего бывают следствием нарушений функции других систем (длительная артериальная гипотония, опасная гипок­сия) или бесконтрольного применения нефротоксичных медика­ментов. Из этого вытекает, что при оценке функциональных и ре­зервных возможностей почек необходимо учитывать динамику по­казателей функции других органов. Назначению самых прогрессив­ных лечебных средств должны сопутствовать размышления об их ток­сичности. Рекламные проспекты и аннотации не могут считаться убе­дительными доказательствами безвредности медикаментов. Совре­менная интенсивная терапия характерна назначением изобилия ле­карств. Помимо того, что полипрагмазия принципиально сама по себе порочна, токсическое побочное действие многих ее компо­нентов взаимно усиливается. Поражаются при этом прежде всего высокодифференцированные клетки жизненно важных органов, в том числе почек. Применяя лекарства, доза которых в отдельности счи­тается безвредной, нелишне опасаться поражения паренхиматозных органов сочетанным токсическим действием этих лекарств. А.С. Слепых и соавт. (1981) предупреждают о взаимном усилении нефротоксичности аминогликозидов и цефалоспоринов, сочетание которых в настоящее время довольно популярно.

Вторичные почечные нарушения обычно развиваются не мгно­венно, и есть резерв времени для их обнаружения еще до анурии. Признаки, свидетельствующие об опасности почечной недостаточ­ности, обнаруживаются без сложных методов исследования и спе­циальной аппаратуры. Такими признаками являются уменьшающийся диурез (измеряемый поминутно), изменение прозрачности мочи (а том числе патологическое просветление), отрицательная динамика показателей общего анализа мочи (удельный вес, цитоз, иные при­меси). Сопоставляя эти симптомы с другими данными лечебно-диаг­ностического комплекса, можно принять обоснованное решение об углубленном обследовании или изменении лечебной тактики, в том числе с привлечением сил и средств передовых клиник.

В результате более-менее продолжительного наблюдения за больным с анализом показателей, характеризующих функцию по­чек, делается вывод о направлении обнаруженных сдвигов этих по­казателей. При этом должны учитываться не только отдельный сле­дующие показатели, но и тенденция, выявляемая при анализе ди­намики какого либо показателя, определяемого многократно. Тог­да несущественность сдвига при одном из измерений (в сравнении с предыдущим) не помешает определить тенденцию, если и раньше выявлен такой же сдвиг, в том же направлении. В качестве примера приводятся результаты последовательных измерений относитель­ной плотности мочи: 1015,. 1010, 1006.

В результате анализа отдельных признаков делается обосно­ванное заключение об их улучшении, ухудшении или стабильности. Соответственно выставляется оценка +1, -1 или 0. Из преобладаю­щих оценок отдельных симптомов вытекает итоговая оценка всей функциональной системы, свидетельствующая соответственно об улучшении, ухудшении или стабильности.