Алгоритм лечения брадикардий

JAMA. 268:2220-2221, 1992

1. Надо ориентироваться на состояние больного, а не только на монитор ЭКГ.

2. Традиционно термином брадикардия обозначают ритм с ЧСС менее 60 мин^-1. Однако ценность этого показателя относительна. Например, ЧСС в покое у многих здоровых людей (особенно спортсменов) не превышает 60/мин. Напротив, если при выраженной артериальной гипотонии ЧСС равна 70 мин^-1, то речь идет об “относительной брадикардии”.

3. При лечении гемодинамически значимой брадикардии рекомендуется следующая очередность мероприятий:

- атропин, 0,5-1,0 мг в/в струйно (1 или IIа класс);

- наружная электрокардиостимуляция (1 класс);

- дофамин, в/в инфузия 5-20 мкг/кг/мин (III) класс);

- адреналин, в/в инфузия 2-10 мкг/мин (IIb класс).

Угроза остановки кровообращения заставляет выполнять сразу несколько мероприятий. Так, подготовку к наружной кардиостимуляции начинают вместе с введением атропинам одновременно готовятся к в/в введению адреналина (на случай неэффективности или задержки кардиостимуляции).

4. Необходимо оценить объем циркулирующей крови. Гиповолемия обычно сопровождается тахикардией, а не брадикардией, однако при выраженной ваготонии (обусловленной, например, острым инфарктом миокарда нижней локализации) ЧСС снижается и возникает периферическая вазодилатация (с сопутствующей артериальной гипотонией).

5. Об использовании атропина при гемодинамически значимой брадикардии:

- при умеренных нарушениях гемодинамики начальная доза атропина - 0,5-1,0 мг в/в; введение той же дозы повторяют каждые 3-5 мин (до общей дозы 0,03 мг/кг, или приблизительно до 2 мг). При тяжелой брадикардии или асистолии допускается увеличение максимальной дозы до 0,04 мг/кг, или приблизительно до 3 мг;

- выбор интервала между вводимыми дозами (от 3 до 5 мин) зависит от состояния больного: при тяжелом состоянии интервалы сокращают;

- следует учитывать, что атропин не безвреден. Так, при инфаркте миокарда он может усугубить ишемию, спровоцировать ЖТ и ФЖ;

- особая осторожность необходима в случаях тяжелой АВ блокады (2 степени типа Мобитц II и 3 степени) при замещающем желудочковом ритме. Такие нарушения проводимости нередко возникают при переднем инфаркте миокарда. Хотя атропин при этом иногда улучшает АВ проведение, он нередко оказывает и побочное действие, увеличивая частоту предсердных сокращений, что может приводить к парадоксальному снижению частоты замещающего желудочкового ритма (АСС/АДА Task Роке, 1990). В подобных случаях предпочтительнее использовать наружную электрокардиостимуляцию, дофамин и адреналин. Напротив, атропин показан при АВ блокаде 3 степени с замещающим узловым ритмом (что характерно для нижнего инфаркта миокарда);

- пересаженное сердце, будучи денервированным, не реагирует на атропин. Лечение гемодинамически значимой брадикардии у больных с пересаженным сердцем заключается в применении наружной электрокардиостимуляции и инфузии катехоламинов.

6. Об использовании наружной кардиостимуляции при гемодинамически значимой брадикардии:

- наружная кардиостимуляция при всех брадиаритмиях относится к мероприятиям 1 класса;

- при выраженной брадикардии и нестабильном состоянии наружную кардиостимуляцию необходимо начать как можно раньше. В дальнейшем может потребоваться эндокардиальная стимуляция;

- наружная кардиостимуляция не всегда эффективна. У находящихся в сознании она вызывает неприятные ощущения. Электрические импульсы не всегда захватываются желудочками. Кроме того, в ряде случаев устранение брадикардии не улучшает общего состояния;

- в/в введение анальгетиков и транквилизаторов (например короткодействующих производных бензодиазепина) позволяет переносить стимуляцию легче.

7. Об использовании дофамина и адреналина в лечении гемодинамически значимой брадикардии:

- если брадикардия сопровождается артериальной гипотонией, в качестве вазопрессорных средств используют дофамин и адреналин;

- начальная скорость инфузии дофамина - 2-5 мкг/кг/мин, ее увеличивают до 5-20 мкг/кг/мин;

- если артериальная гипотония сохраняется несмотря на введение дофамина или АД с самого начала очень низкое, лечение начинают прямо с введения адреналина, вначале со скоростью 1 мкг/мин; в дальнейшем скорость увеличивают (обычно до 2-10 мкг/мин) (см. с. 69-70).

