Простые признаки

Для профессионала, имеющего хотя бы некий базовый уро­вень врачебной подготовки, нет необходимости приводить перечень простых признаков, характеризующих выделительную систему. Но интерпретация этих признаков в конкретной обстановке явно нужда­ется в обсуждении.

Начнем с самого простого - с диуреза, т.е. с количества мочи, выделяемой за некоторое время. Общепринятыми показателями ди­уреза являются суточный диурез, ночная его часть, часовой диурез, минутный диурез, выражаемый обычно числом капель. Нужно ли всегда учитывать все эти показатели, достаточно ли одного из них, какой из этих показателейболее ценен в данной обстановке? Попы­таемся найти ответы. Вряд ли кто из специалистов будет настаивать на необходимости учета всех перечисленных показателей одновре­менно. Потому вполне логично ограничить задачу одним вопросом: какой показатель надо учитывать в данной ситуации?

При работе с пациентами, не требующими неотложного вме­шательства (неосложненный ближайший послеоперационный пери­од), общепринятым является ежечасное измерение контролируе­мых функциональных показателей. Такой же метод в подобных слу­чаях применим и к контролю диуреза. Из почасового диуреза перед утренней пересменкой вычисляется диурез за сутки.Его величине используется и для оценки гемо-гидробаланса. Определение белка в суточной порции мочи более информативно, чем этот показатель анализа порции мочи, собранной за короткое время (Е.М. Шифман, 1994).

Опасность сиюминутных осложнений требует более оператив­ного, чем почасовой, контроля за состоянием пациента. Если отяжеляются расстройства систем дыхания или кровообращения, это сразу отражается внешне да еще подтверждается сигналами мони­торов. Такое отяжеление обычно замечается тотчас. Контроль диуреза с часовыми интервалами может дать информацию об ухудшении функции почек с существенным опозданием. Потому при неус­тойчивом состоянии пациента более оперативный, чем почасовой. контроль диуреза не уступает по значимости оперативному контро пю за дыханием к гемодинамикой. И увеличения трудовых затрат не требуется. Нужно всего-навсего расположить мочеприемник так, чтобы капли мочи были почти всегда а попе зрения медицинского персонала. Стоит лишь однажды за смену посчитать частоту капель, и последующие изменения диуреза будут тотчас замечаться даже без точного подсчета. Сама собой разумеется постоянная проходи­мость мочевыводящих трубок.

Сложнее обеспечить оперативный контроль за диурезом у неконтактных пациентов мужского пола, когда вместо катетеризации мочевого пузыря используется мочеприемник с наружной фиксаци­ей. В таких случаях опорожнение мочевого пузыря происходит пе­риодически, т.е., в автоматическом режиме после его наполнения.

При внимательном осмотре в сочетании с другими физикальными приемами о диурезе можно достаточно точно судить по признакам наполнения мочевого пузыря. У мужчин эти признакиболее демонстративны, чем у женщин. Ну а когда опасность просмотра смертельных осложнений выше опасности мужских осложнений катетеризации, приходится ставить мочевой катетер.

Насмотревшись на яркие рекламные свидетельства техничес­кого прогресса, коллеги, подавленные несоответствием родной ре­альности и великолепия мировых достижений, опускают руки. При этом забывается, что где-то хранится простой, надежный цистоскоп. А такой прибор наверняка есть в любой больнице с хирургическими койками. Чтобы пользоваться цистоскопом, не нужно урологичес­кой и вообще никакой специализации. Безвредные красители, при­годные для введения в вену и выводимые почками, тоже не дефи­цит. Так что хромоцистоскопию вполне можно отнести к простей­шим диагностическим приемам, дающим ценную диагностическую информациюбез дорогих ультразвуковых или рентгеновских уст­ройств.

Высокоинформативные лабораторные и технические методы оценки выделительной системы здесь не являются предметом об­суждения. При самом скудном диагностическом оснащении про­винциальной больницы, где развернуты палаты интенсивной терапии, грамотная оценка результатов и простейшего обследования то­же позволяет своевременно откорректировать лечебный комплекс, в том числе обоснованно решить вопрос об эвакуации больного в клинику. Одним из важнейших условий грамотной оценки диагно­стических показателей является цифровое их выражение и точная периодичность их определения. Ценность такого простого призна­ка, как относительная плотность мочи, существенно возрастает при оценке его в комплексе с диурезом. По данным W. Seifart (1973, цит, по М.П. Павловский и соавт., 1987), при диурезе не менее 1000 мл/сут. единица относительной плотности мочи свыше 1000 соответствует 40 ммоль шлаков. В течение суток почками дол­жно быть выведено 1400*100 ммоль шлаков. Зная относительную плотность мочи и диурез, нетрудно рассчитать адекватность выде­лительной функции почек, должный диурез при известной относительной плотности мочи или должную относительную плотность мочи при известном диурезе. Так получается, что, выделяя за сутки 1000 мл мочи, почки обеспечивают адекватное очищение организма при относительной плотности мочи 1035. Вследствие катаболизма при септических состояниях продукция азотистых шлаков возрастает. Следовательно, очистительная функция почек будет адекватной, если будет больше выделяться мочи или будет выше ее относительная плотность. Так, при перитоните диурез должен быть не менее 1500 мл/сут.

Если при этом еще и сравнивать цифровые результаты про­стейшего анализа мочи с точно определенными функциональными показателями других систем жизнеобеспечения, то можно обосно­ванно назначать лечение, направленное не только на выделитель­ную, но и на другие системы (корректировать режим ИВЛ, воздей­ствовать на кровообращение и т.п.).