Медикаментозная коррекция расстроенных функций

Многие из коллег, услышав разговор на эту тему, отмахивают­ся: "Что тут обсуждать? Будет устранена причина - кишки сами зара­ботают. Ну и пусть не сразу. Первые сутки после лапаротомии пе­ристальтика и должна быть подавлена. Потом прозеринчика назна­чим... Обойдется". И дейсгвительно обходится... только вот - не всегда. А что делать, если "не обошлось"? Как долго ждать улучше­ния? А может, и ничего не делать, т.к. против судьбы не попрешь. Попробуем разобраться в деталях.

В параграфе 5.1.3. обговаривались компоненты общего нару­шения функций системы пищеварения. Оценивкаждое из расстройств, представив его происхождение и динамику, можно предпринимать действия, направленные и на предупреждение, и на купирование опас­ногорасстройства.

Больше всего забот у интенсивистов вызывает и соответствен­но чаще всего является предметом обсуждения расстройство пери­стальтики кишечника. Здесь эта тема тоже будет обговорена.

Но начать обсуждение представляется целесообразным с воп­росов, а обыденной жизни не особенно привлекающих к себе вни­мание. Любое критическое состояние приводит не только к расст­ройству моторики пищеварительного тракта. При этом страдают и секреторная функция, и всасываемость. А еще за нарушением ба­рьерной функции следуют септические осложнения.

Здесь уже упоминались послеоперационные паротиты. Пото­му вряд ли правильно сосредотачиваться только на парезе кишечни­ка.

Что касается расстройств секреции, то в принципе их можно купкровать или стимуляцией секреторной функции, или возмещени­ем недостатка ферментов официальными препаратами. Доступных для широкого применения стимуляторов секреции нет. Гистамин, прозерин и тому подобные вещества вряд ли годятся для этой роли из-за обилия побочных эффектов. Потому искусственная стимуля­ция секреторной функции системы пищеварения практически огра­ничивается уже упомянутым в параграфе 5.2.1 подкислением со­держимого полостирта. Если же потребуется подавление секре­ции, то для этого доступные средства имеются. Тем более доступны средства, восполняющие дефицит секреции (желудочныйсок нативный, ацидин-пепсин,таблетированные ферменты типа фестала и т.д.). При назначении зондовои диеты о них нужно помнить.

Септические осложнения, происходящие из пищеварительной системы, принимая во внимание их опасность и склонность быстро прогрессировать, с первых часов требуют мощной антибактериаль­ной терапии и применения эфферентных методов лечения. Но это не предмет данного разговора.

Завершать главу доводится обсуждением вечной проблемы -купирования пареза кишечника. Собственно парез кишечника - это только часть проблемы. Двигательные расстройства желудочно-кишечного тракта включают а себя и регургитацию желудочного со­держимого в пищевод, и нарушения функции привратника, и панкреато-билеарные расстройства. Они же вызывают ухудшение само­чувствия из-за спастических болей, метеоризма и пр.

Многокомпонентность следствий нарушения моторики пищеварительного тракта требует включения в лечебный комплекс средств избирательного воздействия на конкретные звенья патологического процесса. Вряд ли правильно обходиться в таких случаях одним прозерином. То, что пациенты поправляются и на фоне стимуляции ки­шечника одним прозерином или убретидом, свидетельствует не столько о достоинствах этих лекарств, сколько о живучести челове­ка. А может быть, учитывая живучесть человека, и не стоит муд­рить с многокомпонентными схемами лечения пареза? В большин­стве рядовых случаев это действительно так. Но если расстройства выходят за пределы выживаемости, стоит все-таки использовать опыт А.И. Нечай и М.С. Островской (1978) по применению растормажи­вающей стимуляции перистальтики кишечника. Эти авторы не каса­лись применения церукала, а он лучше других раскрывает спазмированный привратник, способствуя естественному опорожнению желудка. Во многих случаях после этого прекращается рвота.

Что касается метода стимуляции или, вернее сказать, рестав­рации перистальтики кишечника по А.И. Нечай и М.С. Островской, то опыт автора подтверждает его эффективность, сравнимую с эф­фективностью эпидуральной блокады, простоту и безопасность. Еще сохранились номера журнала "Хирургия", где этот метод описан, потому нет нужды в его пересказе. Досаду вызывает неспособность нашей братии воспринимать сообщения полезные, но не разукра­шенные рекламной показухой.

В качестве компенсации незаслуженного забвения такого по­лезного метода уместно довести до читателя хотя бы краткие све­дения о его рождении. Это произошло в семидесятых годах в клини­ке факультетской хирургии Военно-медицинской академии, точнее в отделении реанимации этой клиники. Интересно, что врачебный персонал этого отделения состоял только из одного штатного квали­фицированного анестезиолога-реаниматолога М.С. Островской. Роли остальных реаниматологоа исполняли хирурги, слушатели 2-годичного факультета усовершенствования, которые в соответствии с учеб­ной программой работали в этом отделении по нескольку месяцев. Профиль клиники - именно абдоминальная хирургия, т.е. система пищеварения - объект ежедневной заботы персонала. Видимо, де­фицит рук, владеющих методом эпидуральной анестезии, и неудов­летворенность эффектом от м-холиномиметиков побудили к поиску иного метода восстановления перистальтики кишечника после лапаротомии. Очень кстати в 1973 году С.С. Крыловым и Н.Т. Старых был синтезирован альфа-адреноблокатор пирроксан (цит. по В.В. Абрамченко и соавт., 1996), который лучше остальных подобных ме­дикаментов подошел для метода А.И. Нечай и М.С. Островской. И опять приходится с досадой отмечать, что теперь этот дешевый отечественный медикамент исчез из нашего ассортимента. Впрочем, метод растормаживающей стимуляции перистальтики кишечника настолько надежен, что эффективно действует при комбинации раз­ных медикаментов из обозначенных авторами метода фармаколо­гических групп. Роль таковых медикаментов могут исполнять любой бетаадренобпокатор в сочетании с любым альфаадреноблокатором и гангпиоблокатором. Дозы компонентов этой "троицы" должны бы­ть такими, которые заведомо ниже влияющих на кровообраще­ние (пирроксан 5 мг, дроперидол2,5 мг, обзидан 1 мг, бензогексоний 5 мг и т.п.). Все три лекарства могут вводиться одним шприцем в мышцу или в вену. Авторы рекомендуют начинать введения еще в операционной и продолжать с 8-часовыми интервалами до восста­новления перистальтики. Как правило, с третьего послеоперацион­ного дня проблема разрешаетсябез появления нужды в м-холиномиметиках.

Четкое представление роли отделов вегетативной нервной сис­темы в организации функции желудочно-кишечного тракта коллеги несомненно, укрепят, усвоив содержание по крайней мере таблицы 1, приведенной на стр. 279 "Практического пособия по опе­ративной хирургии для анестезиологов и реаниматологов". Книга переиздана Р.Н. Калашниковым, Э.В. Недашковским и А.Я. Журав­левым в Архангельске, 1997 год.

Эпидуральная блокада нижнегрудных сегментов, конечно, один из наиболее эффективных методов борьбы с парезом кишечника, но более подробное ее освещение - тема для другого разговора.