8. Изопротеренол при брадикардии не назначают. Он обладает положительным хронотропным действием (что может быть полезным), однако оказывает и отрицательное действие, увеличивая потребность миокарда в кислороде и вызывая периферическую вазадилатацию. Использование изопротеренола требует большой осторожности и возможно только в условиях блока интенсивной терапии и при наличии соответствующего опыта. Если есть пульс, то применение изопротеренола в небольших дозах относится к мероприятиям IIb класса (может быть полезным). Во всех других случаях применение изопротеренола относится к мероприятиям III класса (вредно).

9. Лидокаин противопоказан при брадикардии с замещающим желудочковым ритмом; препарат способен подавить замещающий ритм, что крайне опасно.

Комментарий

Адреналин не следует вводить в/в струйно, если определяется пульс, поскольку при струйном введении любые проявления побочного действия сохраняются надолго, а непрерывная инфузия позволяет корректировать дозу, ориентируясь на эффект.

Литература

American College of Cardiology/American Heart Association task fore: guidelines for the early management of patients with acute myocardial infarction emulation 82:664-707, 1990.

Алгоритм лечения тахикардий

JAMA. 268:2222-2226, 1992

1. При высокой ЧСС ключом к лечению служит оценка гемодинамики. Важно установить, в какой мере симптоматика обусловлена повышением ЧСС. Тахикардия может проявляться как жалобами (боль в грудной клетке, одышка, снижение уровня сознания), так и объективными признаками (артериальная гипотония, сердечная надостаточность).

2. При нестабильной гемодинамике антиаритмической терапии должна предшествовать кардиоверсия, хотя во время подготовки к кардиоверсии иногда успевают ввести антиаритмические средства. Если ЧСС превышает 150/мин (речь не идет о синусовой тахикардии), а гемодинамика нестабильна, кардиоверсия носит экстренный характер. Необходимость в экстренной кардиоверсии при ЧСС ниже 150/мин возникает редко.

Подготовка к кардиоверсии:

- наладить мониторинг ЭКГ и ингаляцию кислорода;

- обеспечить венозный доступ;

- подготовить оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей и интубации трахеи; если больной в сознании, нужна премедикация; желательно, чтобы в процедуре принимал участие анестезиолог.

Используют стандартную для синхронизированной кардноверсии последовательность разрядов:

- ЖТ или мерцательная аритмия: начинают со 100 Дж, последовательно увеличивают энергию импульса до 200-300360 Дж;

- трепетание предсердий или НЖТ: начинают с 50 Дж, последовательно увеличивают энергию импульса до 100-200300-360 Дж;

- полиморфная ЖТ: начинают с 200 Дж, последовательно увеличивают энергию импульса до 300-360 Дж.

Надо помнить, что после каждой попытки кардиоверсии, если сохраняется тахиаритмия, может потребоваться повторная синхронизация. Если синхронизация затруднена, а состояние больного критическое, без промедления наносят несинхронизированный разряд.

3. Тактика лечения мерцания/трепетания предсердий

- При появлении серьезных жалоб или тревожных объективных признаков, нужно подготовиться к кардиоверсии. Если же темодинамика стабильна, то лучшая тактика - наблюдение, хотя высокая ЧСС сама по себе вызывает настороженность.

- Следует вспомнить такие возможные причины мерцания/трепетания предсердий, как острый инфаркт миокарда (он может быть и безболевым), гипоксия, тромбоэмболия легочной артерии, электролитные нарушения, токсическое действие лекарственных средств и тиреотоксикоз.

- Трепетание предсердий - менее стабильный ритм, чем мерцательная аритмия, поэтому оно требует большего внимания, особенно при ишемической болезни сердца.

- Первоочередная задача в лечении мерцания/трепетания предсердий - снижение ЧСС (добиваться восстановления синусового ритма поначалу не обязательно). Снижение ЧСС иногда само по себе приводит к восстановлению синусового ритма. Если этого не произошло, вводят препараты, предназначенные для медикаментозной кардиоверсии (прокаинамид, хинидин).

