Неспецифическив методы оптимизации функции почек в связи с состоянием других функциональных систем

Поскольку мочевыделительная функция почек тесно связана с иными функциональными отправлениями организма, постольку при купировании почечных расстройств приоритетными являются лечеб­ные мероприятия, направленные на коррекцию функций, обеспечи­вающих работу почек.

Важнейшей из таких функций является системный кровоток. Поддержание соответствия его составляющих потребностям орга­низма гарантирует приемлемое функционирование здоровых в ис­ходном состоянии почек. Но в медицине критических состояний не­редки ситуации, когда невозможно избежать запредельных откло­нений в системе кровообращения (не купируемая без вазопрессоров артериальная гипотония при септическом шоке, вынужденное восполнение массивной кровопотери жидкостями, не способными к переносу кислорода, и т.п.).

Как должен выкручиваться провинциальный реаниматолог в та­кой ситуации? Во-первых, следует всегда помнить, что человека не так просто угробить. Так говаривал мой первый учитель Нутрихин Николай Александрович. Во-вторых, надо точно отметить время на­чала почечной катастрофы. А дальнейшие действия реаниматолога будут сами собой определяться, если рационально организованы сбор и анализ информации для оценки состояния пациента. Разбе­рем как пример упомянутую неуправляемую артериальную гипото­нию. Порядок постановки и решения вопросов примерно следую­щий. Говоря мудреными словами, делается попытка составить алго­ритм купирования неуправляемой гипотонии, формализованное изоб­ражение алгоритма вряд ли здесь уместно. Пожалуй, лучше все изложить разговорным языком, хотя при чтении придется несколько раз возвращаться.

Так вот, вопросы ставятся и решаются в определенной последовательности.

Первый вопрос.

В данном случае неуправляемой артериальной гипотонии (ин­тенсивное наблюдение идеально) нужны ли немедленные лечебные действия?

Решено: не нужны, наблюдаем в течениечаса. В таком случае предстоит 1 час интенсивной работы по оценке динамики максиму­ма показателей каждой функциональной системы. В конце часа де­лается вывод об ухудшении стабильности, или улучшении состояния каждой системыза это время. Из оценок систем вытекает оценка общего состояния. При этом видна роль каждой из функциональных систем.

Через час первый вопрос повторяется. В зависимости от от­вета или действуем, как сказано в предыдущем абзаце (можно только изменить интервал времени), или решаем немедленно ле­чить. А направление лечебного воздействия определяется посистемной оценкой.

Опять возвращаемся в исходное состояние к случаю неуправ­ляемой гипотонии. Допустим, что на тот же первый вопрос о необ­ходимости немедленных лечебных мероприятий дается утвердитель­ный ответ. Но при этом интенсивное наблюдение только началось, исчерпывающей информации о предшествующей динамике состоя­ния пациента нет. Для реаниматолога ситуация, когда лечение раз­ворачивается одновременно с диагностикой, вполне обычная. В та­кой ситуации реаниматолог своими методами исправляет опасные для жизни расстройства, обнаруженные в данный момент. Лечеб­ные действия при этом должны быть ранжированы, т.е. должны об­ладать необходимой интенсивностью и расставляться в определен­ном порядке. Одновременно разворачивается диагностическая работа, изложенная для самого первого варианта. Через определен­ное время получается посистемная и общая оценка, на основании которой строится дальнейшая лечебная тактика. Вполне закономер­на смена рангов лечебных мероприятий.

В дальнейшем циклы повторяются с допустимым изменением временных интервалов.

Определение следующих вопросов и методы их решения - пред­мет другого разговора. Здесь достаточно ограничиться акцентиро­ванием принципа тесной межсистемной связи в организме.

Уместно спросить: "Но при чем здесь почки?". А они-то тоже оцениваются в составе своей функциональной системы. И лечение соответствующего ранга (интенсивности, очередности) для них оп­ределяется. Еще уместно напомнить, что имеющиеся лечебные сред­ства, дающие желаемый результат коррекции почечной функции, одновременно могут усугублять расстройства других функциональ­ных систем. Тут не обойтись без выбора меньшего из зол. Конеч­но, проще выкручиваться, если есть добутрекс, допмин. Но излага­емое здесь предназначено для обстоятельств с ограниченным выбо­ром средств.

Здесь представлены общие принципы организации лечебно-диагностического процесса в критическом состоянии (алгоритм). По­добно формируется реанимационная тактика для любого другого случая.

Говоря о взаимосвязи физиологических отправлений почек и других органов, уместно отметить легкие, чьи функциональные за­дачи в некоторой степени однонаправлены с задачей почек. Здесь имеется в виду задача избавления организма от избытка кислых ва­лентностей. Возможность оценки КЩС в провинциальных больницах скорее экзотика, чем не только реальность, но даже перспектива. Тем не менее реаниматолог не может упускать из виду сдвиги КЩС при критических состояниях. Пусть он не имеет рН-метра, но у него есть знания, которые ориентированы на клинические признаки. Сре­ди последних есть свидетельствующие о дополнительной рН-регулирующей нагрузке на легкие при почечной недостаточности (гиперпноэ). Если эта дополнительная нагрузка превышает резервы естественной вентиляции легких, то длительный ацидоз в сочетании с вто­ричной гипоперфузией почек означает, что с потерей времени теря­ются и шансы восстановления почечной функции. Это обстоятель­ство дает дополнительный повод для перевода больного на управля­емое дыхание при кажущемся благополучии в этой функциональной системе.

Существенной внешней причиной поражения почек являются осложнения гемотрансфузий, особенно вызывающие гемолиз. В данном случае токсическим для почек фактором является солянокислый гематин, который блокирует почечные клубочки. Предотв­ратить синтез солянокислого гематина можно подщелачиванием крови (А.Ю. Аксельрод, 1988). Прием в общем простой, но требует осто­рожности. Проблема в выборе дозы подщелачивающего сред­ства, которое само по себе небезопасно. Детальнее этот вопрос будет обговорен в следующей главе.

Следует еще добавить, что реаниматолог никогда не может ограничивать круг своего внимания возможностями своего учреж­дения. В сохранении спасаемой вами жизни заинтересован не толь­ко ваш регион. Не отказывайтесь от попыток привлечь недостающие средства издали. Даже промильная удача оправдывает такие попыт­ки. Заявление после трагического финала: "Я же предупреждал!" - ничуть не облегчает реаниматологу горечь утраты.