Оценка эффективности лечения. Из всех функций пищеварительной системы наиболее доступна для оперативного контроля в интенсивных блоках провинциальных больниц двигательная

Из всех функций пищеварительной системы наиболее доступна для оперативного контроля в интенсивных блоках провинциальных больниц двигательная. О перистальтике желудочно-кишечного тракта и проходимости его составных частей судят по перистальтическим шумам, по выраженности и динамике метеоризме, по наполнению желудка и кишечника, по характеру стула. Кроме того, разработа­ны методы графической записи перистальтики.

Представляется излишним обговаривать здесь различие меж­ду сущностью пареза кишечника и сущностью метеоризма. Умест­но лишь отметить, что первый далеко не всегда сочетается со вто­рым. Впрочем, в историях болезни смешения этих понятий встреча­ются.

Информацию об экскреторной функции можно получить с по­мощью зондов, дренажей и т.п. Разработаны еще методы исследо­вания инкреторной функции органов пищеварительной системы, ко­торых, мы здесь касаться не будем, опустим также другие сложные лабораторные и функциональные методы диагностики. Предмет на­шего обсуждения - простейшие признаки. Они при всей своей про­стоте могут существенно помочь как в формировании лечебного комплекса, так и в оценке его эффективности.

Одна из основных задач, решаемых в интенсивных блоках, -восстановление энтерального питания в широком смысле этого слова. Очень важен ранний перевод пациента на энтеральное пита­ние (В.Ф. Сзенко и соавт., 1996; Г.А. Сопоз и соззт., 1996; Г.Н. Хлябич, 1992; M.D. Rombeau, 1981).

Первейшим условием решения этой задачи является восстанов­ление пассажа пищи по жепудочно-кишечному тракту, восстановле­ние его перистальтики. Зная механизм регуляции перистальтики же­лудка и кишечника, можно подбирать рациональные средства целе­направленного воздействия на нее с минимальными побочными эф­фектами. С помощью простых диагностических приемов можно обес­печить довольно надежный контроль эффективности лечения.

Пищеварительный тракт начинается с полости рта, и оценка реаниматологом системы пищеварения тоже должна начинаться с это­го места.

В учреждениях с вышколенным персоналом палатная сестра, принимая пациента, обязательно между делом еще до измерения АД и подсчета пульса осмотрит полость рта. Грозные осложнения, возникающие из-за дефектов ухода-лечения "ротовой патологии", встречаются не так уж и часто. Возможно, это сказывается на выра­ботке пренебрежительного отношения к санации полости рта бес­помощных пациентов. Рот, переполненный застоявшейся слюной, корочки подсохшей слизи на зубах отмечаются в палатах интенсив­ной терапии нередко. Досадный факт. Паротит, а тем более флег­мона лица вызывают столь драматичные события, требуют таких усилий для излечивания, что остаются в памяти отделения на многие годы (O.Reischauer, 1931). Поэтому более тщательный уход за по­лостью рта осуществляется именно в отделениях с интенсивным по­током пациентов, где и другой работы хватает.

Так какие же критерии качества этого участка работы? То, что рот беспомощного пациента по чистоте не должен уступать твоему собственному, не требует обсуждения. Требуется при каждом этапном осмотре тратить несколько секунд на оценку устий около­ушных желез, на пальпацию слюнных желез и регионарных лимфо­узлов. Пренебрежение этими требованиями в конце концов пред­ставляет возможность сильно пожалеть об этом.

Желудок. Такое простое средство, как тонкий желудочный зонд, дает представление о наличии желудочного содержимого, о его характере, в том числе о застое, а значит, о функции привратни­ка, о забросе кишечного содержимого в желудок, о режиме эваку­ации желудочного содержимого в 12-перстную кишку, о связи всех этих факторов с вводимой в желудок жидкостью, с медикаментоз­ными и физиотерапевтическими воздействиями. При этом все выгля­дит настолько демонстративно, что не требует объяснения, как по­ступать в конкретной ситуации. Здесь, правда, уместно напомина­ние о необходимости быть уверенным, что конец зонда находится именно в желудке и что сам зонд проходим.