- Для снижения ЧСС при тахисистолической форме мерцания/трепетания используют следующие средства:

- Бета-адреноблокаторы (эсмолол, метопролол, пропраналол);

- антагонисты кальция (дилгиазем и верапамил); В-адреноблокаторы вводят не ранее чем через 30 мин после антагонистов кальция, иначе возможна выраженная брадикардия и даже асистолия;

- дигоксин, хотя роль этого средства в неотложном лечении мерцания/трепетания предсердий в последнее время ставят под сомнение.

- При длительном (несколько суток) пароксизме мерцательной аритмии перед проведением плановой медикаментозной или электрической кардиоверсии назначают антикоагулянты.

4. Тактика лечения пароксизмальной НЖТ

- При появлении серьезных жалоб или тревожных объективных признаков, нужно подготовиться к кардиоверсии. Если же гемодинамика стабильна, то начинают с вагусных проб.

О применении вагусных проб:

- механизм действия вагусных проб заключается в повышении тонуса блуждающего нерва и замедлении проведения через АВ узел;

- к вагусным пробам относятся: массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы, погружение лица в ледяную воду, кашель, введение назогастрального зонда, стимуляция рвотного рефлекса (раздражение корня языка шпателем или пальцами), надавливание на глазные яблоки, приседание на корточки, использование компрессионных штанов, положение Тренделенбурга, пальцевой массаж прямой кишки.

Вагусные пробы при отдельных видах аритмий:

- трепетание предсердий: пробы помогают диагностике, вызывая преходящее снижение ЧСС (во время пробы), что нередко способствует выявлению не определявшихся до этого волн трепетания на ЭКГ;

- НЖТ: пробы или восстанавливают синусовый ритм, или не вызывают никаких изменений;

- ЖТ: пробы не вызывают никаких изменений;

- мерцательная аритмия: преходящее снижение ЧСС во время пробы;

- синусовая тахикардия: преходящее снижение ЧСС во время пробы (с постепенным возвращением к тахикардии после ее окончания).

- Массаж каротидного синуса небезопасен, его нельзя делать всем подряд. Пробу проводят под контролем ЭКГ. Наготове надо иметь атропин, лидокаин и венозный катетер. Техника массажа каротидного синуса:

- повернуть голову больного налево, затем кратковременно надавливать на область бифуркации правой сонной артерии (около угла нижней челюсти);

- при неэффективности повторить массаж вращательными движениями продолжительностью 5-10 с. Эти вращательные движения можно возобновлять несколько раз с короткими интервалами. Если синусовый ритм не восстановился, проводят массаж в области бифуркации левой сонной артерии (около угла нижней челюсти);

- избегать массажа каротидного синуса у пожилых, особенно если выслушивается шум над сонной артерией;

- нельзя массировать оба каротидных синуса одновременно.

- Если НЖТ сохраняется несмотря на проведение вагусных проб, быстро (не более чем за 1-3 с) вводят 6 мг аденозина в/в, через 1-2 мин вводят вторую дозу - 12 мг. Третью дозу аденозина (12 мг) можно ввести еще через 1-2 мин после второй (общая доза - 30 мг). Если НЖТ сохраняется, еще раз оценивают состояние больного и характер нарушения ритма, обращая особое внимание на ширину комплексов QRS.

Если комплексы QRS широкие и нет реакции на введение аденозина, то имеющаяся аритмия - это с большой вероятностью ЖТ. В этом случае:

- вводят лидокаин, 1,0-1,5 мг/кг в/в струйно;

- при неэффективности лидокаина в/в вводят прокаинамид, 20-30 мг/мин (до общей дозы 17 мг/кг).

- Если комплексы QRS узкие, нет реакции на введение аденозина, а АД низкое или нестабильное:

- подготовиться к синхронизированной кардиоверсии.

- Если комплексы QRS узкие, нет реакции на введение аденозина, но АД нормальное:

- в/в вводят 2,5-5 мг верапамила (в течение 2 мин);

- людям пожилого возраста и тем, у кого АД на нижней границе нормы, вводят меньшие дозы препарата (2-3 мг) и более медленно (в течение 3-4 мин);

- вторую дозу верапамила (5-10 мг) вводят через 15-30 мин после первой, если пароксизм сохраняется или рецидивирует (при условии, что АД остается нормальным); необходимо учесть, что верапамил может вызвать резкое падение АД. В таких случаях с целью нормализации АД вводят хлорид кальция (0,5-1 г, в/в медленно). Инфузию хлорида кальция иногда проводят за 5-10 мин до введения верапамила, чтобы предотвратить гипотензивный эффект. Однако накопленных данных недостаточно, чтобы рекомендовать введение хлорида кальция с этой целью;

-если аритмия рефрактерна к аденозину и верапамилу, можно использовать дигоксин, В-адреноблокаторы, седативные средства, учащающую электрокардиостимуляцию, плановую кардиоверсию, а также другие антиаритмические средства, включая дилгиазем;

- при появлении нарушений гемодинамики немедленно производят кардиоверсию.

