Условия подготовки и проведения специальных методов датоксикации организма

Своевременно обнаруженные, рационально исправленные по­чечные осложнения в общереаниматологической практике оставля­ют нашим пациентам достаточно шансов выжить без эвакуации в специализированную клинику. Тем не менее появление необходи­мости такой эвакуации вполне реально. Особенно драматична об­становка вокруг больного с анурией. В параграфе 6.1.6 обозначены пределы выдержки. Но в реаниматологии важно, чтобы лечение хро­нологически не следовало за диагностикой, а сопровождало ее. При этом не прекращаются попытки купировать анурию местными сред­ствами.

Диагностическая работа (интенсивное наблюдение) сопровож­дается интенсивным уходом. В любой участковой больнице с самым скудным оснащением грамотно организованной работой можно су­щественно повысить шанс выживания обсуждаемого здесь пациен­та. Первое условие - максимальный покой и комфорт. Об этом шел разговор во второй главе. Деликатно выполненные зондирование желудка и простая очистительная клизма - дополнительные толики обеспечения успеха.

Лечебная поддержка в провинциальной больнице пациента с острой почечной недостаточностью имеет некоторые особеннос­ти. Ограниченные диагностические возможности заставляют заботиться прежде всего о том, чтобы не навредить. Интенсивная тера­пия обычно ассоциируется с капельными вливаниями в вену. Эти са­мые вливания - одна из главных опасностей для уремических боль­ных, которую можно купировать, усвоив простые сведения. На фоне анурии больнойбез вреда может получать столько воды, сколько ее удаляется из организма минуя почки. Это до 700 мл/сут. (В.Н. Серов и соавт., 1989). Такое же количество воды требуется для обеспечения минимальные метаболических потребностей. Здесь уместно еще напомнить, что в организме человека вырабатывается еще от 200 до 800 мл/сут. эндогенной воды (Л- Пэун, 1974). На фоне острой почечной недостаточности возрастает опасность ток­сического действия обычно безвредных медикаментов. В парагра­фе 6.1.5 уже упоминалось взаимное усиление токсичности аминогликозидов и цефалоспоринов. Применение лазикса на фоне лечения этими антибиотиками тоже может усугубить почечные нарушения (М.А. Репина, 1988). Лазикс опасен также из-за способности резко снижать в обсуждаемой ситуации артериальное давление, особен­но на фоне сахарного диабета. Считающиеся мапотоксичными карбенициллин и метициллин в дозах соответственно 6 млн./сут. и 10 млн./сут. могут оказывать токсическое действие на почки (А.С. Слепых и соавт., 1981).

Из лечебного комплекса при ОПН или ее угрозе должны быть исключены декстраны из-за поражения ими канальцевого эпителия (Н.К. Пермяков, 1979; В.Н. Серов и соавт.,1987, 1989).

Развитие острой почечной недостаточности заставляет приме­нять стимуляторы диуреза. Знание механизма их побочного токси­ческого действия помогает обеспечить соответствующую компен­сацию. Об оценке эффективности осмодиуретиков и обеспечении безопасности при их применении упоминалось в параграфе 6.1.4. Здесь уместно еще добавить, что тест-доза манит а не должна пре­вышать 150 мг/кг (примерно 50 мл 20% раствора). За быстрой (5 -10 мин.) инфузией этой дозы должен следовать 2-часовой интервал наблюдения. Если за это время выделилось меньше 80 мл мочи, дальнейшее вливание манита опасно отеком мозга (Г.Н.Хлябич, 1992). Ранним признаком осложнения от манита является угнетение колен­ного рефлекса (М.А. Репина, 1988).

Если при анурии решено стимулировать диурез салуретиками, то, по мнению В.Н. Серова и соавт. (1989), применять их следует большими дозами лазикса. При отсутствии эффекта через час пос­ле начальной его дозы 150 мг а вену вводят еще 1000 мг. Эффект считается хорошим, если восстановлен диурез 40 мл/час.

А вообще лучше начинать с тех средств, которые обеспечива­ют стимуляцию диуреза благодаря улучшению почечного кровотока. Наиболее популярным из них является эуфиллин, хотя он может усугубить сердечную недостаточность, повышая потребность мио­карда в кислороде, вызывая нарушения сердечного ритма, он повы­шает также судорожную готовность (М.А. Репина, 1988; А.С. Сле­пых, 1981). Благоприятно действуют высокие (до 25 г/сут.) дозы аскорбиновой кислоты. Склонность почечных сосудов к тромбозам требует должного внимания к показателям свертывания крови и фибринолиза,а также активной их коррекции (К.С. Терновой и соавт., 1984).

Реаниматологи провинциальных больниц иногда считают допус­тимым применение метода форсированного диуреза. Намерения, разумеется,самые благие. Только вот безопасность этого мероп­риятия в районных больницахможет быть обеспечена далеко не всегда. Мудрые провинциальные коллеги это понимают и под названием форсированный диурез применяю нечто иное во всяком случае получают от пациента мочи много меньше, чем 500 мл/час.

Ситуация напоминает метод разрешения сомнений при насти­ле пола в бане. Строгать доски или нет? Что опаснее: скольжение на гладком полу или занозы от нестроганых досок? Решено: доски построгать и настелить их гладкой поверхностью вниз.

О форсированном диурезе уместно напомнить, что это ответ­ственная операция, когда пациент вынужденно выделяет от 500 до 700 мл мочи ежечасно. Перед началом нелишне убедиться, что поч­ки не повреждены (хотя бы по относительной плотности мочи 1004-1022), кровообращение стабильно. Форсированный диурез должен сопровождаться ведением протокола с ежечасным измерением ко­личества мочи и баланса жидкости (суточный избыток не должен превышать 500 мл), ежечасным измерением показателей дыхания и кровообращечия, включая ЦВД, ежечасным определением креатинина, определением электролитов в сыворотке крови и в моче каж­дые 12 часов. При иных условиях форсированный диурез более опасен, чем решение применить другой способ детоксикации (Г.Н. Хлябич, 1992).

Самая рациональная организация реаниматологической помо­щи в районной больнице не может гарантировать от необходимости в помощи диализного центра. На такой случай, во-первых надо знать его возможности: есть ли там оснащение и персонал для специализированной работы вне центра. Во-вторых, нужно предварительное уведомление администрации почечного (диализного) центра. Шан­сы пациента выжить будут выше, если за время подготовки будут доведены до приемлемого уровня концентрационные, волемические, динамические показатели кровообращения.

Обеспечение отечественных нефроцентров лечебными сред­ствами, особенно белковыми препаратами, всегда ниже потребнос­ти. Содействие с периферии клинике в решении снабженческих про­блемтоже важное средство повышения шансов выживания пациен­тов.