Алгоритм лечения ФЖ и гемодинамически неэффективной ЖТ

JAMA. 268:2216-2219, 1992

Ключевые моменты лечения ФЖ и гемодинамически неэффективной ЖТ (ЖГ без пульса) следующие.

1. Успех в наибольшей степени зависит от ранней дефибрилляции (кардиоверсии). Нужно учитывать, что дефибрилляция сама по себе не способна сразу “запустить” сердце. Цель электрического разряда - вызвать кратковременную асистолию и полную деполяризацию миокарда, чтобы дать естественным водителям ритма возможность возобновить активность.

2. Три первые попытки дефибрилляции выполняют в виде непрерывной серии. Если есть уверенность, что электроды наложены правильно и на экране монитора действительно ФЖ или ЖТ, то делать паузу для проверки пульса и проведения основных реанимационных мероприятий между электрическими разрядами не нужно.

3. Энергия импульсов во время начальной серии разрадов: 200 Дж, 200-300 Дж, 360 Дж.

4. Если ФЖ или ЖТ без пульса сохраняются после начальной серии дефибрилляций:

- возобновить основные реанимационные мероприятия;

- интубировать трахею, создать гипервентиляцию;

- наладить венозный доступ и начать введение лекарственных средств, прежде всего адреналина.

5. Введение адреналина начинают со стандартных доз - 1 мг в/в каждые 3-5 мин (1 класс). Если это не дает эффекта, можно прибегнуть к другим схемам (IIb класс), используя:

- промежуточные дозы (2-5 мг в/в струйно каждые 3-5 мин),

- возрастающие дозы (1 мг, 3 мг, 5 мг в/в струйно каждые 3 мин),

- высокие дозы (0,1 мг/кг, или не менее 7 мг, в/в струйно каждые 3-5 мин).

6. Если ФЖ или ЖТ без пульса сохраняются через 30-60 с после введения начальной (стандартной) дозы адреналина, вновь выполняют дефибрядляцию разрядом 360 Дж.

Схема лечения при остановке кровообращения на догоспитальном этапе отличается, если есть наружный автоматический дефибриллятор, поскольку аппарат самостоятельно выполняет серию разрядов, пока сохраняется ФЖ или ЖТ.

7. Если на этом этапе ФЖ сохраняется или рецидивирует, целесообразно применить антиаритмические препараты. Через 30-60 с после каждого введения препарата следует дефибрилляция разрядом 360 Дж. Принцип лечения: “лекарство - разряд, лекарство - разряд”. Ниже перечислены препараты с вероятным (IIа класс) или возможным положительным действием (IIb класс), применяемые при рефракторной или рецидивирующей ФЖ.

-Лидокаин вводят в/в струйно в дозе 1,5 мг/кг, повторяют введение через 3-5 мин (насыщающая доза - 3 мг/кг). Лидокаин при ФЖ - антифибрилляторное средство первого ряда. Многие реаниматологи считают его более безопасным, чем бретилий, однако клинические испытания не выявили явных преимуществ лидокаина. При восстановлении самостоятельного кровообращения начинают непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2-4 мг/мин.

- Бретилий вводят в/в струйно в дозе 5 мг/кг; через 5 мин вводят вторую дозу 10 мг/кг, инъекции в этэй дозе можно повторять каждые 5 мин (общая доза 30-35 мг/кг). Бретилий применяют, если лидокаин и дефибрилляция не дают эффекта или ФЖ рецидивирует несмотря на инфузию ладокаина.

- Сульфат магния вводят в/в струйно в дозе 1-2 г (в течение 1-2 мин). Сульфат магния показан при полиморфной ЖТ, предполагаемой гипомагниемии или рефрактерной ФЖ.

- Прокаинамид при ФЖ вводят в/в со скоростью 30 мг/мин (до общей дозы 17 мг/ю, или приблизительно 1,0-1,2 г). Прокаинамид можно применять в случаях рефракторной ФЖ при неэффективности других лекарственных средств (например лидокаина).

Введение указанных препаратов отнесено к классам IIа и IIb вмешательств, так как эффективность лекарственных средств на поздних этапах СЛР изучена не до конца.

Если ФЖ устранена электрическим разрядом, но затем рецидивирует, рекомендуется начинать дефибрилляцию разрядом той же энергии.

8. Вопрос о применении бикарбоната натрия остается спорным (см. с. 71-72).

9. Прекордиальный удар относится к мероприятиям IIb класса для случаев остановки кровообращения, когда нет дефибриллятора.

10. Наконец, в случаях рецидивирующей или рефрактерной ФЖ и ЖГ без пульса нужно продолжать основные реанимационные мероприятия.

Комментарий

Наши представления о лечении ФЖ и ЖТ без пульса хорошо согласуются с рекомендациями АКА. Однако мы считаем нужным внести в них небольшие поправки, касающиеся энергии разрядов при дефибрилляции (с. 16-17, 27-28), ввдения амиодарона и B-адреноблокаторов (с. 21); кроме того, при ФЖ мы предпочитаем не использовать прокаинамид из-за отсутствия убедительных данных, подтверждающих его эффективность.