Сопоставление свойств аденозина и верапамила: аденозин - средство выбора (I класс) в лечении гемодинамически стабильных больных с НЖТ,

- на начальной стадии лечения НЖТ аденозин и верапамил одинаково эффективны. Однако аденозин, обладая очень коротким периодом полужизни, не вызывает выраженной артериальной гипотонии и других побочных эффектов, а потому считается более безопасным, чем верапамил;

- если ввести верапамил при ЖТ, то возможна ее трансформация в ФЖ. При использовании аденозина этого не происходит;

- когда лечение НЖТ начинают с введения аденозина, рецидивы аритмии возникают в 50-60% случаев. Поэтому при пароксизмальной НЖТ верапамил нельзя полностью заменить аденозином.

5. Лечение тахикардии неустановленной природы с широкими комплексами QRS.

При тахиаритмии с широкими комплексами QRS не всегда ясно, что это: ЖТ или одна из наджелудочковых тахиаритмий (реципрокная НЖТ, мерцание/трепетание предсердий) с аберрантным проведением или блокадой ножек пучка Гиса.

- Использовать клинические критерии (общее состояние, АД, ЧСС) для дифференциальной диагностики настоятельно не рекомендуется. Больные с ЖТ не всегда предъявляют жалобы. Более того, у них не всегда отмечается артериальная гипотония, а ЧСС при тахиаритмии с широкими комплексами QRS не может служить способом установления ее природы.

- Не рекомендуется использовать ЭКГ-критерии для дифференциальной диагностики между НЖТ с аберрантным проведением и ЖТ; вообще, в экстренной ситуации интерпретировать ЭКГ бывает сложно.

- При тахикардии с широкими комплексами QRS (вследствие ЖТ или проявления предсердного импульса по дополнительным путям при мерцании/трепетании предсердий у больных с синдромом WPW) верапамил противопоказан, поскольку может привести к ФЖ. Он ускоряет антероградное проведение по дополнительным проводящим путям при синдроме WPW (в результате при мерцании/трепетании предсердий к желудочкам проводится значительно большее число импульсов, что приводит к ФЖ). Кроме того, верапамил в таких случаях вызывает вазодилатацию и угнетает сократимость, ухудшая перфузию жизненно важных органов. Поэтому при тахикардии с широкими комплексами QRS верапамил не применяют, за исключением случаев, когда есть полная уверенность, что тахикардия имеет наджелудочковое происхождение, нет синдрома WPW и АД нормальное.

- Поскольку для определения природы тахикардии нужны дополнительные электрофизиологические исследования, некоторые специалисты предпочитают никогда не вводить верапамил при тахикардии с широкими комплексами QRS.

- Лечение тахикардии неустановленной природы с широкими комплексами QRS и стабильной гемодинамикой.

- Лидокаин - первое лекарственное средство при ЖТ и всех тахиаритмиях с широкими комплексами QRS, если не известно наверняка, что это НЖТ. Допустимо также применение прокаинамида, но он в большей степени снижает АД и позже, чем лидокаин, начинает действовать.

- Дозы: вначале вводят в/в струйно насыщающую дозу (1,0-1,5 мг/кг, или приблизительно 75-100 мг), затем через 5-10 мин - вторую дозу (0,5-0,75 мг/кг, или приблизительно 50-75 мг).

- Если происходит восстановление ритма, переходят на непрерывную инфузию со скоростью 2-4 мг/мин.

Максимальная общая насыщающая доза для лидокаина составляет 3 мг/кг (или приблизительно 225 мг).

- Если тахикардия с широкими комплексами QRS сохраняется после насыщения лидокаином (одна или две дозы препарата):

- вводят аденозин (в тех же дозах, что при НЖТ); затем вводят прокаинамид в виде в/в инфузии со скоростью 20-30 мг/мин (до общей дозы 17 мг/кг);

- далее можно ввести бретилий;

- верапамил противопоказан.

При появлении гемодинамических нарушений - немедленная кардиоверсия.