Обеспечение информативности лабораторных анализов

Обеспечение информативности диагностических мероприятий вкратце здесь затрагивалось и раньше (главы 4, 6). Поскольку све­дения о показателях внутренней среды получаются преимущественно методами лабораторного исследования, постольку в этой главе уме­стно обговорить общие принципы обеспечения, сохранения и даже повышения информативности диагностических, в частности лабора­торных, исследований. Первейшим условием решения этой задачи является заинтересованность лечащего врача, в том числе реаниматолога, получить и оставить в истории болезни именно диагностичес­кую информацию, а не дезинформацию.

Пусть читатель не торопится возмущаться последней фразой. Никакого абсурда а нежелании врача побольше узнать о своем па­циенте нет. Тем более автор не помышляет обсуждать здесь не­кую гипотетическую склонность коллег к должностным проступкам (преднамеренное нераспознавание сущности болезни). Если гово­рить только о распознавании болезни, то, конечно, любой врач в этом заинтересован. Это обеспечивается одним врожденным любо­пытством. Но речь-то здесь идет не о том, чтобы получить инфор­мацию, а о том, чтобы ПОЛУЧИТЬ И ОСТАВИТЬ ЕЕ В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ. За таким сочетанием должна следовать целая цепь взаимосвязанных событий, каждое из которых должно быть обоснован­но. Чем шире круг связей, тем меньше "удельная роль" лечащего врача, а ответственность его за пациента при этом не снижается. Здесь стоит акцентировать внимание на уменьшении удельной роли лечащего врача. Интеллектуалу не составит труда понять точку зре­ния автора по следующим коротким замечаниям о состоянии леча­щего врача, получившего некую тревожную диагностическую ин­формацию. За этой информацией не последовали адекватные меры, потому что лечащий врач ее недооценил из-за пробела в знаниях, уточняющее обследование за пределами возможностей лечащаго врача, хотя начальство уведомлено, равным образом и адекватное лечение недоступно лечащему врачу.

Всеэто применимо и к вышестоящим должностным лицам.

В конце концов оправдываться перед чиновником за трагичес­кий исход проще, если в истории болезни сведений для полной ясно­сти мало. Исход фатальный - ничего не поделаешь.

Вопрос о заинтересованности врача в информативности исто­рии болезни поднимался автором и раньше (Г.А. Поляков, 1996). Он же был предметом обсуждения на II Национальном конгрессе анес­тезиологов Украины (1966) участниками "круглого", стола, посвя­щенного обеспечению безопасности и мониторингу в анестезиологии-реаниматологии (проф. И.П. Шпак).

Вторым условием обеспечения информативности лаборатор­ных анализов является знание их технологии и учет ее при формули­ровании диагностических заключений. Решение диагностических за­дач существенно упрощается при соблюдении стандартных требова­ний ко всей технологической цепи лабораторных анализов от подго­товки к исследованию пациента до оформления выходного документа. В обыденной практике реаниматологи провинциальных больниц сплошь и рядом переживают факты отклонений от стандартов тех­нологии лабораторных исследований. Можно привести длинный пе­речень обоснований неизбежности (хоть и порочное, и) таких откло­нений в условиях интенсивных блоков. В данном случае: у автора иная задача. Не будем здесь клеймить позором нарушителей стандартов. Обсудим лучше приемы (или условия) повышения диагностичес­кой ценности результатов лабораторных анализов, выполненных с нарушением технологии. Да, при этом нужно возмущаться и требо­вать, чтобы нарушитель повторил исследование, точно следуя инст­рукции (нарушила условия забора материала медсестра, а камни летят и в лаборанта). Пока повторяется исследование, тяряется вре­мя, учитываемое поминутно (а то и посекундно). Любой сделанный нестандартно лабораторный анализ несет полезную информацию. Для реаниматолога вовсе нелишне ее использовать. При этом по­требуются и другие нестандартные сведения.

Одним из таких небезынтересных сведений является информация о времени между взятием пробы для анализа и самим анали­зом. Наиболее демонстративный пример: в 06.00 взята порция крови, а в 12.00 от нее отделили сыворотку, в которой определили концентрацию ионов калия. В подобном случае вряд ли будет отме­чена гипокалиемия. Если порция крови эти 6 часов содержалась в жарком помещении, то скорее будет выявлена гиперкалиемия, ил­люстрирующая выход калия из эритроцитов до отделения от них сы­воротки, но никак не отражающая состояние пациента. Растягивание времени от взятия пробы до ее анализа может исказить данные о клеточном составе центрифугата мочи, внести дезинформацию в результат бактериологического исследования и т.д.

Информативность анализов зависит и от лечебных мероприя­тий, проводимых одновременно свзятием пробы. Гипергликемия на фоне инфузиираствора глюкозы - факт почти традиционный.

Но иногда ответ из лаборатории вызывает поток незаслужен­ных упреков в некомпетентности лаборанта. Так бывает, если за ко­роткое время без гемотрансфузий выявляется нарастание концент­рационных показателей "красной" крови. Откуда этим дополнитель­ным эритроцитам взяться? Конечно, это дефект анализа. А лабо­рант-то ни при чем. За время между анализами больному влили реологически активное средство, которым мобилизованы ранее де­понированные, нециркулирующие эритроциты, что и привело к уве­личению гематокрита. При определении ОЦК по Филипсу подобная картина наблюдается нередко. Если уж упомянули определение ОЦК, то уместно сообщить о способности синьки Эванса просветлять плазму. Получается парадокс: подкрашенная плазма прозрачнее плаз­мы в исходном состоянии. Для устранения этого парадокса фибри­ноген осаждают протамином. Впрочем, вряд ли это исследование популярно в районных больницах.

Соблюдение стандартов в общем целесообразно. Но оно не исключает и преднамеренного отступления от них ради пользы дела при знании врачом технологии исследования. Так, проба Реберга дает ценную информацию о клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции при строгом соблюдении технологии анализа. Но све­дения об этих функциональных отправлениях могут быть полезными и при других временных интервалах между взятиями проб. Важно точно учесть количество мочи за выбранное время и кровь взять своевременно. Правда, не стоит называть такой анализ пробой Ре­берга.