Допустимые пределы отсрочки специализированной нефрологической помощи

При всей бедности оснащения отечественных больниц возмож­ности оказания специализированной нефрологической помощи име­ются. Аппараты гемодиализа и соответственно подготовленный пер­сонал все больше распространяются не только в региональных цен­трах, но и на уровне районов. И предоставленный природой резерв времени после начала почечной недостаточности и условия транс­порта дают возможность для успешной организации специализиро­ванной нефрологической помощи больным из провинции. Пробле­ма в рациональном использовании этой возможности. Попытке про­винциальных реаниматологов реализовать возможность спасения па­циента с острой почечной недостаточностью иногда мешает целая баррикада препятствий. Но детальный анализ ситуации (иногда по­смертно) показывает, что баррикада вполне преодолима.

Первым препятствием или помехой спасительному процессу является поспешность, которая порождает бестолковую суету. Спе­шат и из-за вызванного незнанием страха быстрой смерти больно­го, и из-за стремления скорее избавиться от опасного пациента, и... оставим дальнейший перечень для другого разговора. В результате на время спешной подготовки к эвакуации и в процессе оной боль­ной остаетсябез лечения. В нефроцентре, куда внезапно привезли уремического пациента, иногда не оказывается подготовленного места. Включается эмоциональный фактор, зато выключается все больше шансов на спасение...

Суетиться не нужно. После прекращения мочевыделительной функции почек есть время для мобилизациирезервов выживания. Для поддержки этих резервов нужны деликатные, грамотные ле­чебные действия. К эвакуации в нефроцентр готовятся параллель­но. Непременным компонентом работы с пациентом, готовящимся к эвакуации в нефроцентр, является диагностика. А реаниматологическая диагностика - это посистемная оценка общего состояния в динамике. Диагноз, развернутый во времени, дает основание для прогнозирования, а значит и для упреждающего исправления лечеб­ной тактики. Схема диагностических мероприятий (алгоритм) обо­значена в предыдущем параграфе.

Самая грамотная неспешная подготовка тем не менее ограни­чена. Опыт нашего ремесла дает нам четкие ориентиры, за которые не следует выпускать уремического пациента. В лечебный комплекс должны быть включены средства, замещающие утраченную функ­цию почек при следующих условиях.

Поскольку показания к, т.с., внепочечному очищению крови -определяются не только по концентрации шлаков, но и по скорости ее нарастания, постольку первым условием должно быть знание ис­ходного состояния пациента (гидратация, содержание ионов, азоти­стых шлаков, неврологические симптомы). Г.Н. Хлябич (1992) при­водит перечень диагностических мероприятий, необходимых при ОПН. Это ЭКГ, обзорные рентгенограммы легких и почек, определение концентрации в крови азотистых шлаков, ионов (прежде всего калия, затем натрия и хлора), показателей КЩС. При повторении этих исследований необходимость в гемодиализе никогда не возникает неожиданно. Отсутствие возможности выполнить биохимический анализ на месте не препятствует направлению порции материала для лабораторного исследования в ближайшее соответственно оснащен­ное учреждение. Резерв времени есть. Затраты меньше, чем цена жизни человека.

Допустимые пределы отклонений признаков необходимости гемодиализа разными авторами определяются не однозначно. Преж­де всего оцениваются клинические признаки. А.Ю. Аксельрод (1988) считает опасным снижение диуреза до 7 капель в минуту, что со­ставляет 1/3 нормы. По данным К.С. Тернового и соавт. (1984), сама по себе олигурия, если она продолжается больше 15 суток, может привести к необратимым изменениям в почках.

Ниже приведены диапазоны предельных концентраций в крови калия, мочевины, креатинина и дефицита оснований, при достиже­нии которых показангемодиализ:

калий от 5.5 до 7.5 ммоль/л, сопутствующие расстройства сер­дечного ритма снижают на 1 ммоль/л допустимые пределы гиперкалиемии;

мочевина от 25 до 50 ммоль/л, нарастание ее концентрации в крови, по данным разных авторов, не должно превышать 8.3 -10 ммоль/л/сут;

креатинин от 440 до 707 мкмоль/л;

BE от -12 до -15 ммоль/л (М.П. Павловский и соавт., 1987; В.Н. Серов и соавт., 1987,1989; К.С. Терновой и соавт., 1984; Б.С. Уваров, 1979; Г.Н. Хлябич, 1992).

При ухудшении общего состояния больного методы внепочечного очищения организма должны включаться в лечебный комплекс раньше, чем будут достигнуты вышеуказанные пределы.