Печень и поджелудочная железа- важнейшие составные час­ти системы пищеварения. Лабораторные, функциональные, слож­ные аппаратные методы оценки этих органов достаточно полно из­ложены в различных публикациях. Нет необходимости повторять их еще здесь. Представляется достаточным привлечь внимание читателей к простейшим признакам нарастания опасностуч со стороны поджелудочной железы и лечени.

Одним из наиболее часто упоминаемых признаков патологии поджелудочной железы является опоясывающая боль. В интенсивных блоках возможность ориентироваться по этому признаку есть далеко не асегда, поскольку в лечебном комплексе, как празило, присутствует мощная аналгезия, в том числе методом эпидуральной блокады. В таком случае информационный дефицит может быть частично компенсирован поэтапным сравнением перистальтических шумов. Возникновение панкреатита всегда сопровождается угнете­нием перистальтики кишечника. На первых порах парез кишечника можеч не сопровождаться метеоризмом. Такие признаки должны вызывать тревогу и быть поводом для уточняющих диагностических мероприятий.

Печень довольно чутко реагирует на внешние относительно себя и внутренниекатаклизмы изменениями своихразмеров. Именно размеры лечени, а не границы нижнегоее края, являются значимым и в то же время простым диагностическим признаком.

К общеизвестным приемам оценки функции кишечника здесь добавить нечего. Впрочем, стоит обговорить оценку эффективнос­ти сифонной клизмы. Не говоря о том, что она не всегда дает жела­емый результат, выполнение этой процедуры не вполне безопас­но. Без точного учета количества введенной в кишечник и вылившей­ся воды разница нередко превышает литр. Это вполне может приве­сти к опасной гипергидратации. Поэтому количество влитой и вылив­шейся жидкости должно быть измерено.

Внимание читателей привлекается к некоторым приемам об­щей оценки брюшной полости. Она реагирует не только на патоло­гию системы пищеварения, но и на другие заболевания (экссудация в брюшную полость при сердечной недостаточности).

Жидкость в брюшной полости, к сожалению, чаще обнаружи­вают прозекторы, чем лечащие врачи.Это можно объяснить пре­небрежительным отношением к такому простому приему, как пер­куссия при различных положениях тела.

Перитонит - это грозное осложнение поможет распознать на ранней стадии динамический анализ соотношения между нейтрофилами и лимфоцитами в экссудате из брюшной полости (конечно, если есть дренаж).

Общая характеристика перитонита как грозного осложнения некоторых заболеваний еще нуждается в уточнении. Клиника пери­тонита в существенной степени определяется этиологическим фак­тором. В частности, здесь уместно отметить несоответствие тяжес­ти состояния и самочувствия больного при перитоните, осложнив­шем интенсивно печенный брюшной тиф с прободением брюшно­тифозныхязв подвздошной кишки. На фоне применения антипирети­ков (они же аналгетики) и инфузионной компенсации потерь воды, да еще в условиях изобилия больных, которые при этом не особен­но жалуются на ухудшение самочувствия, требуется пристальное внимание к динамике патологических признаков. Запоздалая диагности­ка прободения брюшно-тифозных язв, к сожалению, не редкость, и 1 - 1,5 литра экссудата в брюшной полости, обнаруженного при лапаротомии, - тоже обыденный факт. Это одно из тех типичных обстоятельств, когда весьма ценным является регулярное измере­ние окружности живота.

В конце разговора о диагностике системы пищеварения уместно затронуть вопрос о формулировании итоговой оценки этой функциональной системы. Здесь тоже приемлем принцип 3-балльной оценки. По результатам отслеживания в течение определенного вре­мени любого показателя пищеварения можно определить его дина­мику или как минимум паправление ее вектора. В случае сомнения в наличии улучшения или ухудшения ставится оценка 0, т.е. отмечает­ся отсутствие изменений. Из преобладающих оценок всех симпто­мов, характеризующих эту систему, вся она оценивается аналогич­ным образом, получая соответственно +1,0 или -1. Итоговая оцен­ка пищеварения в последующем будет суммирована с оценками ос­тальных функциональных систем. В результате получается ИНДЕКС КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ.