Клинико-лабораторные параллели

Если анестезиология как специальность могла еще родиться без связи с лабораторным делом, то современное ее состояние, а тем более рождение ее сестры (или дочери) реаниматологии не­мыслимо без информационной основы, которая создана с помо­щью лабораторных технологий. Точные лабораторные анализы по­зволили понять сущность биологических процессов в организме че­ловека при анестезии или интенсивном лечении, а высокая скорость этих точных анализов помогает еще и оперативно вмешиваться в биологические процессы, регулировать их.

Прежние мечты о широком внедрении в реаниматологическую практику необходимых лабораторных методов не сбылись в основ­ном из-за несоответствия финансирования лечебного дела и требу­ющихся затрат. Пока определение электролитов, газов крови, КЩС, осмоляльности для районных больниц экзотика. Тем не менее в хо­рошо оснащенных элитных клиниках накоплены знания, публикация которых позволяет любознательным реаниматологам довольно уве­ренно распознавать метаболические сдвиги в организме своих паци­ентов по сопутствующим клиническим признакам.

Знание клиники вовсе не предполагает скептического отноше­ния к простым лабораторным анализам, как к малоинформативным. Даже простейшие лабораторные показатели являются важными фак­торами, уточняющими клинические заключения. Так, показатель со­держания гемоглобина в крови сам по себе действительно малоин­формативен, тем более что он иногда характеризует не циркулиру­ющую кровь, а каплю жидкости, выдавленную лаборантом через прокол кожи холодного пальца. Но если кровь из прокола не выдав­ливалась, а свободно вытекала, то ответ из лаборатории весьма зна­чим. Для реаниматолога важнее сведения не о содержании а крови гемоглобина, а о его общем количестве. Доставка кислорода к тка­ням, а значит, и необходимая для жизни энергопродукция боль­шей мере зависят именно от количества циркулирующего гемогло­бина, чем от его содержания в единице объема крови. Но для вычисления количества циркулирующего гемоглобина надо знать кро­ме концентрации гемоглобина в крови еще и объем ее. Разработа­но несколько лабораторных методов определения ОЦК. Недоступ­ность их для лабораторий провинциальных больниц вовсе не перечеркивает возможность вычисления количества циркулирующего ге­моглобина. Вполне приемлемое представление об ОЦК дает ана­лиз некоторых клинических показателей, изложенных в четвертой главе. В результате анализа всей совокупности клинических призна­ков при одной и той же величине содержания гемоглобина в крови вероятны весьма различные лечебные назначения. Так, за выявлением содержания гемоглобина в крови 90 г/л может последовать и гемотрансфузий, и назначение мочегонных.

В параграфе 6.2,2 упоминалась необходимость подщелачивания крови при внутрисосудистом гемолизе вследствие переливания иногруппной крови. Немаловажен вопрос об оценке эффективности подщелачивания и признаках ее безопасности. Декомпенсированный алкалоз не менее опасен для жизни, чем ацидоз.

При алкалозе ухудшается отдача гемоглобином кислорода в ткани. Избыток оснований выше +10 ммоль/л опасен учащением смертельных исходов до 62% (А.С. Слепых и соавт.,1981; К.С. Тер­новой и соавт., 1984). Подщелачивание плазмы крови не только не компенсирует клеточный ацидоз, но может усугублять его (А.П. Зильбер, 1994; Г.А. Рябов, 1979). В такой обстановке реаниматологу не избежать решения вопроса о более вероятной угрозе жизни его пациента. Больной может умереть и от острой почечной недостаточности вследствие блокады клубочков солянокислым гематином при ацидозе, и от тканевой гипоксии на фоне алкалоза из-за избытка влитой соды. К тому же натрий соды повышает осмоляльность.

Профессиональное мастерство реаниматолога проявляется в умении уловить состояние, когда произошло подщелачивание кро­ви, затормозившее синтез токсичного для почек солянокислого гематина, но не достигшее степени, существенно препятствующей передаче кислорода от оксигемоглобина в ткани. Задача не так уж и безнадежна при внимательном и точном отслеживании происхо­дящих на фоне лечения функциональных сдвигов в организме па­циента.

В классических книжках по реаниматологии (К. Блажа и С. Крив­да, 1967; Г.А. Рябов, 1979, 1983) изложены клинические признаки ацидоза и алкалоза. Стремительность изменения ситуации и ее дра­матизм на фоне осложнения гемотрансфузии тем на менее остав­ляют грамотному и проворному реаниматологу время для своевре­менного управляемого купирования тяжелых расстройств. Зонами особого внимания являются (в порядке нарастания степени важнос­ти) сознание пациента, его внешнее дыхание и рН мочи. Появление дремотного состояния, уменьшение характерного для ацидоза гиперпноэ (тем более угнетение дыхания), посинение смоченного мо­чой красного лакмуса являются сигналами для прекращения подщелачивающей терапии. Кроме того, само по себе подщепачивание крови стимулирует диурез, что выражается в учащении капель мочи. Но при форсированном грубом вмешательстве на фоне тяжелой гипокалиемии может активироваться реабсорбция почками бикарбо­ната, усугубиться алкалоз при смещении рН мочи в кислую сторо­ну. Гипокальциемия из-за образования нерастворимого карбоната кальция может вызвать приступ судорог.

Детальный инструктаж по распознаванию динамики рН внут­ренней среды данной работой не предусмотрен. Здесь представля­ется достаточным поддержать тех из коллег, которые в условиях угнетающего дефицита оснащения пытаются решать вопросы, по­сильные хорошо оборудованным клиникам. В монографиях авторов дореаниматологической эпохи (А.М. Левин, Д.Д. Плетнев, Speth) довольно подробно описаны исследования, доступные любой про­винциальной больничной лаборатории, позволяющие без рН-метра и "Микролита" составить представление об изменениях внутренней среды. Все это возможно только при достаточной настойчивости интенсивистов и сопряжено с ростом рабочей нагрузки персонала диагностических подразделений.

Одним из клинических признаков, который заставляет реани­матолога вмешиваться в регулирование состояния внутренней среды без достаточного информационного обеспечения, является жажда. Традиционно за появлением у пациента жажды следует желание реаниматолога увеличить в лечебном комплексе объем инфузий. В большинстве случаев это оправданно. Но "большинство случаев" - это далеко не "всегда". Реаниматологу поможет сориентироваться в подобной ситуации ознакомление с монографией оксфордских фи­зиологов Барбары и Эдмунда Роле ЖАЖДА (1984). Заодно умест­но отметить, что для реаниматолога небезразлично не только появ­ление у пациента жажды, но и отсутствие ее при ситуациях, когда она должна быть. Нередко больные в ясном сознании не чувствуют потребности в разрешенном питье из-за побочного подавления жаж­ды средствами интенсивного лечения. Другие пациенты сами ограни­чивают себя в питье из-за различных предубеждений. В подобных случаях вряд ли стоит перед активной коррекцией гемогидробаланса инфузионными методами пренебрегать применением врачебно­го слова с целью побудить больного к питью.

Знание реаниматологом соответствия даже простых, общедо­ступных показателей внутренней среды различным клиническим си­туациям помогает ему довольно точно оценивать критическое сос­тояние своих пациентов в условиях дефицита информативных лабораторных методов. Следует помнить, что многие простые показате­ли являются носителями как специфической, так и неспецифической информации. Заслуживает внимания величина содержания тромбо­цитов в периферической крови. Помимо того, что этот показатель прежде других предупреждает об опасности тромбогеморрагического синдрома (X. Дом, 1995; А.П. Зильбер, 1982; Н.П. Миронов и соавт., 1996; Х.П. Шустер и соавт., 1981), по степени тромбоцитопении можно судить о тяжести эндотоксикоза (Н.Н. Кузнецов и со­авт., 1996; А.В. Куликов и соавт., 1996).

Успешное решение диагностических задач в интенсивной ме­дицине определяется не только уровнем теоретической подготов­ки реаниматолога, но и скрупулезным учетом и анализом показате­лей критического состояния больного человека. В.В. Филатов писал: "Трансфузиолог не только врач, но и химик, и бухгалтер" (цит. по Н.К. Пермяков, 1979). Эти слова имеют прямое отношение к рабо­та реаниматологов.